馬曉敏 董軍峰 張 鵬

(1.長(zhǎng)江大學(xué) 醫(yī)學(xué)部， 湖北 荊州 434000； 2. 三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 脊柱外科， 湖北 宜昌 443003； 3. 湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院[襄陽(yáng)市中心醫(yī)院] 急診重癥醫(yī)學(xué)科， 湖北 襄陽(yáng) 441021)

腰椎管狹窄(lumbar spinal stenosis, LSS)是一種常見(jiàn)的脊柱退行性疾病[1]，是各種原因?qū)е卵倒苋莘e減少，進(jìn)而椎管內(nèi)容物(脊髓硬膜囊、神經(jīng)根和馬尾神經(jīng))受卡壓，最終引發(fā)腰部、臀部疼痛，下肢感覺(jué)及活動(dòng)障礙等一系列臨床癥狀[2]。LSS好發(fā)于L4-5節(jié)段[3]。近年來(lái)，LSS發(fā)病率逐漸增加，并趨于年輕化。研究顯示，日本LSS總發(fā)病率約5.7%[4]，美國(guó)有超過(guò)20萬(wàn)成年人正常生活受LSS影響[5]。LSS已成為脊柱外科65歲以上患者住院手術(shù)的主要原因[6]。目前，LSS的治療方式多樣，本文擬對(duì)臨床上LSS的主要手術(shù)治療方式進(jìn)行介紹。

1 治療方案

LSS治療[7]包括保守治療(如藥物、康復(fù)和理療等)及手術(shù)治療(分為傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)、腰椎融合手術(shù)及微創(chuàng)手術(shù))。目前主要手術(shù)包括后路腰椎椎體間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion, PLIF)和各種微創(chuàng)手術(shù)，如顯微內(nèi)窺鏡下腰椎管減壓術(shù)(microendoscopic decompression, MED)、經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎管減壓術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar decompression, PELD)、iLESSYS Delta大通道經(jīng)皮內(nèi)鏡減壓術(shù)(inter laminar endoscopic surgical system, iLESSYS Delta)和單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)(unilateral biportal endoscopic discectomy, UBE)等。微創(chuàng)手術(shù)因耐受性好、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)，已逐漸被LSS患者及術(shù)者接受。

1.1 PLIF

PLIF是最早用于治療LSS的手術(shù)方式，它采用脊柱后方入路對(duì)椎管進(jìn)行雙側(cè)充分減壓，通過(guò)置入尺寸合適的融合器對(duì)脊柱前柱進(jìn)行支撐，并在脊柱后方進(jìn)行上下椎弓根螺釘連接固定，極大程度地減輕了椎間隙狹窄，解除了神經(jīng)根及脊髓壓迫，是一種療效顯著、操作相對(duì)簡(jiǎn)單的手術(shù)方式。雖然脊柱外科有多種不同型號(hào)的椎體間融合器，但PLIF融合器較小，對(duì)脊柱后方的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)完整性影響較小。此外，PLIF手術(shù)適應(yīng)癥幾乎涵蓋所有腰椎管狹窄類(lèi)型，如單側(cè)神經(jīng)根癥狀的椎管狹窄、腰椎滑脫不穩(wěn)、椎間盤(pán)源性和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰腿痛患者。雖然PILF是LSS的金典術(shù)式。但其造成的創(chuàng)傷大、術(shù)后出血量多、術(shù)后并發(fā)癥多，且對(duì)腰椎穩(wěn)定性有一定影響，易導(dǎo)致醫(yī)源性不穩(wěn)定，同時(shí)PLIF術(shù)后軟組織恢復(fù)相對(duì)緩慢，臥床時(shí)間較長(zhǎng)。此外，因開(kāi)窗潛行減壓空間有限，對(duì)下肢有癥狀的患者一般不主張?jiān)撔g(shù)式[8]。對(duì)于多節(jié)段病變需要單純減壓的情況，采用傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的術(shù)后療效也存在爭(zhēng)議[9]。

1.2 MED

1997年Foley等[10]首次報(bào)道MED在臨床中應(yīng)用。該技術(shù)是在全麻或硬膜外麻醉下從脊柱后正中旁手術(shù)入路將直徑為16 mm的通道穿過(guò)椎旁肌間隙、椎板至椎管，采用30°同軸內(nèi)鏡，以空氣為介質(zhì)直視下進(jìn)行椎管減壓。

MED最初主要用于單一節(jié)段椎間盤(pán)突出的治療，近年來(lái)逐漸應(yīng)用于LSS的治療。Fujimoto等[11]在運(yùn)用MED和顯微鏡椎板切開(kāi)減壓術(shù)治療LSS患者的療效中發(fā)現(xiàn)，MED比顯微鏡椎板切開(kāi)減壓術(shù)創(chuàng)傷小、安全性更高，由此認(rèn)為MED是治療LSS的有效術(shù)式之一。Ikuta等[12]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，MED治療LSS時(shí)可發(fā)生硬膜囊撕裂、下關(guān)節(jié)突骨折、神經(jīng)損傷及切口感染等多種并發(fā)癥，說(shuō)明MED治療LSS有一定風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)注意預(yù)防。

