陶 迅，李 翀，張超學(xué)

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，安徽 合肥 230022

近年來甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的發(fā)生率和檢出率都呈現(xiàn)逐年增高趨勢(shì)［1］，盡早發(fā)現(xiàn)并鑒別甲狀腺微小惡性結(jié)節(jié)對(duì)患者的治療和預(yù)后尤為重要?，F(xiàn)階段多數(shù)超聲研究指南［2-3］對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)的檢查診斷多依據(jù)其二維超聲特征，微小鈣化、縱橫比大小及邊界是否清晰等超聲表現(xiàn)具有極高的特異度。彩色多普勒超聲在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷上仍存在不足。由于彩色多普勒超聲對(duì)低速血流的信號(hào)的靈敏度較低，未能較好地顯示微小血管［4］。超微血管成像（superb microvascular imaging，SMI）作為一種新型多普勒成像技術(shù)，具有較高的空間分辨率，能有效地顯示管徑大于0.1 mm的低速微小血管，這是普通彩色多普勒超聲技術(shù)達(dá)不到的。本研究旨在探討SMI條件下甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Thyroid Imaging Reporting and Data System，TI-RADS）4類微小甲狀腺結(jié)節(jié)的血流特點(diǎn)，并分析其是否有助于結(jié)節(jié)的良惡性鑒別。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2019年4月—2020年2月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的98例TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)Kwak TI-RADS分層標(biāo)準(zhǔn)［5］。98例患者中男性13例，女性85例。共計(jì)99個(gè)甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)，良性結(jié)節(jié)共52個(gè)，45個(gè)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，7個(gè)為甲狀腺腺瘤；惡性結(jié)節(jié)47個(gè)，其中43個(gè)為甲狀腺乳頭狀癌，4個(gè)為甲狀腺濾泡狀癌。病灶直徑3～10 mm，平均（6.49±2.17）mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 患有其他惡性腫瘤患者。② 病理學(xué)檢查結(jié)果不明確者。

1.2 儀器與方法

采用日本Toshiba公司的Aplio500 version 4.0彩色多普勒超聲診斷儀檢查，探頭頻率為5～12 MHZ，仔細(xì)記錄甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)，主要包括結(jié)節(jié)大小、回聲、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、邊界、縱橫比、是否有鈣化等。并采用SMI模式對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行掃查及存儲(chǔ)圖像，囑患者屏氣，取樣框大小選取大于病灶2倍，多角度掃查，在圖像質(zhì)量穩(wěn)定后對(duì)血流顯示最豐富的圖像進(jìn)行存儲(chǔ)，在后期對(duì)圖像血流特點(diǎn)進(jìn)行評(píng)估。依據(jù)血流內(nèi)外特點(diǎn)將血流特點(diǎn)大致分為4型［6］：Ⅰ型為無血流；Ⅱ型，以周邊血流為主；Ⅲ型，以內(nèi)部血流為主；Ⅳ型，結(jié)節(jié)內(nèi)部周邊均有較豐富血流信號(hào)。第二種血流分型方法則依據(jù)Alder血流分級(jí)［7］，0級(jí)，未見血流信號(hào)；1級(jí)，結(jié)節(jié)可見點(diǎn)狀血流；2級(jí)，結(jié)節(jié)可見中量血流信號(hào)；3級(jí)，可見豐富血流信號(hào)。比較SMI條件下兩種血流分型方法在診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)上的差異，Alder血流分級(jí)以1級(jí)及以下為惡性標(biāo)準(zhǔn)，血流特點(diǎn)分型則以Ⅲ型血流為惡性標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用Medcalc軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用χ2檢驗(yàn)比較SMI條件下Alder血流分級(jí)和血流特點(diǎn)分型兩者診斷良惡性結(jié)節(jié)的差異。以手術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評(píng)價(jià)兩者預(yù)測甲狀腺癌的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測率、陰性預(yù)測率，并應(yīng)用Z檢驗(yàn)比較兩者診斷效能的差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 甲狀腺TI-RADS分層結(jié)果

本研究共有70個(gè)TI-RADS 4A類結(jié)節(jié)，21個(gè)TI-RADS 4B類結(jié)節(jié)，8個(gè)TI-RADS 4C類結(jié)節(jié)，其中TI-RADS 4A類結(jié)節(jié)中良性結(jié)節(jié)46個(gè)，惡性結(jié)節(jié)24個(gè)，TI-RADS 4B類結(jié)節(jié)中良性4個(gè)，惡性17個(gè)，TI-RADS 4C類結(jié)節(jié)中良性2個(gè)，惡性6個(gè)。所有結(jié)節(jié)超聲特征見表1。

表1 甲狀腺結(jié)節(jié)超聲特征

2.2 SMI條件下甲狀腺結(jié)節(jié)血流結(jié)果

血流特點(diǎn)分型結(jié)果見表2及圖1，甲狀腺結(jié)節(jié)Alder血流分級(jí)結(jié)果見表3。研究結(jié)果顯示良性結(jié)節(jié)血流特點(diǎn)分型多為Ⅱ型，而惡性結(jié)節(jié)多為Ⅲ型。而依據(jù)Alder分型結(jié)果發(fā)現(xiàn)多數(shù)良性結(jié)節(jié)血流分型為2、3級(jí)，惡性結(jié)節(jié)多為0、1級(jí)。分析比較認(rèn)為兩種血流分型結(jié)果在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)顯示上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.69、χ2=37.5，P＜0.05）。

