趙海燕 固始縣人民醫(yī)院

引言

公立醫(yī)院在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷深化的形勢(shì)下，其內(nèi)外部經(jīng)營(yíng)環(huán)境發(fā)生了巨大變化，導(dǎo)致公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)因素隨之增多，給公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展埋下了隱患。財(cái)務(wù)管理在公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理工作中，都承擔(dān)著重要的角色，所以財(cái)務(wù)管理面臨風(fēng)險(xiǎn)的可能性也隨之增多，也逐漸變?yōu)閺?fù)雜。為了杜絕醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，推動(dòng)醫(yī)院健康有序運(yùn)轉(zhuǎn)，在公立醫(yī)院建立合理、科學(xué)的財(cái)務(wù)管理制度是非常重要的。

一、醫(yī)院面臨財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)容

（一）資產(chǎn)流動(dòng)性風(fēng)險(xiǎn)

隨著醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)院資產(chǎn)規(guī)模不斷擴(kuò)大，但與此同時(shí)，醫(yī)院資產(chǎn)流動(dòng)性卻隨之降低，增加了資金周轉(zhuǎn)風(fēng)險(xiǎn)，給醫(yī)院正常的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)埋下了隱患。造成這種財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的原因在于：一是醫(yī)院為滿足患者診療需求而積存大量醫(yī)療物資，造成存貨周轉(zhuǎn)速度緩慢，降低了資產(chǎn)變現(xiàn)率；二是醫(yī)院固定資產(chǎn)所占比重過高，擠占流動(dòng)資產(chǎn)的資金使用，造成醫(yī)院固定資產(chǎn)與流動(dòng)資產(chǎn)配比失衡；三是醫(yī)院部分高價(jià)值固定資產(chǎn)的投資回收期長(zhǎng)、經(jīng)濟(jì)效益低，甚至還可能存在閑置問題，加劇了醫(yī)院資產(chǎn)流動(dòng)性偏低的困境。

（二）醫(yī)療款回收風(fēng)險(xiǎn)大

醫(yī)院應(yīng)收醫(yī)療款是流動(dòng)資產(chǎn)的重要構(gòu)成部分，當(dāng)前大部分公立醫(yī)院普遍面臨著的應(yīng)收醫(yī)療款回收風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響著醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)能力。造成這種財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的原因在于：一是在后付制的醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付模式下，公立醫(yī)院往往需要為醫(yī)?；颊邏|付大量診療費(fèi)用，加之醫(yī)院在醫(yī)?？己酥锌赡馨l(fā)生扣款問題，從而增加了大額應(yīng)收醫(yī)保統(tǒng)籌費(fèi)用的回收風(fēng)險(xiǎn)，甚至還會(huì)給醫(yī)院帶來財(cái)務(wù)損失；二是醫(yī)院應(yīng)收賬款占總收入的比重較大，導(dǎo)致醫(yī)院營(yíng)運(yùn)能力下降，易產(chǎn)生經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

（三）核算風(fēng)險(xiǎn)

在醫(yī)院財(cái)務(wù)核算基礎(chǔ)工作中，因核算信息質(zhì)量不高，易給醫(yī)院帶來成本失控風(fēng)險(xiǎn)、決策失誤風(fēng)險(xiǎn)以及經(jīng)濟(jì)損失風(fēng)險(xiǎn)，具體表現(xiàn)為：醫(yī)院各部門科室沒有及時(shí)向財(cái)務(wù)部門上報(bào)資產(chǎn)使用狀況，并且財(cái)務(wù)部門沒有定期開展固定資產(chǎn)清查盤點(diǎn)工作，使財(cái)務(wù)部門無法根據(jù)資產(chǎn)盤盈盤虧情況進(jìn)行相關(guān)賬務(wù)處理，導(dǎo)致醫(yī)院賬實(shí)不符現(xiàn)象較為嚴(yán)重；醫(yī)院成本核算薄弱，成本管理體系有待完善，致使醫(yī)院醫(yī)療資源浪費(fèi)問題未能得到有效遏制。

