蔡 蓉 盧 琪 付娟姬

（昆明醫(yī)科大學(xué)海源學(xué)院 云南 昆明 650000）

2017年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進一步推進醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見》，要求建立健全符合醫(yī)藥行業(yè)特點的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)制度，完善醫(yī)學(xué)人才使用激勵機制，為建設(shè)健康中國提供堅實的人才保障。[1]在此背景下，昆明醫(yī)科大學(xué)海源學(xué)院按照國家醫(yī)學(xué)教育改革的時間表、路線圖，經(jīng)過反復(fù)研究、論證、實踐，總結(jié)出適應(yīng)學(xué)院實際情況的醫(yī)教協(xié)同教學(xué)改革方法：利用醫(yī)院優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源、工作經(jīng)驗，選取有資質(zhì)的醫(yī)院授課、學(xué)院監(jiān)督的教學(xué)方式，讓臨床醫(yī)學(xué)生能早臨床、多臨床。

臨床實踐能力是評價醫(yī)學(xué)生教育效果的重要指標，也是醫(yī)學(xué)生職業(yè)準入的重要考核內(nèi)容，人才培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)和難點。在臨床醫(yī)學(xué)生專業(yè)能力的培養(yǎng)問題上，要以勝任崗位為指導(dǎo)方向，以合格醫(yī)師制度為目標，重視培養(yǎng)職業(yè)及能力素養(yǎng)，重視臨床思維訓(xùn)練。[2]昆明醫(yī)科大學(xué)海源學(xué)院改革醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式，探索了“3+1+1”的培養(yǎng)方案，以鞏固學(xué)生臨床實踐能力。

一、昆明醫(yī)科大學(xué)海源學(xué)院醫(yī)教協(xié)同培養(yǎng)模式

1.“共同培養(yǎng)”式專業(yè)課理論教學(xué)

專業(yè)課教學(xué)階段是醫(yī)學(xué)生專業(yè)知識積累、臨床實踐能力訓(xùn)練、臨床思維形成的階段。傳統(tǒng)教學(xué)內(nèi)容過多重視臨床診斷，忽視常見疾病的變化，不能很好地滿足臨床實踐教學(xué)的要求；主要采取仿真模式培養(yǎng)學(xué)生臨床實踐應(yīng)用能力，教學(xué)手段過于單一，學(xué)生學(xué)習(xí)積極性得不到保護。[3]另外，還存在教師醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)扎實，但缺少臨床診斷經(jīng)驗的問題。因此，昆明醫(yī)科大學(xué)海源學(xué)院以臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)為試點，開展了“共同培養(yǎng)”式的專業(yè)課理論教學(xué)。醫(yī)學(xué)生前三年在學(xué)院完成前期專業(yè)基礎(chǔ)課、公共課；在專業(yè)課階段，將傳統(tǒng)的請臨床教師到學(xué)院上課改為把全部的專業(yè)課教學(xué)放到醫(yī)院進行。由學(xué)院、醫(yī)院雙方協(xié)作完成醫(yī)教協(xié)同臨床班學(xué)生的專業(yè)課教學(xué)任務(wù)；醫(yī)院不再只承擔(dān)教學(xué)任務(wù)，而是與學(xué)院共同制定人才培養(yǎng)方案，包括教學(xué)內(nèi)容，共同組織教學(xué)。

2.“課堂病房聯(lián)動”教學(xué)模式

利用醫(yī)院的便利條件，將傳統(tǒng)的理論教學(xué)與臨床見習(xí)分階段進行（先集中進行臨床課程理論授課，再進行臨床見習(xí)）的教學(xué)方式轉(zhuǎn)變?yōu)槔碚撌谡n、床旁示教、病案討論結(jié)合的教學(xué)方式。將臨床專業(yè)課課堂設(shè)在醫(yī)院，根據(jù)理論教學(xué)進度安排見習(xí)內(nèi)容，根據(jù)醫(yī)院住院患者疾病分類情況調(diào)整理論教學(xué)順序，根據(jù)不同教學(xué)內(nèi)容實施模擬教學(xué)法與臨床全真實訓(xùn)（床旁教學(xué)），真正實現(xiàn)理論結(jié)合實踐，啟發(fā)學(xué)生臨床思維，實現(xiàn)“教、學(xué)、做”一體化，提高教學(xué)質(zhì)量及教學(xué)效果。

