高秀麗 鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

引言

2019 年 1 月 1 日起，全國(guó)所有的行政事業(yè)單位實(shí)行了統(tǒng)一的政府會(huì)計(jì)準(zhǔn)則制度，打破了多年來多種會(huì)計(jì)制度并存的局面，在我國(guó)政府會(huì)計(jì)發(fā)展過程中具有里程碑和劃時(shí)代的意義。回顧公立醫(yī)院近兩年來的實(shí)施過程，現(xiàn)就《政府會(huì)計(jì)制度》實(shí)施對(duì)促進(jìn)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)精細(xì)化管理的影響進(jìn)行分析探討。

一、《政府會(huì)計(jì)制度》下公立醫(yī)院財(cái)務(wù)精細(xì)化管理概述

（一）《政府會(huì)計(jì)制度》實(shí)施對(duì)醫(yī)院會(huì)計(jì)的影響

《政府會(huì)計(jì)制度》的實(shí)施提高了行政事業(yè)單位會(huì)計(jì)的規(guī)范性，促進(jìn)了會(huì)計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，提升了會(huì)計(jì)信息質(zhì)量，為不同單位的會(huì)計(jì)信息提供了可比性。醫(yī)院作為公益事業(yè)單位，《政府會(huì)計(jì)制度》與原《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》相比，一是建立了雙會(huì)計(jì)制度（雙功能）；二是采用了雙重基本會(huì)計(jì)方法（雙基礎(chǔ)）；三是完善了會(huì)計(jì)要素，建立了“5+3”的會(huì)計(jì)模型；四是財(cái)務(wù)報(bào)表的形式采用了雙重報(bào)表格式（雙報(bào)告）。

《政府會(huì)計(jì)制度》的實(shí)施，解決了長(zhǎng)期以來醫(yī)院會(huì)計(jì)核算面臨的諸多問題：原醫(yī)院會(huì)計(jì)制度下，醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)告既有權(quán)責(zé)發(fā)生制，又有收付實(shí)現(xiàn)制，即對(duì)絕大部分的醫(yī)療服務(wù)收入和運(yùn)營(yíng)支出都執(zhí)行權(quán)責(zé)發(fā)生制，對(duì)財(cái)政資金和科教資金等專項(xiàng)資金執(zhí)行收付實(shí)現(xiàn)制，這種混合型的會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ)，造成衛(wèi)生財(cái)務(wù)報(bào)告既不能全面反映醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成果，而財(cái)政部門年度決算又不能準(zhǔn)確地反映醫(yī)院財(cái)政預(yù)算收支執(zhí)行結(jié)果。這種會(huì)計(jì)核算模式可以避免工作上交叉，實(shí)現(xiàn)相互分離又相互銜接，提高了工作效率，使會(huì)計(jì)核算工作更加科學(xué)。

（二）《政府會(huì)計(jì)制度》實(shí)施對(duì)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)精細(xì)化管理的影響

1.《政府會(huì)計(jì)制度》要求醫(yī)院進(jìn)行精細(xì)化會(huì)計(jì)核算

醫(yī)院除了執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的《政府會(huì)計(jì)制度》規(guī)定的內(nèi)容要求之外，還要執(zhí)行反映醫(yī)院行業(yè)特點(diǎn)的《醫(yī)院執(zhí)行<政府會(huì)計(jì)制度>—行政事業(yè)單位會(huì)計(jì)科目和報(bào)表》的補(bǔ)充規(guī)定和銜接規(guī)定。一是按照不同的經(jīng)費(fèi)性質(zhì)，對(duì)收入、費(fèi)用、固定資產(chǎn)、無形資產(chǎn)等進(jìn)行明細(xì)核算；二是繼續(xù)執(zhí)行原醫(yī)院財(cái)務(wù)制度規(guī)定進(jìn)行成本核算；三是增加了體現(xiàn)醫(yī)院社會(huì)擔(dān)當(dāng)和責(zé)任政府指令性任務(wù)核算要求；四是為滿足政府收支分類的要求，收入和支出同時(shí)按照政府收支功能分類和經(jīng)濟(jì)分類進(jìn)行核算；五是為了滿足政府綜合財(cái)務(wù)報(bào)告的需要，收入需要按照收入來源，分清本部門內(nèi)部單位、本部門以外同級(jí)政府單位，費(fèi)用需要按照支付對(duì)象，分清本部門內(nèi)部單位、本部門以外同級(jí)政府單位，等等，以上這些《政府會(huì)計(jì)制度》的多重核算要求，倒逼醫(yī)院會(huì)計(jì)核算和財(cái)務(wù)管理的精細(xì)化。

