羅紀富 李俊忠 王麗 四川省中醫(yī)藥科學(xué)院中醫(yī)研究所（四川省第二中醫(yī)醫(yī)院）

引言

財政部近年來陸續(xù)出臺的文件推動了各級公立醫(yī)院開展單位內(nèi)部控制建設(shè)工作，在經(jīng)濟活動的風(fēng)險防范和管控方面取得了一定成效。但作為非營利性事業(yè)單位的公立醫(yī)院，因業(yè)務(wù)活動復(fù)雜，且資金規(guī)模大，亟須深入推進內(nèi)控體系建設(shè)工作。為達到進一步強化公立醫(yī)院內(nèi)部控制，有效防范單位風(fēng)險，保證資產(chǎn)資金安全，并提高資源配置效益和使用效益的目的，2021年開始施行的《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》對公立醫(yī)院的內(nèi)控體系建設(shè)作出了更加明確和細化的要求。但公立醫(yī)院因自身特殊情況，可能在內(nèi)控體系建設(shè)過程中面對重大困難，如果沒有一套行之有效的建設(shè)、評價方法，將直接影響內(nèi)控體系建設(shè)的效果。本文嘗試針對公立醫(yī)院內(nèi)控體系建設(shè)中風(fēng)險評估這一重要環(huán)節(jié)存在的問題和解決措施展開探索，以期在內(nèi)控體系建設(shè)中結(jié)合風(fēng)險管理標準的要求把風(fēng)險評估工作流程標準化。

一、全面、系統(tǒng)和客觀評估風(fēng)險的難點

公立醫(yī)院因存在以下因素，建設(shè)的內(nèi)部控制體系在進行風(fēng)險評估管理時，難以做到全面、系統(tǒng)和客觀的進行風(fēng)險評估，風(fēng)險評估機制的不合理將會導(dǎo)致內(nèi)部控制質(zhì)量不高。

（1）公立醫(yī)院業(yè)務(wù)活動復(fù)雜，涉及醫(yī)療業(yè)務(wù)、臨床試驗、科研項目、教學(xué)管理、互聯(lián)網(wǎng)診療、醫(yī)聯(lián)體管理、收支管理等，有中醫(yī)類診療服務(wù)的醫(yī)院可能還有傳統(tǒng)制劑生產(chǎn)活動，這些活動都涉及經(jīng)濟利益，需要進行風(fēng)險評估。因此公立醫(yī)院涉及的風(fēng)險點多面廣，進行風(fēng)險評估時容易出現(xiàn)遺漏。

（2）公立醫(yī)院從業(yè)人員特別是醫(yī)務(wù)人員學(xué)歷高、專業(yè)性強、專業(yè)素養(yǎng)高，很多人可能是所從事專業(yè)領(lǐng)域的權(quán)威。但同一專業(yè)缺乏可供選擇的高端人才，本專業(yè)人才對其他專業(yè)領(lǐng)域又可能涉及不深。這種現(xiàn)狀容易導(dǎo)致進行風(fēng)險評估時專家數(shù)量不足或因?qū)＜覍ψ约耗芰Φ倪^度自信，而忽視風(fēng)險的存在或誤判風(fēng)險發(fā)生的概率及后果?；蛘咭蜻^度重視醫(yī)療技術(shù)水平的提高和患者滿意度等醫(yī)療行為而忽視資源的配置和使用效益，容易造成單位在進行風(fēng)險評估時失去客觀性。

（3）公立醫(yī)院管理層多來源于臨床醫(yī)護骨干，相似從業(yè)經(jīng)歷導(dǎo)致整個管理層對臨床醫(yī)療工作的關(guān)注度相對更高，而對行政、后勤等管理工作的關(guān)注度較低，內(nèi)控風(fēng)險評估重點可能偏向醫(yī)療業(yè)務(wù)和資產(chǎn)安全而忽視資源配置和使用效益。很多中層管理人員和行政、后勤工作人員也是由臨床轉(zhuǎn)崗而來，新崗位所需專業(yè)知識基礎(chǔ)不扎實，缺乏對現(xiàn)從事工作所面臨的風(fēng)險識別能力，對風(fēng)險理解不深，無法全面分析風(fēng)險的致因和來源及產(chǎn)生的后果，更無法應(yīng)對風(fēng)險。

