文/甘肅省張掖市應(yīng)急管理局

2020年9月14日22時01分，位于甘肅省張掖市高臺縣工業(yè)園區(qū)鹽池工業(yè)園（以下簡稱“鹽池工業(yè)園”）的張掖耀邦化工科技有限公司（以下簡稱“耀邦公司”）污水處理廠發(fā)生較大硫化氫氣體中毒事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失450萬元。

事故經(jīng)過

耀邦公司污水處理廠于2019年11月建成，污水處理廠主要有1至7號廢水池、中和車間、三效蒸發(fā)車間及相應(yīng)的污水生化處理設(shè)施，此次事故發(fā)生在企業(yè)污水處理廠中和車間。

2020年9月14日13時，污水處理廠廠長孫某安排4人檢修三效蒸發(fā)車間三樓蒸發(fā)器和樓頂風(fēng)機(jī)管道、閥門，14時30分三效蒸發(fā)車間開機(jī)運(yùn)行。14時10分叉車司機(jī)將2方桶（每桶250kg）鹽酸運(yùn)至中和車間北側(cè)鹽酸泵旁。15時左右孫某使用橡膠管將中和車間原蒸鎦釜部分鹽酸引入6號廢水收集池。

19時39分，夜班工人萬某、蘇某、劉某對6號廢水池進(jìn)行液位檢測和pH值測定，并對放酸管進(jìn)行檢查，打開放酸閥后返回三效蒸發(fā)車間。

21時57分監(jiān)控錄像顯示，6號廢水池有白色霧狀氣體溢出并向西北方向擴(kuò)散，21時58分散去。

22時01分，劉某、萬某、蘇某從三效蒸發(fā)車間依次進(jìn)入中和車間后，萬某先暈倒，劉某快速從中和車間北門跑出后暈倒在中和車間與三效蒸發(fā)車間之間的過道處，蘇某從中和車間南門跑出后二次進(jìn)入車間試圖對萬某施救，隨即倒在車間內(nèi)南門右側(cè)。

22時46分，公司安全環(huán)保部員工金某在巡檢時發(fā)現(xiàn)暈倒的劉某，立即打電話叫人救援，隨即將劉某運(yùn)至中和車間北側(cè)路邊進(jìn)行施救。

23時50分，公司組織人員將萬某、蘇某、劉某送至高臺縣人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，3人于2020年9月15日凌晨1時35分搶救無效死亡。

事故性質(zhì)及原因

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，張掖市高臺縣張掖耀邦化工科技有限公司“9·14”較大中毒生產(chǎn)安全事故是一起企業(yè)違法組織試生產(chǎn)，在廢水處理過程中違規(guī)操作，引起有毒氣體溢出富集導(dǎo)致人員中毒死亡的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

直接原因

耀邦公司污水處理廠當(dāng)班人員違反操作規(guī)程，將鹽酸快速加入含有大量硫化物的6號廢水池內(nèi)進(jìn)行中和，致使大量硫化氫氣體短時間內(nèi)快速溢出，且當(dāng)班人員在未穿戴安全防護(hù)用品的情況下冒險進(jìn)入危險場所，吸入高濃度的硫化氫等有毒混合氣體，導(dǎo)致人員中毒，造成3人死亡。

間接原因

1.耀邦公司

一是未嚴(yán)格落實環(huán)境保護(hù)、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施“三同時”制度。企業(yè)環(huán)境影響評價文件未依法經(jīng)審批部門審查批準(zhǔn)，擅自開工建設(shè)并投入使用；未組織編制職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計，在不具備職業(yè)危害防護(hù)條件的情況下，擅自試車。

二是擅自改變生產(chǎn)廢水處理工藝和方式。未經(jīng)環(huán)境保護(hù)主管部門同意，企業(yè)負(fù)責(zé)人及技術(shù)負(fù)責(zé)人擅自決定變更廢水處理工藝，將尾氣處理工藝由利用1號車間尾氣處理系統(tǒng)處理，改變?yōu)閷⑽矚庖林泻蛙囬g東側(cè)堿洗塔進(jìn)行處理；項目設(shè)計生產(chǎn)廢水處理方式為污水處理中和車間中和釜反應(yīng)處理，但企業(yè)于2020年9月11日擅自將污水處理方式變更為廢水池中和處理。

三是安全設(shè)備的安裝、使用不符合法律法規(guī)規(guī)定。企業(yè)污水處理廠中和車間內(nèi)未安裝有毒氣體檢測報警系統(tǒng)、視頻監(jiān)控系統(tǒng)、自動排風(fēng)機(jī)等安全設(shè)施，且車間外部安裝的視頻監(jiān)控設(shè)備損壞。尾氣管道上未裝設(shè)防止煙氣逆流的安全設(shè)施，致使硫化氫氣體經(jīng)尾氣管道倒灌進(jìn)入污水處理中和車間，造成人員中毒。

四是違法組織試生產(chǎn)。企業(yè)擅自于2020年8月中旬投料組織試生產(chǎn)；企業(yè)未對2020年9月13日專家提出的“SIS系統(tǒng)設(shè)施未安裝、消防控制系統(tǒng)未安裝、流量計未安裝、特種作業(yè)人員持證不足”等15條隱患問題進(jìn)行徹底整改，即違法組織試生產(chǎn)。

五是安全教育培訓(xùn)制度未落實。企業(yè)未對從業(yè)人員進(jìn)行全面、系統(tǒng)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度、崗位操作規(guī)程、生產(chǎn)操作技能培訓(xùn)；污水處理廠崗位操作工對操作規(guī)程、應(yīng)急處置措施未掌握、不熟悉，操作工處理異常情況能力差，未佩戴防毒面具進(jìn)入污水處理中和車間，導(dǎo)致事故發(fā)生。