（四）成本費(fèi)用失控風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算必須遵循收支平衡的原則，但近年來公立醫(yī)院的支出增幅明顯高于收入增幅，增加了成本失控風(fēng)險(xiǎn)。造成這種財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的原因在于：一是醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員工資普遍增加，同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)不斷降低，衛(wèi)生材料價(jià)格不斷增長(zhǎng)，導(dǎo)致醫(yī)院支出增幅過大；二是在推行新醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的情況下，醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備的檢查費(fèi)降低，技術(shù)含量收費(fèi)增高，但是這種增高幅度難以彌補(bǔ)成本費(fèi)用增長(zhǎng)幅度，仍然使醫(yī)院面臨著成本管理風(fēng)險(xiǎn)。

（五）醫(yī)療收支失衡風(fēng)險(xiǎn)

門診和出院人次是考核公立醫(yī)院發(fā)展能力的重要指標(biāo)，但近年來，公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)量增幅衰減，醫(yī)療收支比率下降，使醫(yī)院面臨著虧損的風(fēng)險(xiǎn)。造成這種財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的原因在于：一是國(guó)家積極推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，著力提高縣域內(nèi)的就診率，這使得省市級(jí)公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)量呈現(xiàn)出持續(xù)下滑狀態(tài)；二是醫(yī)院在取消藥品加成后，大部分醫(yī)院的醫(yī)療收支比率不超過1。這表明醫(yī)院不含藥品的醫(yī)療收入難以滿足經(jīng)常性支出需求，自有資金明顯減少，加之政策補(bǔ)償金額不足，嚴(yán)重制約著醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

二、醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防與內(nèi)部控制措施

（一）提高內(nèi)部控制重視程度

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要提高對(duì)內(nèi)部控制的重視程度，將內(nèi)部控制作為醫(yī)院管理的一項(xiàng)重要工作，明確領(lǐng)導(dǎo)在內(nèi)部控制中應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要制定內(nèi)部控制制度，使內(nèi)部控制制度覆蓋到各部門和各科室的管理工作中，并主動(dòng)監(jiān)督內(nèi)部控制制度的執(zhí)行，調(diào)動(dòng)起各部門和各科室參與內(nèi)部控制的積極性，避免出現(xiàn)僅由財(cái)務(wù)部門承擔(dān)內(nèi)部控制職責(zé)的情況。醫(yī)院要構(gòu)建起完善的內(nèi)部控制體系，從內(nèi)控環(huán)境、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、控制活動(dòng)、信息溝通和內(nèi)部監(jiān)督五個(gè)層面入手，將醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)均納入控制范圍內(nèi)，提高醫(yī)院內(nèi)部控制水平。

（二）建立財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制

醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防控要結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況和戰(zhàn)略規(guī)劃，構(gòu)建起完善的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，有效防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，優(yōu)化醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的內(nèi)部環(huán)境。其一，成立風(fēng)險(xiǎn)管理部門，設(shè)置專職的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警崗位，負(fù)責(zé)及時(shí)收集整理醫(yī)院財(cái)務(wù)信息、醫(yī)療行業(yè)數(shù)據(jù)以及新醫(yī)改相關(guān)政策，綜合分析本醫(yī)院的財(cái)務(wù)指標(biāo)，并與醫(yī)療行業(yè)平均指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，若發(fā)現(xiàn)指標(biāo)偏差，則要立即發(fā)出預(yù)警信息。其二，合理確定資產(chǎn)負(fù)債結(jié)構(gòu)。醫(yī)院要根據(jù)本院的資產(chǎn)分類情況、資金周轉(zhuǎn)率，確定最佳的資產(chǎn)比例，提高資金使用效率。醫(yī)藥還要結(jié)合業(yè)務(wù)情況和經(jīng)營(yíng)規(guī)劃，確定合理的負(fù)債結(jié)構(gòu)，計(jì)算出適應(yīng)本院發(fā)展的負(fù)債比率。若醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債相關(guān)指標(biāo)臨近或超出預(yù)設(shè)指標(biāo)，則要立即予以警示。