MED減壓范圍廣泛，適應(yīng)癥包括：包容性腰椎間盤(pán)突出、脫出游離型椎間盤(pán)突出、腰椎間盤(pán)突出鈣化、腰椎管狹窄癥(Schizas分型C、D級(jí)中央椎管狹窄和Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ區(qū)的神經(jīng)管型狹窄)。

雖然MED是治療退變性LSS的有效方法。但MED為固定式通道，內(nèi)鏡缺乏自由度，術(shù)中需切除部分椎板和一側(cè)黃韌帶，使內(nèi)窺鏡到達(dá)椎管，操作過(guò)程以空氣作為介質(zhì)，出血量較多，減壓后硬膜囊膨脹明顯，硬脊膜損傷風(fēng)險(xiǎn)較大，易出現(xiàn)神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

1.3 PELD

PELD包括經(jīng)皮椎間孔入路內(nèi)鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy,PETD)和經(jīng)椎板間入路內(nèi)鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID)。PETD最初主要用于腰椎間盤(pán)突出癥的治療，原理是由外向內(nèi)逐步切除椎管致壓物，擴(kuò)大椎管容積，實(shí)現(xiàn)對(duì)神經(jīng)根和硬膜囊的間接減壓。PEID采用椎板間入路，經(jīng)黃韌帶開(kāi)孔進(jìn)入椎管摘除髓核，克服了高髂嵴腰L5-S1椎間孔入路困難的問(wèn)題，是PETD技術(shù)的進(jìn)一步延伸。隨著PEID技術(shù)的不斷發(fā)展，目前PEID的適應(yīng)癥已由腰椎間盤(pán)突出癥擴(kuò)展到LSS，成為脊柱內(nèi)鏡的核心技術(shù)之一。

目前PEID的適應(yīng)癥包括[13]：巨大型、突出型等多種類(lèi)型腰椎間盤(pán)突出癥；側(cè)方通道狹窄型LSS；保守治療無(wú)效的椎間盤(pán)源疼痛患者；全身?xiàng)l件差不能耐受傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)或全身麻醉的LSS患者。對(duì)于中央椎管狹窄及多節(jié)段椎管狹窄患者，由于PEID通道視野限制，減壓范圍有限，療效較差。

研究顯示，PEID較PETD更具優(yōu)勢(shì)，PEID可輕易除去中央和中央旁椎間盤(pán)突出[14]，且透視次數(shù)和手術(shù)時(shí)間更少[15]。但PEID治療LSS也有明顯不足。PEID需借助L5～S1天然寬大的椎板間隙入路進(jìn)入椎管鏡下操作，但對(duì)于此節(jié)段狹窄的LSS患者，其L5～S1椎板間隙多有明顯狹窄，因此需要鏡下切除增生骨贅、擴(kuò)大椎板間隙后方能進(jìn)入椎管，此過(guò)程可能造成患者腰椎結(jié)構(gòu)不穩(wěn)且術(shù)后腰痛風(fēng)險(xiǎn)增大。此外，PEID內(nèi)鏡通道狹小，鏡下視野局限，易造成減壓不充分。

1.4 iLESSYS Delta

2016年德國(guó)Joimax公司在PEID的基礎(chǔ)上推出了iLESSYS Delta[16]。Delta內(nèi)鏡是為L(zhǎng)SS的椎板間入路手術(shù)而設(shè)計(jì)的一種全內(nèi)鏡手術(shù)系統(tǒng)，鏡頭為15°視角，外徑為10 mm，工作通道為6 mm[17]，視野開(kāi)闊，同時(shí)擁有更大的磨鉆，可使用開(kāi)放手術(shù)級(jí)別的手術(shù)器械，極大地增強(qiáng)了經(jīng)皮內(nèi)鏡處理椎管狹窄的能力。

Delta與PEID均屬脊柱微創(chuàng)手術(shù)，其不僅保留了經(jīng)皮內(nèi)鏡手術(shù)的所有特色和優(yōu)勢(shì)，還明顯增強(qiáng)了內(nèi)鏡下手術(shù)治療能力。Delta不僅適用于PEID所適用的LSS類(lèi)型，還適用于PEID治療效果不佳的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生或黃韌帶肥厚引起的LSS。Delta手術(shù)借助極大的內(nèi)鏡自由度、較大的內(nèi)鏡直徑使手術(shù)區(qū)域得以擴(kuò)展，達(dá)到從黃韌帶起點(diǎn)到側(cè)隱窩止點(diǎn)及對(duì)側(cè)神經(jīng)根區(qū)域的減壓范圍，實(shí)現(xiàn)內(nèi)鏡手術(shù)外科化。