六是安全風(fēng)險辨識防控措施落實不嚴(yán)。企業(yè)對污水處理廠等重要部位的安全風(fēng)險辨識不全面，企業(yè)安全管理人員、崗位操作工均對硫化氫氣體泄漏等危害及應(yīng)急處置方案了解不全面；安全風(fēng)險防控能力不足，在發(fā)現(xiàn)污水處理池多次出現(xiàn)白色霧狀氣體異常溢出現(xiàn)象的情況下未及時處置。

七是隱患排查治理不徹底。企業(yè)未嚴(yán)格落實《危險化學(xué)品企業(yè)事故隱患排查治理實施導(dǎo)則》(安監(jiān)總管三〔2012〕103號)，隱患排查不徹底，致使隱患和問題長期存在，企業(yè)長期“帶病運(yùn)行”。

八是安全管理職責(zé)不落實。企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全，安全生產(chǎn)職責(zé)不清；規(guī)章制度、崗位安全操作規(guī)程不健全。企業(yè)設(shè)備、工藝、安全管理差，操作規(guī)程內(nèi)容簡單，操作性差，沒有詳細(xì)的操作步驟和調(diào)控要求；監(jiān)控攝像頭不能對生產(chǎn)裝置實施有效監(jiān)控。

九是應(yīng)急處置不到位。中控室值班人員未認(rèn)真履行崗位職責(zé)，未及時發(fā)現(xiàn)6號廢水池有大量白色霧狀氣體溢出的異常現(xiàn)象，致使未及時采取應(yīng)急措施導(dǎo)致事故發(fā)生。

2.有關(guān)部門

高臺縣工業(yè)園區(qū)管理委員會未嚴(yán)格按照“三管三必須”（管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全，管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全）和屬地監(jiān)管的要求履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)；對耀邦公司違反國家安全生產(chǎn)、環(huán)境保護(hù)、職業(yè)健康法律法規(guī)的行為失察；對試生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)危險危害的防范意識不強(qiáng)，未及時發(fā)現(xiàn)企業(yè)違規(guī)試生產(chǎn)、違規(guī)處理廢水的問題，未督促企業(yè)嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

張掖市生態(tài)環(huán)境局高臺分局未監(jiān)督企業(yè)嚴(yán)格落實污染防治措施“三同時”制度；未發(fā)現(xiàn)和糾正耀邦公司污水處理系統(tǒng)不按規(guī)定履行環(huán)境影響評價程序即開工建設(shè)、未按規(guī)定履行環(huán)?？⒐を炇粘绦蚣赐度脒\(yùn)行等問題；未嚴(yán)格履行生態(tài)環(huán)境保護(hù)綜合行政執(zhí)法檢查職責(zé)，對耀邦公司污水處理廠的污水排放情況失察，未按要求對耀邦公司生產(chǎn)污水處理設(shè)施設(shè)備的運(yùn)行及達(dá)標(biāo)情況、廢水排放情況進(jìn)行檢查監(jiān)測。

高臺縣應(yīng)急管理局未指導(dǎo)監(jiān)督耀邦公司嚴(yán)格落實安全設(shè)施“三同時”制度；未按照國家和省市部署要求，扎實深入開展危險化學(xué)品安全專項整治三年行動；未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理職責(zé)，督促指導(dǎo)高臺工業(yè)園區(qū)履行日常監(jiān)管職責(zé)不力。

事故防范措施和整改意見

一是責(zé)令耀邦公司立即停止一切建設(shè)、試生產(chǎn)行為，嚴(yán)格按照國家關(guān)于建設(shè)項目安全設(shè)施、污染防治措施和職業(yè)病防護(hù)設(shè)施“三同時”的有關(guān)規(guī)定要求完善相關(guān)手續(xù)，組織對所有崗位安全風(fēng)險有害因素進(jìn)行辨識評估，并對現(xiàn)行污水處理工藝組織分析、論證，制定出切實可行的防范措施。

二是高臺縣工業(yè)園區(qū)要督促企業(yè)把隱患排查治理作為安全生產(chǎn)風(fēng)險管理要素的重要內(nèi)容，建立健全全員參與的隱患排查治理工作制度，定期組織開展隱患排查治理。對不符合安全生產(chǎn)要求，隱患嚴(yán)重而且難以整改的企業(yè)，要及時淘汰退出園區(qū)。

三是全市化工園區(qū)（張掖經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)循環(huán)經(jīng)濟(jì)示范園、高臺工業(yè)園區(qū)、民樂生態(tài)工業(yè)園區(qū)）要進(jìn)一步規(guī)范建設(shè)和管理，配備滿足園區(qū)安全管理需要的人員，并有一定數(shù)量的具有化工安全生產(chǎn)實踐經(jīng)驗的人員，切實落實園區(qū)安全監(jiān)管責(zé)任。

四是全市各工業(yè)園區(qū)要進(jìn)一步強(qiáng)化紅線意識和底線思維，結(jié)合應(yīng)急管理綜合行政執(zhí)法改革實際，不斷完善安全生產(chǎn)責(zé)任體系建設(shè)，嚴(yán)格落實工業(yè)園區(qū)管理機(jī)構(gòu)職責(zé)，確保責(zé)有人負(fù)、事有人干。

五是全市各級各部門要按照法定職責(zé)和“三管三必須”的原則，主動作為，嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，認(rèn)真貫徹落實《安全生產(chǎn)法》《環(huán)境保護(hù)法》《職業(yè)病防治法》《甘肅省安全生產(chǎn)條例》等法律法規(guī)，以落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任為抓手，進(jìn)一步嚴(yán)格執(zhí)法，加大執(zhí)法檢查力度。