（三）實(shí)施全面預(yù)算管理

醫(yī)院應(yīng)構(gòu)建起全面預(yù)算管理體系，將醫(yī)院各項(xiàng)收支活動(dòng)均納入預(yù)算管理范圍內(nèi)，通過強(qiáng)化預(yù)算執(zhí)行實(shí)現(xiàn)對(duì)資金的有力管控，有效預(yù)防財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，提高資金使用率。在全面預(yù)算管理體系下，醫(yī)院各部門科室要運(yùn)用滾動(dòng)預(yù)算法、零基預(yù)算法和彈性預(yù)算法等科學(xué)方法編制預(yù)算，并將預(yù)算上報(bào)到財(cái)務(wù)部門，由財(cái)務(wù)部門進(jìn)行匯總。財(cái)務(wù)部門要結(jié)合醫(yī)院近年來的診療業(yè)務(wù)量、醫(yī)療市場(chǎng)行情、醫(yī)院建設(shè)目標(biāo)、科室發(fā)展規(guī)劃等具體情況編制財(cái)務(wù)預(yù)算，保證財(cái)務(wù)預(yù)算符合醫(yī)院發(fā)展實(shí)際，提高預(yù)算的可執(zhí)行性。在預(yù)算執(zhí)行期間，醫(yī)院各部門科室要嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，不得出現(xiàn)預(yù)算外支出。財(cái)務(wù)部門應(yīng)定期對(duì)各部門科室的預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行分析，找出產(chǎn)生預(yù)算執(zhí)行偏差的原因，提出整改建議。若因醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境變化產(chǎn)生重大的預(yù)算執(zhí)行偏差，則要按照既定的預(yù)算調(diào)整程序進(jìn)行調(diào)整，始終保持預(yù)算執(zhí)行剛性。

（四）強(qiáng)化財(cái)務(wù)內(nèi)部控制

1.強(qiáng)化資金控制

為了有效防范醫(yī)院資金風(fēng)險(xiǎn)，可采取以下內(nèi)部控制措施：在退費(fèi)審批環(huán)節(jié)，增加退費(fèi)審批層次，實(shí)施二次復(fù)核制度，建立退費(fèi)登記簿，對(duì)退費(fèi)情況進(jìn)行定期檢查；醫(yī)院財(cái)務(wù)部門要定期對(duì)應(yīng)收賬款進(jìn)行賬齡分析，做好應(yīng)收賬款催收工作，并建立起呆賬壞賬核銷和轉(zhuǎn)回審批流程，規(guī)范壞賬的會(huì)計(jì)處理；醫(yī)院財(cái)務(wù)部門要對(duì)項(xiàng)目支出風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，重點(diǎn)關(guān)注長(zhǎng)期的項(xiàng)目支出情況，確保項(xiàng)目資金得到?？顚Ｓ?。

2.加強(qiáng)收支業(yè)務(wù)控制

醫(yī)院要將收支業(yè)務(wù)控制作為財(cái)務(wù)內(nèi)部控制的重點(diǎn)，有效規(guī)避醫(yī)院成本失控、收支失衡風(fēng)險(xiǎn)。在醫(yī)療收入控制中，醫(yī)院要優(yōu)化醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，提高手術(shù)費(fèi)、診療費(fèi)和護(hù)理費(fèi)等技術(shù)勞務(wù)收入的占比，降低高值耗材的收入，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)生產(chǎn)率的前提下，提高醫(yī)院收入增長(zhǎng)率。在醫(yī)療成本控制中，醫(yī)院可采取以下控制措施：聯(lián)合其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)藥品進(jìn)行集中采購(gòu)，降低藥品成本；與信譽(yù)良好的供應(yīng)商建立起長(zhǎng)期合作關(guān)系，降低衛(wèi)生材料采購(gòu)成本；加強(qiáng)各部門科室的內(nèi)部管理，要求各部門科室嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，嚴(yán)格控制預(yù)算外支出和無預(yù)算支出；建立科學(xué)合理薪酬分配制度，控制固定薪酬比例的增幅，將成本控制納入部門績(jī)效考核中，與醫(yī)務(wù)人員的薪酬分配掛鉤，調(diào)動(dòng)起全員參與成本控制的積極性。