2.醫(yī)院運(yùn)行的特殊性要求進(jìn)行財(cái)務(wù)精細(xì)化管理

醫(yī)院的性質(zhì)決定了醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的特點(diǎn)。醫(yī)療衛(wèi)生工作是民生工程，公立醫(yī)院作為向廣大人民群眾提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主體，擔(dān)負(fù)著保障人民健康的重任，必須履行公益責(zé)任，把社會(huì)效益放在第一位，同時(shí)兼顧經(jīng)濟(jì)效益。

目前，醫(yī)院的收入來源在取消藥品和衛(wèi)生材料加成后，由原來的三個(gè)來源渠道減少為兩個(gè)：一是來自向患者提供醫(yī)療服務(wù)取得的醫(yī)療收入。由于絕大部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格由政府定價(jià)，醫(yī)院只有很少項(xiàng)目的自主定價(jià)權(quán)，且政府定價(jià)較低，有些低于成本；二是來自政府的財(cái)政撥款，且撥款占醫(yī)院收入比例較低，補(bǔ)償不了醫(yī)院的成本缺口。醫(yī)院既要履行公益職能，又要保證醫(yī)院持續(xù)發(fā)展，在財(cái)政補(bǔ)助不足和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格偏低的情況下，醫(yī)院必須注重加強(qiáng)財(cái)務(wù)精細(xì)化管理，正確處理社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益的關(guān)系。

在三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)體系中，對(duì)醫(yī)院收入增長(zhǎng)幅度、收入結(jié)構(gòu)、支出結(jié)構(gòu)和收支結(jié)余規(guī)定了限制要求，為醫(yī)院收入增長(zhǎng)和收入占比設(shè)置了“天花板”。同時(shí)醫(yī)保支付制度改革的加快推進(jìn)，支付標(biāo)準(zhǔn)成為醫(yī)院盈虧臨界點(diǎn)，倒逼醫(yī)院降低成本，降低成本成為內(nèi)在動(dòng)力，公立醫(yī)院由“收入成長(zhǎng)”進(jìn)入“成本競(jìng)賽”時(shí)代。

二、實(shí)施《政府會(huì)計(jì)制度》進(jìn)程中制約財(cái)務(wù)管理精細(xì)化的因素

在《政府會(huì)計(jì)制度》實(shí)施過程中，各家公立醫(yī)院都能按照實(shí)施時(shí)間要求執(zhí)行《政府會(huì)計(jì)制度》，但是由于以下因素的存在，影響了會(huì)計(jì)信息質(zhì)量和財(cái)務(wù)管理精細(xì)化水平。

（一）醫(yī)院會(huì)計(jì)人員素質(zhì)水平參差不齊

由于醫(yī)院會(huì)計(jì)人員水平參差不齊，因此，在實(shí)際工作中，有時(shí)因?yàn)樨?cái)務(wù)人員的本身素質(zhì)問題而出現(xiàn)一些錯(cuò)誤，給會(huì)計(jì)工作帶來一定的困難，從而降低財(cái)務(wù)工作的效率，不利于財(cái)務(wù)工作的開展；另外，醫(yī)院實(shí)施新的會(huì)計(jì)制度后，由于會(huì)計(jì)人員沒有全面認(rèn)真學(xué)習(xí)，學(xué)深悟透，及時(shí)全面掌握會(huì)計(jì)制度的要求，有的仍然按照以前的會(huì)計(jì)制度開展財(cái)務(wù)管理工作，這也對(duì)新制度的實(shí)施造成一定的阻力。

（二）預(yù)算管理水平不高

目前許多公立醫(yī)院預(yù)算管理方式粗放、預(yù)算編制不科學(xué)，落實(shí)不完善、管理片面化，都導(dǎo)致了預(yù)算管理的失靈，無法對(duì)公立醫(yī)院的日常運(yùn)營(yíng)和規(guī)劃提供行之有效的指導(dǎo)和支撐。如何利用預(yù)算管理，使預(yù)算成為連接醫(yī)院戰(zhàn)略和業(yè)務(wù)的紐帶，促進(jìn)醫(yī)院財(cái)務(wù)精細(xì)化管理的手段，提升醫(yī)院預(yù)算管理水平是公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理的必然要求。