3.在醫(yī)療工作環(huán)境中提升臨床實踐技能

根據(jù)醫(yī)療工作實際，培養(yǎng)學(xué)生臨床實踐能力。授課教師結(jié)合具體病例訓(xùn)練學(xué)生的臨床實踐能力，將能力訓(xùn)練置于診療環(huán)境中，在培訓(xùn)操作技能中訓(xùn)練學(xué)生的臨床思維，增強培訓(xùn)的針對性以及實用性。

二、臨床技能實訓(xùn)考核成績對比分析

對2017級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)教協(xié)同班與普通班臨床技能實訓(xùn)考核成績進行分析，對比兩種教學(xué)模式各自的成績通過率、成績分布、各站點通過率，分析結(jié)果如表1。

可以看出，總成績通過率一項，醫(yī)教協(xié)同班普通班并無明顯差異，但獲得85分以上的人數(shù)醫(yī)教協(xié)同班明顯更多；第一站病史采集、病例分析與第二站體格檢查、基本操作考核中，醫(yī)教協(xié)同班通過率明顯高于普通班，第三站醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)、輔助檢查判讀兩個班水平相近。

綜合分析成績發(fā)現(xiàn)，醫(yī)教協(xié)同班與普通班學(xué)生對三個站點考核內(nèi)容的掌握存在不均衡、偏科現(xiàn)象，導(dǎo)致總成績通過率不高；醫(yī)教協(xié)同臨床班學(xué)生在臨床思維能力上有較大優(yōu)勢，說明醫(yī)教協(xié)同教學(xué)改革對于提高醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力有較好的促進作用。

三、實習(xí)階段醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力對比分析

選取了同時承擔(dān)醫(yī)教協(xié)同班與普通班畢業(yè)實習(xí)帶教任務(wù)的5家醫(yī)院，向其承擔(dān)實習(xí)帶教工作的科室發(fā)放了“臨床醫(yī)學(xué)臨床實踐能力對比調(diào)查表”，據(jù)此對海源學(xué)院醫(yī)教協(xié)同班與普通班學(xué)生、2016級及2017級醫(yī)教協(xié)同臨床班學(xué)生的實踐操作技能水平進行簡要分析。本次發(fā)放問卷366份，有效回收352份。具體結(jié)果如下：

1.醫(yī)教協(xié)同班與普通班學(xué)生臨床實踐操作技能無明顯差異

在實踐操作技能方面，帶教教師36.2%認為醫(yī)教協(xié)同班學(xué)生優(yōu)于普通班學(xué)生，50%認為兩個班學(xué)生無差異，13.8%認為醫(yī)教協(xié)同班學(xué)生弱于普通班。

2.醫(yī)教協(xié)同班學(xué)生較普通班學(xué)生臨床思維能力有明顯優(yōu)勢

臨床思維能力方面，帶教教師86.1%認為醫(yī)教協(xié)同班學(xué)生優(yōu)于普通班學(xué)生，11.2%認為兩個班學(xué)生無差異，13.7%認為醫(yī)教協(xié)同班學(xué)生弱于普通臨床班學(xué)生。

3.醫(yī)教協(xié)同班學(xué)生臨床實踐能力逐年提升

臨床實踐能力平均水平方面，帶教教師75.0%表示醫(yī)教協(xié)同班學(xué)生每年略有提升，16.7%表示沒有變化，8.3%表示醫(yī)教協(xié)同班學(xué)生臨床實踐能力平均水平有所下降。

總的來說，醫(yī)教協(xié)同教學(xué)模式下培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生臨床思維能力有較大提升，但學(xué)生臨床實踐能力提升幅度不大。

