董音茵 徐州市兒童醫(yī)院

引言

隨著國家財稅體制的不斷深化，2018年9月《關于全面實施預算績效管理的意見》落地實施。構建了全方位的預算績效管理格局。當前在公立醫(yī)院發(fā)展中面臨著醫(yī)療服務供給總量相對不足，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均衡等問題。運用好有限的財政性資金，使其發(fā)揮最大的激勵作用，會大力促進醫(yī)改的進一步深化。

國家衛(wèi)生健康委為進一步加強部門預算績效管理，完善出臺了《關于印發(fā)部門預算績效管理暫行辦法的通知》，對公立醫(yī)院全面實施預算績效管理提出了更高要求。新的支付改革形式下，公立醫(yī)院所取得的每項經(jīng)濟資源都蘊涵著醫(yī)院加強精細化管理的需要。醫(yī)院在承擔醫(yī)療服務的同時，還要面對運營成本增加、收入結構調(diào)整的壓力，因此預算績效管理作為一項全方位、全過程、全覆蓋的工作尤其重要。通過績效考核評價，促進公立醫(yī)院樹立正確的“政績觀”，不斷提高公立醫(yī)院的綜合實力，推動公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，為人們提供更加優(yōu)質(zhì)可及的醫(yī)療服務。

一、公立醫(yī)院進行預算績效管理的原則

（一）社會公益性原則

公立醫(yī)院從屬性上來說屬于非營利性單位，不以提升經(jīng)濟效益為主要目的，全面承擔著救死扶傷的神圣事業(yè)，肩負著重大的社會責任。因此，公立醫(yī)院在建立預算績效評價體系的過程中，首先要考慮社會公益性，其次是加強醫(yī)院的經(jīng)濟效益提升，樹立起社會責任的榜樣，更加要注重國家公共衛(wèi)生職責的外部評價。

（二）戰(zhàn)略目標原則

公立醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略是預算績效評價的導向，在此原則框架下，醫(yī)院制定評價體系不能只重視局部利益而忽視醫(yī)院整體發(fā)展目標。全面預算管理是績效評級體系的基礎保障。按照制度規(guī)定，部門預算績效管理，是指以提高部門預算收支質(zhì)量和效益為目的，將績效管理理念融入預算編制、執(zhí)行、監(jiān)督全過程的管理活動，主要包括事前績效評估、績效目標管理、績效運行監(jiān)控、績效評價和結果應用等。

（三）分級考核性原則

在進行預算管理的過程中，對于預算目標的實現(xiàn)要通過逐級分解的形式落實，因此，在展開預算績效評價時也要進行分級管理。要實現(xiàn)對于各部門、各層級以及各崗位的統(tǒng)一化標準，就要嚴格遵循分級考核的原則，這是保障相關機制全面發(fā)揮效用的關鍵點。

（四）三公性原則

在預算管理與績效考核中，要遵守公平、公正、公開的重要原則，這是建設和諧社會的重要原則，也是公立醫(yī)院評價績效目標的重要遵循。對于預算績效評價全過程，要保障公平公開，推動評價流程規(guī)范化提升，對于最終評價結果，要做到準確、公正，避免因私利對評價工作主觀判斷有影響的情況，保障預算績效評價結果規(guī)范正確運用。

二、公立醫(yī)院開展預算績效管理評價的重要意義

公立醫(yī)院作為非營利性質(zhì)的組織，一方面參與公共資源配置與使用，另一方面也處于市場經(jīng)濟下運營；既要承擔社會公共服務，又要在政府財政補助不足的前提下保障自身發(fā)展，如果沒有相適宜的績效評價指標對資金支出的效率與效益進行評價，做到“支出必問效、無效必問責”的責任約束，那么將導致公共資源的浪費。最終影響到就醫(yī)群體的利益，這也是解決“看病難、看病貴”等問題的基礎。