3.強(qiáng)化財(cái)務(wù)基礎(chǔ)工作控制

財(cái)務(wù)部門要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院會(huì)計(jì)制度，規(guī)范會(huì)計(jì)核算工作，重視對(duì)核算業(yè)務(wù)的管控，具體可采取以下控制措施：財(cái)務(wù)部門要對(duì)固定資產(chǎn)計(jì)提折舊，根據(jù)資產(chǎn)清查盤點(diǎn)結(jié)果做好相應(yīng)賬務(wù)處理；醫(yī)院應(yīng)落實(shí)全成本核算，細(xì)化科室成本分?jǐn)偅ㄆ趯?duì)科室成本費(fèi)用支出情況進(jìn)行考核；財(cái)務(wù)部門應(yīng)重視會(huì)計(jì)資料保管，核查各項(xiàng)票據(jù)的真實(shí)性，加強(qiáng)核銷控制。

4.強(qiáng)化運(yùn)營(yíng)活動(dòng)控制

醫(yī)院要加強(qiáng)運(yùn)營(yíng)管理，將財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制擴(kuò)大到醫(yī)院運(yùn)營(yíng)層面，具體控制措施如下：醫(yī)院要落實(shí)授權(quán)審批制度，明確各個(gè)部門科室負(fù)責(zé)人的授權(quán)審批權(quán)限，不允許越權(quán)審批支出；醫(yī)院要加強(qiáng)存貨控制，制定科學(xué)的藥品采購(gòu)模型，在滿足診療需求的基礎(chǔ)上控制好藥品的采購(gòu)數(shù)量，避免藥品過期造成資源浪費(fèi)；醫(yī)院要實(shí)施重大投資項(xiàng)目決策機(jī)制，由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層對(duì)投資項(xiàng)目方案進(jìn)行可行性論證。尤其對(duì)于基建項(xiàng)目、高價(jià)值醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置項(xiàng)目而言，必須進(jìn)行市場(chǎng)調(diào)查研究，結(jié)合醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展需要，研究項(xiàng)目的可行性，杜絕因盲目決策立項(xiàng)而給醫(yī)院帶來財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，避免出現(xiàn)資產(chǎn)閑置現(xiàn)象。

（五）加強(qiáng)財(cái)務(wù)決策控制

醫(yī)院應(yīng)提高重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)的決策科學(xué)化水平，避免因決策失誤給醫(yī)院帶來財(cái)務(wù)損失。醫(yī)院在進(jìn)行決策時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)各種可能影響決策的因素進(jìn)行全面、系統(tǒng)地分析，并通過定量計(jì)算所得出的結(jié)果，構(gòu)建科學(xué)的決策模型，據(jù)此進(jìn)行決策，從而確保決策的科學(xué)性。同時(shí)醫(yī)院應(yīng)對(duì)各種可行方案進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，從中選取出最佳方案，防止主觀臆斷的情況發(fā)生。在對(duì)固定資產(chǎn)進(jìn)行投資時(shí)，應(yīng)當(dāng)先通過科學(xué)的方法，對(duì)各種投資方案的回收期、回報(bào)率、凈現(xiàn)值等指標(biāo)進(jìn)行計(jì)算，隨后對(duì)計(jì)算結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，并在考慮各種影響因素的前提下，對(duì)投資方案進(jìn)行優(yōu)選。在進(jìn)行籌資決策時(shí)，醫(yī)院應(yīng)按照自身的實(shí)際情況，對(duì)資金的需要量進(jìn)行合理預(yù)測(cè)，通過對(duì)各種籌資方式的風(fēng)險(xiǎn)分析，從中選取風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)最低的方式，進(jìn)而做出正確的籌資決策，由此除了能夠減輕籌資風(fēng)險(xiǎn)之外，還能進(jìn)一步降低籌資成本。醫(yī)院依據(jù)上述方法進(jìn)行決策，能使失誤的可能性降至最低，可有效規(guī)避決策失誤帶來的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

結(jié)語

醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)管理中面臨著諸多財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，為了有效規(guī)避和降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的危害，醫(yī)院必須加強(qiáng)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防與控制，凈化醫(yī)院發(fā)展環(huán)境。在財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防控中，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門要充分發(fā)揮財(cái)務(wù)管理職能，構(gòu)建起財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，落實(shí)全面預(yù)算管理制度，并且強(qiáng)化對(duì)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)關(guān)鍵點(diǎn)的有效控制，進(jìn)一步完善財(cái)務(wù)內(nèi)部控制機(jī)制，從而為促進(jìn)醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展提供有力保障。