四、醫(yī)教協(xié)同培養(yǎng)模式下醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力培養(yǎng)問題分析

1.醫(yī)療與教學(xué)工作矛盾影響學(xué)生臨床實踐能力培養(yǎng)

教學(xué)工作強調(diào)以生為本，因材施教，培養(yǎng)目標要與國家衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展需求相匹配，更注重醫(yī)學(xué)生的操作能力；醫(yī)療工作則以病人為中心，以服務(wù)人民的健康為目的，維護的是大眾的生命權(quán)益。[4]二者目標不同，導(dǎo)致醫(yī)療與教學(xué)的沖突?！安∪酥辽稀迸c“以生為本”的矛盾亟須解決。

2.醫(yī)教協(xié)同教學(xué)管理及監(jiān)督評價體系不夠完善

醫(yī)教協(xié)同教學(xué)管理制度及監(jiān)督評價體系還不完善，沒有建立一套科學(xué)、完整、可行的管理體系。由于醫(yī)教協(xié)同教學(xué)醫(yī)院分布范圍較廣，教學(xué)過程質(zhì)量無法監(jiān)控，監(jiān)督評價比較困難，加之各醫(yī)院教學(xué)水平參差不齊，無法實現(xiàn)同質(zhì)教學(xué)。醫(yī)院雖然都設(shè)立有臨床教學(xué)管理部門，但其仍是服務(wù)于醫(yī)療工作，沒有建立符合醫(yī)教協(xié)同教學(xué)管理需求的教學(xué)管理及監(jiān)督評價體系，導(dǎo)致教學(xué)效果達不到預(yù)期。

3.臨床教師對教學(xué)重視程度不夠，教學(xué)能力欠缺

臨床教師因為崗位的特殊性，需要將大量時間、精力用于醫(yī)療工作，對于教學(xué)工作，重視不夠，研究不足。大部分醫(yī)教協(xié)同教學(xué)基地教學(xué)并沒有以生為本、因材施教，還是傳統(tǒng)的“灌輸式”“填鴨式”。

4.學(xué)生仍然處于被動學(xué)習(xí)狀態(tài)，思想認識不到位

醫(yī)學(xué)行業(yè)的特殊性，決定了醫(yī)學(xué)教育必須培養(yǎng)學(xué)生的高度嚴謹，責(zé)任心。熟記基礎(chǔ)概念、人體結(jié)構(gòu)、理化指標、臨床表現(xiàn)、診療原則是基本要求；因此學(xué)生必須投入大量的時間精力去學(xué)習(xí)。目前，醫(yī)學(xué)院校仍采用傳統(tǒng)的臨床見習(xí)帶教模式，以灌輸式為主要教學(xué)方式，這使學(xué)生無法將理論與實際結(jié)合，喪失學(xué)習(xí)興趣，學(xué)習(xí)效果不盡如人意。

五、提高醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力的路徑

1.提高認識，推進醫(yī)教協(xié)同人才培養(yǎng)模式改革

醫(yī)教協(xié)同是高等醫(yī)學(xué)院校遵循醫(yī)學(xué)教育規(guī)律、提升辦學(xué)水平、育人能與服務(wù)社會能力的必由之路，是實現(xiàn)醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)目標的重要抓手。學(xué)院與醫(yī)院都要提高認識，并自覺踐行醫(yī)教協(xié)同理念，將其融入日常教學(xué)、科研、管理及臨床工作中。人才培養(yǎng)模式改革，首先應(yīng)思考醫(yī)學(xué)發(fā)展進程中的根本問題，探求解決矛盾的方法，尋找平衡點，助力新思想產(chǎn)生。

醫(yī)院要承擔(dān)起培養(yǎng)高素質(zhì)人才的責(zé)任，重視醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)，重視醫(yī)學(xué)生實踐與思想政治工作；要有教學(xué)主人翁意識，承擔(dān)起人才培養(yǎng)的主體責(zé)任；配合學(xué)院制定人才培養(yǎng)方案、提高教育教學(xué)質(zhì)量。人才培養(yǎng)方案強調(diào)以醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)及綜合衛(wèi)生服務(wù)為核心能力，構(gòu)建并實施符合學(xué)院定位、人才培養(yǎng)目標的“醫(yī)教協(xié)同”人才培養(yǎng)模式，踐行“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”的實踐教學(xué)理念。[5]