績效是指既定目標的實現(xiàn)程度以及取得相應結果的有效性和效率。自二十世紀二三十年代以來，“績效”和“績效管理”開始引入政府公共管理，績效管理成為提高財政資金分配使用有效性的重要手段之一。隨著我國市場經(jīng)濟體制的建立、政府職能的轉變和公共財政框架的構建，財政資金績效管理成為財政改革的重要內(nèi)容。按照績效管理的“3E”原則（經(jīng)濟性（Economy）、效率性（Efficiency）和有效性（Effectiveness）），可對衛(wèi)生投入資金實施事前、事中、事后全過程追蹤問效，保證公共衛(wèi)生資源的合理配置，有效使用。因此開展公立醫(yī)院預算資金績效評價的意義在于：對公立醫(yī)院提高財政性資金的規(guī)范使用和高效運行，增強財政性資金的使用效果和效益，促進醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展以及責權利相當?shù)穆毮芗s束。

三、公立醫(yī)院預算績效管理評價的關鍵點

（一）現(xiàn)金流預算績效評價

預算績效評價時，不能忽視醫(yī)院運營過程中現(xiàn)金流的管理分析，主要針對公立醫(yī)院的資金周轉能力、債務償還能力、現(xiàn)金支付能力以及投資籌資能力，這些是現(xiàn)金流預算績效評價的重要組成部分。首先，要對醫(yī)院進行投資的項目以及經(jīng)濟收益結果展開考核，通過風險評估、可行性論證來來預先評價投資項目現(xiàn)金支出可能存在的風險以及可能會帶來的效益；其次，要對醫(yī)院投資項目以及運營過程中產(chǎn)生的成本支出進行全面核算，防止一味“節(jié)流”仍然控制不了資金的支出，使得預算中既有的合理因素，又存在的浪費、政績等因素交織在一起，處理不好“節(jié)流”與“績效”的關系。

（二）項目支出預算績效評價

按照《預算法》規(guī)定，政府的全部收入和支出都應當納入預算管理，包括公益性醫(yī)院在內(nèi)的國家機關、事業(yè)單位和團體組織都應當按照《預算法》規(guī)定，將所有政府收入全部列入預算。公益性醫(yī)院的財政補助收入以及事業(yè)收入、經(jīng)營性收入和其他收入等“自有資金”，均應納入部門預算管理。因此，公立醫(yī)院自籌資金與政府專項財政撥款，都屬于重點項目支出預算績效考核內(nèi)容。主要是以定量考核指標為中心點，通過定性考核指標為支撐，對基礎設施、設備購置項目產(chǎn)生的所有費用，以及由此帶來的經(jīng)濟效益等項目支出預算展開績效評價考核，提升閉環(huán)績效管理機制的完整性與范圍。

（三）采購預算績效評價

2020年印發(fā)的《關于進一步規(guī)范和加強政府采購管理工作的通知》，要求在衛(wèi)生健康系統(tǒng)開展為期三年的專項行動。這已明確，加強公益性醫(yī)院政府采購監(jiān)督管理是應對行風問題高發(fā)、機制建設薄弱的重要工作。因此在編制預算評價指標時，要將采購預算作為重點內(nèi)容。對于定期制定的采購周期、采購任務的專項資金流動情況以及采購的具體進展等，進行完整全面的統(tǒng)計整合，對于月季年為周期的采購預算績效評價結果進行對比分析。

（四）項目預算與績效目標匹配原則

績效目標用于指導項目實施，為考核項目資金評價提供依據(jù)。將績效評價與項目前評有機結合，采用事前對預算項目進行可行性評價，事中監(jiān)督，事后對其績效進行評價，并公開評價結果的方式。由于項目實施部門承擔了績效責任，就不會隨意提出無把握、無績效的項目。預算績效管理要求醫(yī)院建立戰(zhàn)略目標，根據(jù)戰(zhàn)略目標來評價預算項目的合理性，因此醫(yī)院根據(jù)規(guī)劃，細化目標與路徑，讓預算與績效目標相匹配尤為重要。

