李 茜 山西汾西礦業(yè)(集團)有限責任公司

一、職工醫(yī)療保險納入社會統(tǒng)籌管理的實施背景

(一)企業(yè)發(fā)展遵循規(guī)律的外部要求

在我國，醫(yī)療、衛(wèi)生行業(yè)關乎國計民生，企業(yè)的醫(yī)療資源是其中重要的組成部分。計劃經(jīng)濟時期，國有企業(yè)辦社會情況普遍，大多數(shù)企業(yè)擁有自辦職工醫(yī)院，這一情況主要集中在城市和企業(yè)所屬的礦區(qū)，企業(yè)自辦醫(yī)院數(shù)量較多，而且分布范圍更廣，同時由于其所處地理位置更靠近礦區(qū)職工及其家庭，在疾病防治等方面起到的作用顯著。山西省屬煤炭企業(yè)，承擔了醫(yī)療保障在內(nèi)的諸多社會職能，內(nèi)部定點醫(yī)院集提供醫(yī)療服務與負擔醫(yī)療費用于一身，彌補了計劃經(jīng)濟下政府辦醫(yī)不足的缺點，成為特定歷史條件下醫(yī)療保障體系的重要組成部分。2010年底，山西省政府對企業(yè)職工醫(yī)療保險開啟了市級統(tǒng)籌管理的工作，截至2012年底，醫(yī)療保險"統(tǒng)收統(tǒng)支"的市級統(tǒng)籌管理局面在各地區(qū)形成。從2016年開始，山西省政府辦公廳制定下發(fā)一系列文件，要求省屬國有企業(yè)將職工醫(yī)療保險、生育保險統(tǒng)一納入社會統(tǒng)籌管理，從而更好地實施《社會保險法》，進一步推動我省建立健全多層次、全民覆蓋、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責清晰、保障適度、可持續(xù)的社會保障體系。

(二)企業(yè)成長沖破桎梏的內(nèi)部選擇

該企業(yè)于1998年7月開始啟動職工醫(yī)療保險，2006年11月成立醫(yī)療保險管理中心(下文中簡稱為"醫(yī)保中心")，統(tǒng)一管理企業(yè)職工醫(yī)療保險，這段時期稱其為"封閉運行期"。

1.職工醫(yī)療保險"封閉運行期"的特點

(1)成立相關部門，具體監(jiān)管醫(yī)療保險基金運行情況

通過積極走訪、學習，該企業(yè)出臺了內(nèi)部醫(yī)保政策，形成了自己的醫(yī)保管理模式，建立了自己的醫(yī)保管理中心，設立相關科室，負責擬定企業(yè)內(nèi)部相關醫(yī)療保險政策、監(jiān)管企業(yè)定點醫(yī)療機構(gòu)、報銷結(jié)算企業(yè)參保職工醫(yī)療費用、審核醫(yī)保專項基金、征繳醫(yī)保相關費用等工作。

(2)制定優(yōu)惠政策，保障企業(yè)內(nèi)部醫(yī)療機構(gòu)的生存和發(fā)展

企業(yè)內(nèi)部醫(yī)療機構(gòu)不僅承擔職工日常醫(yī)療業(yè)務，同時創(chuàng)傷急救、礦山救護等業(yè)務也由其負責，因此為保障內(nèi)部醫(yī)療機構(gòu)正常運營，企業(yè)醫(yī)保中心需要出臺相對優(yōu)惠寬松的政策為其生存和發(fā)展助力。

(3)實行內(nèi)部統(tǒng)籌，建立更有彈性的職工醫(yī)療保險基金征繳方式

該企業(yè)醫(yī)保中心可根據(jù)職工醫(yī)療保險基金的征繳和結(jié)余情況，結(jié)合集團公司及各單位的經(jīng)營狀況，彈性調(diào)整基本醫(yī)療保險單位繳費部分以及補充醫(yī)療保險、生育保險的費率，以減輕集團公司及各單位負擔，在經(jīng)營狀況轉(zhuǎn)好之后，再逐步恢復到正常繳費比率或分階段補足欠繳費用。

(4)保證資金充足，提升企業(yè)職工相關醫(yī)保待遇水平

為了提高參保職工各項醫(yī)保待遇，減輕參保職工醫(yī)療負擔，使其不至"因病致貧"、"因病返貧"，同時為了企業(yè)的和諧發(fā)展，在醫(yī)?；鸨容^充足的前提下，企業(yè)醫(yī)保中心制訂政策時，在住院起付線、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院自付比例、門診慢病、異地安置、醫(yī)療救助，以及基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險報銷額度等方面均優(yōu)于市級統(tǒng)籌職工醫(yī)保。