2.加強醫(yī)教協(xié)同教學(xué)管理，完善教學(xué)質(zhì)量監(jiān)督評價體系

理順教學(xué)管理的責(zé)任主體，解決醫(yī)教協(xié)同推進過程中在人員編制、職稱晉升、臨床工作等方面的困難，創(chuàng)新學(xué)校與醫(yī)院的教學(xué)管理體制，做到充分合作、良性循環(huán)、協(xié)調(diào)發(fā)展。要突出、強化醫(yī)院在醫(yī)教協(xié)同教學(xué)中的主體職能，構(gòu)建符合最新醫(yī)學(xué)教育要求的評價體系，積極探索利益共享、合作共贏的合作辦學(xué)機制。

建立有效的醫(yī)教協(xié)同教學(xué)管理工作機制，形成以“教學(xué)合作、管理參與、文化融入”為內(nèi)涵的醫(yī)教協(xié)同運行機制。建立完善的管理制度體系，強化教育教學(xué)管理的統(tǒng)籌安排，實現(xiàn)教學(xué)過程的同質(zhì)化管理。積極組織開展醫(yī)教協(xié)同醫(yī)院的準入考核及合格性評估，院校雙方共同制定醫(yī)教協(xié)同人才培養(yǎng)計劃，以人才培養(yǎng)模式改革帶動醫(yī)院臨床醫(yī)療服務(wù)水平的提高。[6]

建立一套適合學(xué)院辦學(xué)特色的、保證教學(xué)質(zhì)量的管理與教學(xué)檢查評估系統(tǒng)，構(gòu)建醫(yī)教協(xié)同教學(xué)質(zhì)量評估長效機制。

3.開展教學(xué)改革，促進理論與實踐教學(xué)的互動

創(chuàng)建醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識、臨床理論知識、臨床技能實踐相結(jié)合的實踐教學(xué)機制。堅持“以學(xué)生為中心”的指導(dǎo)思想，推進理論與臨床技能課程的融合。授課內(nèi)容要科學(xué)、系統(tǒng)、貼合實際，有助于學(xué)生理解與逐步形成系統(tǒng)的臨床思維。[7]構(gòu)建以“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”為要求的實踐教學(xué)課程體系。加強臨床實踐技能訓(xùn)練，增加床旁教學(xué)，讓學(xué)生多接觸臨床病例，提高臨床醫(yī)療能力水平。

4.建設(shè)師資隊伍，提高教學(xué)質(zhì)量

重視臨床教師教學(xué)水平的提升，組織教育教學(xué)業(yè)內(nèi)專家到各醫(yī)教協(xié)同醫(yī)院指導(dǎo)培訓(xùn)就教學(xué)目標、內(nèi)容、方法；通過教學(xué)查房、病例討論、示范性講課，提高任課教師的教學(xué)水平。

按照學(xué)院培養(yǎng)方式與要求定期檢查青年臨床教師，形成科學(xué)準入、培養(yǎng)制度。定期舉行醫(yī)教協(xié)同醫(yī)院學(xué)生、青年教師的臨床實踐技能競賽，以賽促學(xué)、以賽促教、以賽促改，不斷提高青年教師臨床實踐能力與教學(xué)水平，從而提高教學(xué)質(zhì)量。

六、結(jié)語

總體來說，學(xué)院的人才培養(yǎng)模式改革已取得一定成績，但也面臨著更多挑戰(zhàn)。人才培養(yǎng)模式改革是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要多方配合、長期堅持、積極總結(jié)經(jīng)驗、不斷調(diào)整改進，為提高臨床教學(xué)質(zhì)量、培養(yǎng)更多有崗位勝任能力的高層次醫(yī)學(xué)人才做出貢獻。