（4）公立醫(yī)院內(nèi)部控制機構(gòu)設(shè)置不完善，人員配置不足，資源配置簡單，人員專業(yè)素質(zhì)低等情況較普遍。內(nèi)控人員基本上是兼職，未系統(tǒng)性掌握內(nèi)控基礎(chǔ)知識，對內(nèi)控的程序或措施理解不到位，內(nèi)控經(jīng)驗不足，無法把控單位風(fēng)險評估的結(jié)果，將使得單位內(nèi)控制度的制定和執(zhí)行產(chǎn)生偏差，達不到內(nèi)部控制的預(yù)期效果。

二、全面、系統(tǒng)和客觀評估風(fēng)險的方法探索

為了應(yīng)對公立醫(yī)院風(fēng)險評估的難點，盡量做到全面、系統(tǒng)、客觀地識別、分析醫(yī)院經(jīng)濟活動及相關(guān)活動存在的風(fēng)險，確定風(fēng)險承受度及應(yīng)對策略，制定一套契合公立醫(yī)院行業(yè)特色的內(nèi)控風(fēng)險評估標準化操作程序和實踐應(yīng)用示范，是一條切實可行的方法。從而減少醫(yī)院業(yè)務(wù)活動復(fù)雜、人員構(gòu)成專業(yè)性強、管理層從業(yè)經(jīng)歷局限、內(nèi)控人員不足等不利條件的影響。

我們通過研究與實踐，結(jié)合風(fēng)險管理標準的引導(dǎo)，經(jīng)過以下步驟初步建立起一套標準化的內(nèi)部控制風(fēng)險評估程序。

（1）組建由行業(yè)主管部門專家、知名醫(yī)院管理專家、不同級別醫(yī)院代表、行政事業(yè)單位內(nèi)控建設(shè)專家、標準體系制定專家、第三方機構(gòu)人員等各方面專業(yè)人才構(gòu)成的公立醫(yī)院內(nèi)控風(fēng)險評估標準化建設(shè)顧問團隊。將公立醫(yī)院風(fēng)險評估管理整合到醫(yī)院管理中，形成決策機構(gòu)、管理機構(gòu)、執(zhí)行機構(gòu)三級組織架構(gòu)體系。

（2）確定公立醫(yī)院風(fēng)險評估標準的編制原則，以遵循可操作可執(zhí)行、廣泛適用性兩大原則作為風(fēng)險評估標準編制的原則。編制的標準要客觀反映公立醫(yī)院的公益性，并且服從法律法規(guī)等制度的要求。

（3）確定公立醫(yī)院風(fēng)險類型的分類標準，根據(jù)各級規(guī)定的要求按照管理層級把風(fēng)險分成單位層面風(fēng)險和業(yè)務(wù)層面風(fēng)險，根據(jù)風(fēng)險事件對內(nèi)控目標的影響，將風(fēng)險分為合法合規(guī)風(fēng)險、舞弊腐敗風(fēng)險、資產(chǎn)安全風(fēng)險、財務(wù)信息風(fēng)險、醫(yī)療風(fēng)險等。分類標準應(yīng)根據(jù)最新的管理要求實時調(diào)整。

（4）搭建公立醫(yī)院風(fēng)險層級分類的框架，根據(jù)風(fēng)險影響面將風(fēng)險劃分為三個層級，一級是總體性風(fēng)險，三級是執(zhí)行性風(fēng)險，二級是介于一級、三級之間的主要流程風(fēng)險，搭建起統(tǒng)一的“類型+層級”風(fēng)險分類框架。

（5）建立公立醫(yī)院風(fēng)險評估標準，根據(jù)風(fēng)險發(fā)生的可能性將風(fēng)險分為五個等級，采用定量或定性或其組合方法對發(fā)生可能性由低到高分別賦值，如可能性極低為1、可能性低為2、可能性中等為3、可能性高為4、可能性極高為5；將風(fēng)險發(fā)生后的影響程度也分為五個等級，影響程度由小到大分別賦值，如影響極小為1、影響小為2、影響中等為3、影響大為4、影響極大為5。風(fēng)險值=發(fā)生可能性×影響程度，根據(jù)得分高低確定風(fēng)險管控級別，風(fēng)險值越高越應(yīng)作為重點關(guān)注的對象。針對發(fā)生可能性較低但是影響程度大的風(fēng)險事件，應(yīng)建立特殊程序以便調(diào)整其風(fēng)險級別，如表1所示。