2.職工醫(yī)療保險"封閉運行期"的局限性

然而，伴隨著社會制度的不斷完善，社會經(jīng)濟水平的持續(xù)提高，煤炭企業(yè)所面臨的市場環(huán)境越發(fā)嚴峻，職工醫(yī)療保險封閉運行管理的局限性逐步顯現(xiàn)出來。

(1)"封閉運行"期間，企業(yè)醫(yī)?？癸L險能力不足

從2012年開始，煤炭行業(yè)形勢愈發(fā)不容樂觀，煤炭企業(yè)盛極一時的"黃金十年"一去不返，煤炭企業(yè)遭遇了經(jīng)營管理的"嚴冬"，企業(yè)職工醫(yī)療保險基金在如此情勢之下，企業(yè)職工醫(yī)療保險基金的征繳工作也遇到困難。如果醫(yī)保基金缺口越來越大，那么職工醫(yī)療待遇將難以落實，這些充分暴露了企業(yè)醫(yī)保封閉運行抗風險能力不足的弊端。

(2)"封閉運行"期間，醫(yī)?；鹄速M現(xiàn)象嚴重

部分企業(yè)內(nèi)部醫(yī)療機構(gòu)存在利用醫(yī)保政策的漏洞，鉆醫(yī)保規(guī)定的空子，再加上醫(yī)保中心出于維護企業(yè)內(nèi)部和諧穩(wěn)定的目的，很少對企業(yè)內(nèi)部醫(yī)療機構(gòu)進行真正的處罰。由于企業(yè)內(nèi)部監(jiān)管不夠嚴格，使得浪費企業(yè)醫(yī)保基金現(xiàn)象嚴重。

綜上所述，為了扭轉(zhuǎn)職工醫(yī)保"封閉運行"面臨的困難局面，打破職工醫(yī)保內(nèi)部管理的局限性，同時積極響應國家、省政府的號召，有效助推我省煤炭企業(yè)加快分離辦社會職能的改革步伐，該企業(yè)醫(yī)保管理業(yè)務納入社會統(tǒng)籌勢在必行。

二、職工醫(yī)療保險納入社會統(tǒng)籌管理的主要做法

根據(jù)職工醫(yī)療保險屬地管理原則，該企業(yè)于2018年6月底完成了職工基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險、生育保險納入市級統(tǒng)籌運行各項準備工作，并于2018年7月正式納入市級統(tǒng)籌管理。

(一)根據(jù)企業(yè)實際情況，自行管理離休人員

該企業(yè)成立于1956年，現(xiàn)有百余名離休干部及建國前參加革命工作的老工人，這部分人員是社會的寶貴財富，曾經(jīng)為國家和企業(yè)的發(fā)展做出過重要貢獻，因此，落實他們的醫(yī)療待遇，保障他們晚年的生活質(zhì)量，對于企業(yè)的社會形象和有序發(fā)展意義重大。

根據(jù)企業(yè)和離休人員實際情況，職工醫(yī)保納統(tǒng)時這部分人員不納入移交范圍，其醫(yī)療待遇保持不變，仍由企業(yè)自行管理。[1]

(二)建立企業(yè)補充保險，提高參保職工待遇

該企業(yè)參保人員的醫(yī)療保險待遇，在納入市級統(tǒng)籌管理后與市級標準統(tǒng)一了起來。該企業(yè)通過制定企業(yè)職工補充醫(yī)療保險基金實施辦法，建立企業(yè)職工補充醫(yī)療保險基金，通過企業(yè)內(nèi)部自籌的方式，救助患大病的職工，完善了納統(tǒng)后參保人員的醫(yī)保待遇。這部分基金由用人單位繳納，個人不繳費。

(三)分析內(nèi)部運行模式，完成納統(tǒng)各項工作

根據(jù)企業(yè)實際情況，市人社局委托該企業(yè)經(jīng)辦本單位職工基本醫(yī)療保險、生育保險等相關業(yè)務，各項工作在市人社局、財政局的監(jiān)督下依規(guī)開展；納入市級統(tǒng)籌后，執(zhí)行市級職工基本醫(yī)療保險、大病保險和生育保險政策，并實行“五統(tǒng)一”管理；明確該企業(yè)參保人員納統(tǒng)范圍、信息數(shù)據(jù)移交范圍等；同時該企業(yè)醫(yī)保中心依規(guī)開設了醫(yī)療保險基金收入戶、支出戶，并在市財政部門備案，實行收支兩條線管理；明確企業(yè)醫(yī)?！胺忾]運行”期間的欠費處理方式，通過以上工作，多措并舉，完成納統(tǒng)的各項準備工作。