四、現(xiàn)階段公立醫(yī)院預算績效管理中存在的問題

新醫(yī)改方案強調(diào)建立相應的激勵約束機制，要對醫(yī)療衛(wèi)生機構實行“核定任務、核定收支、績效考核補助”。其中既有激勵，也有約束，關鍵在于績效考核評價上。但在目前醫(yī)院對于預算績效管理工作還存在問題短板，歸納為：

（一）預算績效工作參與度不足

醫(yī)療衛(wèi)生機構有著行業(yè)的特殊性，作為非營利性質(zhì)組織，一方面參與公共資源配置與使用，另一方面也處于市場經(jīng)濟下運營；既要承擔社會公共服務，又要在政府財政補助不足的前提下保障自身發(fā)展，如果沒有相適宜的績效評價指標對有限的政府資金進行使用評價，那么將導致公共資源的浪費。當前開展預算績效管理評價理念的不深入導致醫(yī)院對預算績效評價工作不夠重視，使得公立醫(yī)院整體參與度并不高，最終的實際支出與預算管理目標產(chǎn)生較大的差異。大部分預算管理手段都呈表面化，預算真正的作用并沒有有效發(fā)揮。許多公立醫(yī)院的管理者只著重關注經(jīng)濟效益提升，對于一些不易量化的指標或者是非財務性質(zhì)的指標沒有提高重視，這就使預算績效管理評價的完整性不足，影響公立醫(yī)院的預算績效管理評價的順利開展。

（二）預算執(zhí)行過程管理力度不足

預算是要與醫(yī)院的戰(zhàn)略緊密相關的，預算的基礎是醫(yī)院各部門未來的計劃。沒將預算績效管理與醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃展開有效的融合，會大幅度降低預算的指導性及長期性，最終使得績效管理評價作用無法發(fā)揮出來。在開展的預算績效評價過程中，沒有制定科學詳細的執(zhí)行流程，導致數(shù)據(jù)產(chǎn)生較大的差異與變動，最終也可能會降低預算績效評價的真實性，無法有效推動績效管理的實施。

（三）信息化建設力度不足

公立醫(yī)院在開展預算績效管理的過程中，需要積極應用各種現(xiàn)代化技術手段，才能夠保障預算績效管理評價的全面性與準確性。還有醫(yī)院依舊停留在傳統(tǒng)手工管理當中，在開展預算績效管理時，無法有效實現(xiàn)各部門之間的信息共享，不能獲取醫(yī)院現(xiàn)有的大數(shù)據(jù)分析，使得評價結果有片面性，真實的結果會被湮滅在無效的數(shù)據(jù)中，體現(xiàn)不出績效評價的效果。

（四）預算編制范圍不全面

目前大部分公立醫(yī)院的預算編制只重點針對日常業(yè)務的收支預算，所涵蓋的預算范圍不夠完整，會造成最終的績效評價只包含經(jīng)濟效益分析，對于項目缺少綜合評價，不利于預算編制結果準確性提升。公立醫(yī)院基本屬于重資產(chǎn)單位，就是單純資產(chǎn)沒有進行前期論證這一項，就可能造成浪費、資源損耗這一嚴重的后果。因此，實行全生命周期的資產(chǎn)管理并進行績效評價是重要的內(nèi)部控制措施，是加強全過程、全覆蓋預算績效管理的重要內(nèi)容。

（五）預算績效管理評價標準不完善

預算管理與績效考核是醫(yī)院管理“三駕馬車”重要兩項手段。讓手段真正發(fā)揮作用的保障基礎，就是需要有完善健全的預算績效管理評價體系。同時還需要相應的監(jiān)管體制加以保障。但現(xiàn)階段醫(yī)院預算績效管理評價中，對于預算管理的數(shù)據(jù)支持力度卻不足，對于績效考核評價標準缺乏科學性、完整性、有效性。評價體系的缺陷會弱化監(jiān)督監(jiān)管力度，使得績效評價的結果無法在實際中指導工作持續(xù)改進。