辛志軍等[18]運(yùn)用Delta內(nèi)鏡單側(cè)入路雙側(cè)減壓治療LSS患者42例，所有患者術(shù)后腰腿痛VAS評(píng)分、ODI評(píng)分、SCWD均較術(shù)前顯著改善，術(shù)后1年MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床療效優(yōu)良率為90.5%。楊賀軍等[19]研究發(fā)現(xiàn)，相校于MED，Delta治療LSS可縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量、緩解患者疼痛并改善患者機(jī)體功能。Ruetten等[20]研究表明，Delta術(shù)后椎間隙感染、神經(jīng)根損傷、硬脊膜撕裂、出血、椎間孔瘢痕組織形成等發(fā)生率極低，較MED等術(shù)式創(chuàng)傷更小。

現(xiàn)有研究數(shù)據(jù)表明，Delta優(yōu)點(diǎn)如下：切口小，以水為介質(zhì)，視野清晰，水壓使硬膜囊外的間隙增大，手術(shù)安全性增加，術(shù)中失血量少，手術(shù)時(shí)間短，患者下地活動(dòng)早[21]。Delta治療LSS的適應(yīng)癥為[22]：①保守治療失敗，有間歇性跛行、腰腿痛、麻木等癥狀；②CT和MRI證實(shí)腰椎退行性變，中央椎管狹窄(Schizas分型C、D級(jí))和神經(jīng)根管狹窄(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ區(qū)的神經(jīng)管型狹窄)；③腰椎管狹窄伴腰椎失穩(wěn)或Ⅰ度滑脫，需大范圍骨性減壓及脊柱融合者；④腰椎管狹窄伴或不伴盤(pán)源性腰痛；⑤全身?xiàng)l件不能耐受傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)的LSS患者。目前，Delta已逐漸用于LSS的治療[23]，但Delta手術(shù)費(fèi)用較高，手術(shù)操作難度較大，且需要一套獨(dú)立手術(shù)器械，這些劣勢(shì)使其在臨床上推廣進(jìn)程緩慢。

1.5 UBE

2016年Eum J H最早發(fā)明了單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)(percutaneous biportal endoscopic decompression,PBED)，后于2017年由Son SK命名為UBE技術(shù)[24]。相校于椎間孔鏡的單通道內(nèi)鏡技術(shù)，UBE具有獨(dú)立的觀察通道和操作通道，因此手術(shù)視野更寬闊，操作空間更靈活，對(duì)常規(guī)脊柱手術(shù)器械不限制，使手術(shù)過(guò)程更加便利，提高了手術(shù)效率，也節(jié)省了手術(shù)成本[25]。相校于其他手術(shù)方式，UBE技術(shù)無(wú)需切斷多裂肌，對(duì)椎旁肌破壞程度較小，能在更大程度上保護(hù)維持脊柱穩(wěn)定的肌肉群[26]。

庹偉等[27]運(yùn)用UBE技術(shù)治療LSS患者22例，術(shù)后腰腿痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale, VAS)評(píng)分、腰椎功能障礙評(píng)分(oswestry disability index, ODI)評(píng)分均較術(shù)前顯著改善，術(shù)后1年MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床療效優(yōu)良率為90.9%。許斌等[24]指出UBE在治療LSS時(shí)，與MED相比，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、出血量少、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。Heo等[28]研究表明，與MED相比，UBE術(shù)中視野更清晰、器械操作更方便、減壓效率更高、減壓范圍更廣、可以更徹底地完成椎管雙側(cè)減壓，因此更具優(yōu)勢(shì)。

UBE減壓范圍廣泛，術(shù)中可利用雙通道帶來(lái)的清晰手術(shù)視野，有效完成椎管的雙側(cè)減壓，同時(shí)可減少術(shù)中出血及術(shù)后疼痛。目前其適應(yīng)癥包括各種類(lèi)型的腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎管狹窄癥、Ⅰ°～Ⅱ°腰椎滑脫癥、頸椎病、復(fù)發(fā)性椎間盤(pán)突出癥等[29]。盡管UBE是治療退變性LSS的有效方法，但UBE的手術(shù)操作均在通道下進(jìn)行，且有一定的學(xué)習(xí)曲線[30]。操作過(guò)程中以水作為介質(zhì)，出血多時(shí)易造成視野模糊，從而增加了誤傷硬脊膜及神經(jīng)根的風(fēng)險(xiǎn)[23]。

2 總結(jié)與展望

LSS治療方式多樣，然而任何手術(shù)方式最終目的都是解除狹窄、減輕神經(jīng)根及脊髓壓迫。脊柱外科醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者腰椎管狹窄情況，結(jié)合每種治療方案的特點(diǎn)，并結(jié)合患者全身狀況靈活選擇手術(shù)方式，以達(dá)最佳臨床療效。隨著器械的更新及微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，相信未來(lái)微創(chuàng)技術(shù)會(huì)更加精細(xì)化，并通過(guò)結(jié)合其他技術(shù)擴(kuò)大適用范圍，造福更多的LSS患者。