（三）醫(yī)院財(cái)務(wù)系統(tǒng)信息化程度落后

盡管信息化已經(jīng)日益成為財(cái)務(wù)管理中的重要支持，但依然有很多醫(yī)院的財(cái)務(wù)系統(tǒng)信息化較為落后，不能滿足《政府會(huì)計(jì)制度》的要求。

醫(yī)院會(huì)計(jì)核算和財(cái)務(wù)管理精細(xì)化必須依靠信息化才能實(shí)現(xiàn)。由于信息系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用，公立醫(yī)院的會(huì)計(jì)系統(tǒng)不再是一個(gè)獨(dú)立的系統(tǒng)，而是與其他業(yè)務(wù)部門的系統(tǒng)密切相關(guān)。信息系統(tǒng)的升級(jí)和轉(zhuǎn)換不再是財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)的簡(jiǎn)單更新，而是考慮了整個(gè)關(guān)聯(lián)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)，以實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)與業(yè)務(wù)的融合為目標(biāo)，打造更加精細(xì)化的信息系統(tǒng)。

三、《政府會(huì)計(jì)制度》下公立醫(yī)院財(cái)務(wù)精細(xì)化管理的解決對(duì)策

（一）強(qiáng)化財(cái)務(wù)管理人才培養(yǎng)

公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)部門應(yīng)當(dāng)多措并舉，加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)的學(xué)科建設(shè)，而財(cái)務(wù)人員的素質(zhì)是財(cái)務(wù)學(xué)科建設(shè)最基礎(chǔ)的一環(huán)。因此，應(yīng)當(dāng)建立規(guī)范的人才培養(yǎng)機(jī)制，按照財(cái)務(wù)精細(xì)化管理的要求，搭建平臺(tái)，加強(qiáng)培訓(xùn)，組織和鼓勵(lì)財(cái)務(wù)人員加強(qiáng)財(cái)經(jīng)法規(guī)、政府會(huì)計(jì)準(zhǔn)則制度等的學(xué)習(xí)，努力提高財(cái)務(wù)人員綜合素質(zhì)，增強(qiáng)財(cái)務(wù)精細(xì)化管理的工作能力。

首先，可以對(duì)財(cái)務(wù)管理人員進(jìn)行財(cái)務(wù)技能和知識(shí)培訓(xùn)，通過專家講授、課堂練習(xí)、自我學(xué)習(xí)等多種方式提高財(cái)務(wù)人員對(duì)于財(cái)經(jīng)法規(guī)會(huì)計(jì)制度的了解，保證財(cái)務(wù)管理人員能夠貫徹落實(shí)國(guó)家對(duì)于公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理目標(biāo)的要求，提高財(cái)務(wù)管理人員精細(xì)化管理的能力，提高醫(yī)院財(cái)務(wù)管理人員的競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，保障財(cái)務(wù)管理人員樹立終身學(xué)習(xí)的意識(shí)，提升自己的財(cái)務(wù)管理能力。其次，搭建多種學(xué)習(xí)平臺(tái)，為財(cái)務(wù)人員成長(zhǎng)創(chuàng)造更多機(jī)會(huì)，培養(yǎng)財(cái)務(wù)人員的創(chuàng)新意識(shí)，不斷完善自己，為財(cái)務(wù)精細(xì)化管理工作提供更多建議。再次，按照內(nèi)部控制不相容職務(wù)分離要求，設(shè)置專職或兼職多個(gè)記賬憑證填制（制單）崗位，在實(shí)踐中領(lǐng)悟和學(xué)習(xí)《政府會(huì)計(jì)制度》對(duì)會(huì)計(jì)核算的要求，干中學(xué)，學(xué)中評(píng)，提高政府會(huì)計(jì)執(zhí)行實(shí)操水平和理論水平；最后，組織和鼓勵(lì)財(cái)務(wù)人員參加會(huì)計(jì)專業(yè)技術(shù)資格考試、學(xué)歷提升、會(huì)計(jì)或經(jīng)濟(jì)領(lǐng)軍人才選拔培養(yǎng)工程等社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)平臺(tái)。