表1 風(fēng)險等級標準示例

（6）開展風(fēng)險識別工作，利用已搭建起的內(nèi)部控制組織架構(gòu)人員和多方參與的專家團隊進行風(fēng)險識別。綜合運用多種科學(xué)方法比如流程圖分析、風(fēng)險清單法、個別訪談法、文件審查、問卷調(diào)查等，查找公立醫(yī)院各項經(jīng)濟活動及重要業(yè)務(wù)流程中存在的風(fēng)險點。將識別出的風(fēng)險點按單位層面和業(yè)務(wù)層面分類，匯總整理成公立醫(yī)院的《風(fēng)險清單表》。

（7）開展風(fēng)險分析工作，根據(jù)單位組織架構(gòu)的實際情況將風(fēng)險清單中的風(fēng)險點細分，分別設(shè)計成風(fēng)險評估問卷，發(fā)放給對應(yīng)業(yè)務(wù)部門和管理層、內(nèi)控專家等人員。參與分析的人員應(yīng)結(jié)合自身工作管理經(jīng)驗，采用定量的、半定量的或定性的或其組合形式對風(fēng)險的致因和來源，發(fā)生的可能性及后果進行分析描述，現(xiàn)有的風(fēng)險控制措施及控制效果也應(yīng)作為分析的對象，風(fēng)險分析的結(jié)果按標準用詞填入風(fēng)險評估問卷。

（8）開展風(fēng)險評價工作，參與評價的人員按照風(fēng)險評估標準，分別對每項風(fēng)險的發(fā)生可能性和影響程度進行打分，風(fēng)險評價也可以由風(fēng)險分析人員在分析后即刻進行。內(nèi)控管理機構(gòu)對回收的有效評估問卷進行統(tǒng)計，采用加權(quán)平均法或算術(shù)平均法計算每項風(fēng)險的風(fēng)險值，根據(jù)風(fēng)險值確定每項風(fēng)險的等級。風(fēng)險評價結(jié)果可以整理形成公立醫(yī)院風(fēng)險數(shù)據(jù)庫，細分為單位層面風(fēng)險數(shù)據(jù)庫、業(yè)務(wù)層面風(fēng)險數(shù)據(jù)庫。

（9）匯總整理風(fēng)險評估結(jié)果，將結(jié)果以評估報告或風(fēng)險數(shù)據(jù)庫等形式呈現(xiàn)，經(jīng)單位內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組審核通過后，上報醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子以便關(guān)注重大風(fēng)險和采取措施及時處理風(fēng)險。

（10）經(jīng)驗證的標準化風(fēng)險評估程序及成型的風(fēng)險數(shù)據(jù)庫可以與其他內(nèi)控措施一起，共同組成標準的內(nèi)部控制體系，經(jīng)不斷總結(jié)提升，形成公立醫(yī)院內(nèi)部控制標準，選取行業(yè)內(nèi)有代表性的兄弟醫(yī)院共同實踐，以便推進整個公立醫(yī)院行業(yè)的內(nèi)部控制建設(shè)。

結(jié)語

綜上所述，公立醫(yī)院在開展內(nèi)部控制體系建設(shè)工作時，因自身業(yè)務(wù)活動復(fù)雜，從業(yè)人員專業(yè)性強，管理層多數(shù)由衛(wèi)生技術(shù)專業(yè)人員組成，內(nèi)部控制機構(gòu)及人員不完善等客觀原因，全面、系統(tǒng)和客觀評估風(fēng)險存在難度。如果能夠按照風(fēng)險管理標準要求建立一套標準化的公立醫(yī)院內(nèi)部控制風(fēng)險評估程序，形成普適的公立醫(yī)院風(fēng)險數(shù)據(jù)庫供行業(yè)單位共同實施，將有利于推進整個公立醫(yī)院行業(yè)的內(nèi)部控制建設(shè)。