五、開展公立醫(yī)院預算績效管理評價的措施

（一）重視對優(yōu)化民生的衛(wèi)生投資導向，讓績效評價目標更為明確

醫(yī)療衛(wèi)生機構作為非營利性組織，重點承擔社會公共衛(wèi)生服務，承擔著一定的社會責任。這就需要政府全面重視百姓的需求及利益，把財政支出充分用于惠及百姓的項目上。因此績效目標的設定應圍繞“把衛(wèi)生支出投入到保障人民健康質(zhì)量的醫(yī)療服務方面”這一原則之下。

（二）重視對衛(wèi)生支出業(yè)績評價的全指標確定

醫(yī)改的重要目標之一是全面降低群眾就醫(yī)成本，有效減緩“看病難、看病貴”的現(xiàn)象。以權責發(fā)生制為基礎的政府會計制度改革，其中最為重要的一條是推行政府成本會計，反映政府向社會提供公共服務支出等財務信息，作為進行政府運行績效評價的基礎。政府職能的改變、政策思想的調(diào)整，要求公立醫(yī)院要充分重視衛(wèi)生投入績效評價?？赏ㄟ^平衡計分卡，從衛(wèi)生資源投入資金成本、醫(yī)療衛(wèi)生機構服務質(zhì)量、醫(yī)療衛(wèi)生機構管理內(nèi)部流程、可持續(xù)發(fā)展四個方面，評價財政性資金項目的社會效益、經(jīng)濟效益及實施效率。

（三）建立科學有效的績效評價指標體系

作為一種科學的績效管理理論和方法，無論是在企業(yè)還是政府，平衡計分卡的應用都大大提高了績效管理的效率和質(zhì)量。管理會計將平衡計分卡作為績效管理的重要工具。醫(yī)院的財務管理者應深入做好業(yè)務與財務的融合，幫助醫(yī)院管理運用平衡計分卡的戰(zhàn)略管理理念，使醫(yī)院能夠建立起“實現(xiàn)戰(zhàn)略制導”的績效管理系統(tǒng)，將醫(yī)院的戰(zhàn)略運用于部門的業(yè)績評價，從而形成互為關聯(lián)、相互支持的績效評價體系，并融入績效指導、反饋、修正中去，從而保證醫(yī)療資源的合理分配及有效利用，提升醫(yī)院各項財政性資金投入產(chǎn)出價值。

（四）強化財政監(jiān)控與獎罰制度建設

建立健全的財政監(jiān)控制度，做好新醫(yī)改中各項成本支出的績效評估工作，重視審計、監(jiān)察等統(tǒng)一協(xié)作，對財政性資金投入應用狀況展開監(jiān)督，避免出現(xiàn)新醫(yī)改費用被任意挪用、擠用等情況的出現(xiàn)。把新醫(yī)改費用的績效審計通過實施政府購入服務，委托社會中介單位來完成。創(chuàng)建科學的獎懲制度，使績效評價結果有效利用，促進財政性支出應用的標準性、科學性以及精細化。

結語

隨著公立醫(yī)院醫(yī)改的不斷深入，加強公立醫(yī)院經(jīng)濟運營、加強公立醫(yī)院政府采購等各項政策、行動方案的出臺實施，都給醫(yī)院合規(guī)合法運營提出了高標準高要求。醫(yī)院不能再停留在以往粗放式發(fā)展模式上。醫(yī)院業(yè)務增長了、收入提高了，但不一定有效率，對就醫(yī)者的就醫(yī)負擔不一定減輕，因此這樣的發(fā)展是沒有社會效益的?；卺t(yī)院戰(zhàn)略目標發(fā)展，進行科學的預算績效管理，會讓公立醫(yī)院在改革發(fā)展中做到效率與效益雙贏。