（二）落實(shí)全面預(yù)算管理制度

在完善公立醫(yī)院財(cái)務(wù)精細(xì)化管理的過程中，必須高度重視預(yù)算管理，落實(shí)《公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實(shí)施辦法的通知》（國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2020〕30號(hào)），借助預(yù)算管理手段有效促進(jìn)財(cái)務(wù)精細(xì)化管理。首先需要制定預(yù)算管理辦法，成立預(yù)算管理組織，明確預(yù)算管理工作的職責(zé)和流程；其次，科學(xué)編制年度預(yù)算，要將精細(xì)化的管理融入預(yù)算管理當(dāng)中去，從各個(gè)科室的日常業(yè)務(wù)工作入手，明確工作目標(biāo)，精選關(guān)鍵指標(biāo)，設(shè)定目標(biāo)值，制定行動(dòng)行方案，再確定預(yù)算；再次，嚴(yán)格預(yù)算執(zhí)行和調(diào)整，確保預(yù)算的嚴(yán)肅性；最后，健全完善合理有效的績(jī)效考核和獎(jiǎng)懲機(jī)制，從而真正完善符合《政府會(huì)計(jì)制度》要求的全面的預(yù)算管理制度。

我院在預(yù)算管理方面進(jìn)行了循序漸進(jìn)的探索，取得了很好的成效。我院2017年至今借力醫(yī)院?jiǎn)?dòng)戰(zhàn)略地圖、平衡計(jì)分卡項(xiàng)目之際，采用“五大步驟”（目標(biāo)-指標(biāo)-目標(biāo)值-行動(dòng)方案-預(yù)算），科學(xué)編制醫(yī)院預(yù)算，將醫(yī)院戰(zhàn)略與醫(yī)院預(yù)算編制有機(jī)結(jié)合起來，有力地推動(dòng)了醫(yī)院預(yù)算管理工作的開展。目前我院預(yù)算工作成為驅(qū)動(dòng)醫(yī)院科學(xué)管理體系不斷完善，科學(xué)管理水平不斷提高的重要抓手。

（三）搭建精細(xì)化的信息財(cái)務(wù)管理平臺(tái)

信息化的系統(tǒng)具有高效、便捷的特點(diǎn)，要符合《政府會(huì)計(jì)制度》精細(xì)化核算的要求，構(gòu)建信息化的財(cái)務(wù)管理平臺(tái)成為建設(shè)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)精細(xì)化管理的重要環(huán)節(jié)。首先，應(yīng)當(dāng)從技術(shù)上對(duì)整個(gè)信息化系統(tǒng)進(jìn)行完善和提升，將財(cái)務(wù)模塊與各個(gè)業(yè)務(wù)部門之間的系統(tǒng)連接，從而更好地完成精細(xì)化財(cái)務(wù)管理的目標(biāo)；第二，要利用信息數(shù)據(jù)的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，對(duì)于醫(yī)院的每一項(xiàng)收支進(jìn)行明確的歸檔和記錄，以此作為財(cái)務(wù)精細(xì)化管理的基礎(chǔ)；最后，財(cái)務(wù)管理人員要樹立信息化思維，了解互聯(lián)網(wǎng)+的發(fā)展現(xiàn)狀和未來發(fā)展方向，以實(shí)施《政府會(huì)計(jì)制度》為契機(jī)，向醫(yī)院信息管理部門提出科學(xué)有效的信息化需求，對(duì)醫(yī)院現(xiàn)有系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)改造或研發(fā)，滿足醫(yī)院財(cái)務(wù)精細(xì)化管理的需求。

結(jié)語

《政府會(huì)計(jì)制度》的實(shí)施，提高了對(duì)公立醫(yī)院精細(xì)化會(huì)計(jì)核算的要求，也倒逼醫(yī)院實(shí)施財(cái)務(wù)精細(xì)化管理。為了提高財(cái)務(wù)精細(xì)化管理水平，可以通過加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)，完善綜合預(yù)算管理體系，加強(qiáng)精細(xì)化管理信息系統(tǒng)建設(shè)，充分發(fā)揮財(cái)務(wù)部門的積極作用，在精細(xì)化核算的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)人員和財(cái)務(wù)部門由核算型向管理型的轉(zhuǎn)型。