表2 SMI下甲狀腺結(jié)節(jié)血流特點(diǎn)分型良惡性比較n

圖1 甲狀腺結(jié)節(jié)超聲及SMI血流表現(xiàn)

表3 SMI下甲狀腺結(jié)節(jié)Alder血流分級(jí)良惡性比較n

2.3 比較兩種血流分型診斷效能

以Alder血流分級(jí)和血流特點(diǎn)分型結(jié)果繪制ROC曲線見圖2，兩種方法診斷甲狀腺癌的ROC曲線的曲線下面積（area under curve，AUC）分別為0.596、0.778，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.135，P＜0.05）。兩種血流分型方法診斷甲狀腺癌的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為68.09%、61.54%、61.54%、68.09%及76.60%、84.91%、81.82%、80.36%。

圖2 SMI下Alder血流分級(jí)和血流特點(diǎn)分型ROC曲線

3 討 論

本次研究中共70個(gè)TI-RADS 4A類結(jié)節(jié)，21個(gè)TI-RADS 4B類結(jié)節(jié)，8個(gè)TI-RADS 4C類結(jié)節(jié)。雖然TI-RADS分層系統(tǒng)在對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)有較好的診斷價(jià)值，但在TI-RADS 4類中仍有較大一部分誤診患者。因此本研究希望通過血流特點(diǎn)進(jìn)一步診斷TI-RADS 4類甲狀腺微小結(jié)節(jié)?，F(xiàn)階段認(rèn)為多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)血流特點(diǎn)并不明顯［8］。這可能是因?yàn)椴噬嗥绽昭黠@像受角度依賴性和低信噪比的限制，常常無法評(píng)估來自低流量（3～5 cm/s）及微小血管（＜1 mm）的流量信號(hào)，因此采用常規(guī)彩色多普勒超聲對(duì)微小甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行良惡性的鑒別診斷可能存在不足。本研究在SMI條件下依據(jù)Alder血流分級(jí)發(fā)現(xiàn)多數(shù)惡性結(jié)節(jié)血流表現(xiàn)較良性結(jié)節(jié)稀疏，因此我們希望借助SMI技術(shù)來進(jìn)一步提高診斷效果。SMI作為新型多普勒超聲技術(shù)，對(duì)于微小血管的檢出率較高。SMI又分cSMI和mSMI兩種模式，cSMI模式下同時(shí)顯示二維和彩色血流信息，mSMI模式下則是通過減除背景信息，來增強(qiáng)對(duì)于血流信息的檢出。兩種模式下對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)，筆者更傾向于采用mSMI對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的微血管進(jìn)行分析。因?yàn)閏SMI并未完全突出微小血管，對(duì)于細(xì)小血管mSMI顯示得更為清晰且精確。目前，多數(shù)研究者對(duì)于腫塊內(nèi)血流分級(jí)多依據(jù)Alder分級(jí)［9］。但Alder分級(jí)僅是對(duì)腫塊內(nèi)血流豐富情況進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果較為單一，利用Alder血流分級(jí)診斷甲狀腺癌的AUC僅為0.596。因此單純利用血流豐富程度分級(jí)診斷甲狀腺癌可能在診斷效能上略顯不足。有學(xué)者［10］利用SMI技術(shù)對(duì)肝臟局灶性結(jié)節(jié)的血供特點(diǎn)進(jìn)行了分類，分成7種類型，即散點(diǎn)狀、條狀邊緣型、結(jié)節(jié)樣邊緣型、彌漫蜂窩型、不能分類型、厚邊緣型、輪輻狀型。因此結(jié)合甲狀腺結(jié)節(jié)血流特點(diǎn)，我們簡單地將其分為4種類型。在既往的研究［11-12］中發(fā)現(xiàn)，甲狀腺腺瘤及結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者中，較豐富的環(huán)狀血流信號(hào)可能提示甲狀腺良性病變。本研究中也發(fā)現(xiàn)，在微小結(jié)節(jié)中出現(xiàn)以周邊血流為主時(shí)，多數(shù)為甲狀腺良性病變，而多數(shù)惡性結(jié)節(jié)血流特征多為以結(jié)節(jié)內(nèi)為主。本研究有20例惡性結(jié)節(jié)，依據(jù)超聲分級(jí)其TI-RADS分類為4A類，而其血流特點(diǎn)分型結(jié)果均顯示為Ⅲ型，提示具有惡性風(fēng)險(xiǎn)，因此在SMI條件下超微血管的顯示有助于甲狀腺癌的診斷。但筆者還認(rèn)為血流Ⅲ型可進(jìn)一步分型為a型和b型，a型結(jié)節(jié)內(nèi)僅為點(diǎn)狀的散在血流信號(hào)，b型可見一穿支血流穿行至結(jié)節(jié)內(nèi)。有研究［13］發(fā)現(xiàn)，在對(duì)于乳腺結(jié)節(jié)的微小血管分析中，穿支血管的檢查可能較為重要。穿支血管即從腫塊邊緣進(jìn)入腫塊內(nèi)部的有或沒有分支的動(dòng)脈血管。這還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量來進(jìn)行研究。

綜上所述，SMI技術(shù)對(duì)于TI-RADS 4類微小甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別診斷具有一定價(jià)值。在SMI條件下利用結(jié)節(jié)血流Ⅲ型診斷甲狀腺癌價(jià)值高于Alder血流分級(jí)。