(四)結(jié)合市級相關標準，落實經(jīng)辦業(yè)務內(nèi)容

通過與市級醫(yī)療保險管理機構(gòu)進行業(yè)務交接、完成系統(tǒng)切換、加強社會保障卡的管理、落實各項經(jīng)辦業(yè)務的辦理流程等，確保納統(tǒng)后相關工作可以順利完成。

三、職工醫(yī)療保險納入社會統(tǒng)籌管理的效果

該企業(yè)職工醫(yī)療保險從2018年7月正式納入市級統(tǒng)籌管理以來，運行平穩(wěn)規(guī)范，參保職工享受到了市級統(tǒng)籌管理下的就醫(yī)快捷服務，各項醫(yī)療保險待遇亦得到了很好的落實。

(一)社會效益

1.山西省深化國有企業(yè)改革和煤炭供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革工作中，重要的一項工作就是要將國有煤炭企業(yè)職工醫(yī)療保險納入市級統(tǒng)籌管理，通過持續(xù)推進企業(yè)辦社會職能的分離，進一步減輕了非經(jīng)營性事務負擔。在此過程中，將精力集中在煤炭主業(yè)上，使其以更輕松、更專業(yè)的姿態(tài)投入到瞬息萬變的市場環(huán)境當中，企業(yè)的市場競爭力進一步提升，企業(yè)形象得到鞏固。[2]

2.該企業(yè)職工醫(yī)療保險順利高效地納入市級統(tǒng)籌管理，為省內(nèi)及全國的其他國有煤炭企業(yè)打破職工醫(yī)療保險封閉運行管理格局提供了借鑒經(jīng)驗，促進了煤炭經(jīng)濟的健康可持續(xù)發(fā)展。

(二)經(jīng)濟效益

1.該企業(yè)職工醫(yī)療保險納入市級統(tǒng)籌管理后，參保職工能夠通過轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地安置等方式，在統(tǒng)籌區(qū)外實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，緩解了企業(yè)醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付壓力，確保了醫(yī)?；鸬陌踩⒏咝н\轉(zhuǎn)。

2.該企業(yè)職工醫(yī)保納入市級統(tǒng)籌管理后，各項醫(yī)療待遇如住院報銷比例、慢性病評審與補助標準等與市級標準統(tǒng)一起來，直接解決了"封閉運行"期間慢性病等費用居高不下的難題。

3.新冠肺炎疫情期間，為貫徹落實省委和省政府疫情防控部署，全力支持企業(yè)復工復產(chǎn)，市醫(yī)保局對職工基本醫(yī)療保險單位繳費部分在2020年2月—2020年4月期間執(zhí)行階段性減征政策?；谶@項政策，該企業(yè)職工基本醫(yī)療保險基金減免數(shù)千萬元，減輕了特殊時期企業(yè)的經(jīng)濟負擔。

(三)民生效益

1.職工醫(yī)保納入市級統(tǒng)籌管理后，該企業(yè)制定了企業(yè)職工補充醫(yī)療保險基金實施辦法，通過企業(yè)自籌基金，在遵循市級職工醫(yī)療保險各項政策前提下，對符合要求的患大病參保人員進行了救助，使其不至于"因病致貧""因病返貧"。

2.職工醫(yī)保納入市級統(tǒng)籌管理后，該企業(yè)參保職工可以實現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)、跨統(tǒng)籌區(qū)的參保關系轉(zhuǎn)移。通過聯(lián)網(wǎng)辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)，參保職工的醫(yī)療保險參保和繳費年限能夠累計起來，從而保證參保職工在退休后可以及時享受相應醫(yī)療待遇。

3.職工醫(yī)保納入市級統(tǒng)籌管理后，該企業(yè)參保職工能夠享受到"一卡通"帶來的便捷就醫(yī)結(jié)算服務:在所屬地區(qū)所有定點藥店和醫(yī)療機構(gòu)可以自主選擇就醫(yī)購藥，通過轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地安置等方式在所屬地區(qū)外部分醫(yī)療機構(gòu)進行異地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，享受更加便利、優(yōu)良的醫(yī)療資源。