邵麗娜 翟俊娜

(西安體育學(xué)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)教研室 陜西西安 710086)

髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征（Femoroacetabular impingem ent，F(xiàn)AI）關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的患者面臨關(guān)節(jié)活動(dòng)度、力量、平衡能力下降，以及功能表現(xiàn)不良等問(wèn)題[1]。這些問(wèn)題的存在對(duì)患者的功能性活動(dòng)及生活質(zhì)量造成了重大損害[2]，有研究證明[3]，系統(tǒng)化的康復(fù)治療可以極大地改善患者的功能恢復(fù)度及自我滿意度。該文綜述了國(guó)內(nèi)外關(guān)于FAI關(guān)節(jié)鏡術(shù)后康復(fù)方案的大量文獻(xiàn)，旨在為外科醫(yī)生和治療師提供有臨床數(shù)據(jù)支持且已成熟應(yīng)用的康復(fù)方案。

1 術(shù)后早期的康復(fù)

1.1 患者教育

不止在早期康復(fù)階段，患者教育應(yīng)貫穿于整個(gè)康復(fù)計(jì)劃實(shí)施的過(guò)程中。患者教育內(nèi)容涵蓋了術(shù)后應(yīng)避免或者改進(jìn)的動(dòng)作，以及為患者重返家庭或工作崗位提出的建議，并著重強(qiáng)調(diào)家庭鍛煉計(jì)劃的重要性[4]。叮囑患者早期避免髖關(guān)節(jié)的過(guò)度屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋；行走時(shí)應(yīng)使用拐杖，適當(dāng)負(fù)重，從術(shù)后即刻到完全負(fù)重（高水平活動(dòng)）至少需要12周；家庭鍛煉著重強(qiáng)調(diào)深層髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)肌群的力量訓(xùn)練，以優(yōu)化神經(jīng)肌肉控制，提高髖關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性，訓(xùn)練一般從俯臥位到四點(diǎn)支撐位再到站立位，從不抗阻到抗阻依次進(jìn)階，同時(shí)還要注重對(duì)髖關(guān)節(jié)前后方肌群的牽拉。

1.2 疼痛管理

FAI術(shù)后早期的康復(fù)目標(biāo)為控制疼痛及術(shù)后炎癥，為關(guān)節(jié)修復(fù)創(chuàng)造良好環(huán)境。目前，臨床上普遍采取的降低疼痛及控制炎癥的方法有[1]：遵醫(yī)囑服用非甾體類抗炎藥；定期使用冰敷或者加壓包扎控制水腫。

1.3 支具使用

FAI術(shù)后必須謹(jǐn)遵醫(yī)囑使用髖關(guān)節(jié)術(shù)后支具，并將關(guān)節(jié)活動(dòng)角度限制在內(nèi)收外展0°、屈曲80°范圍內(nèi)，術(shù)后步行時(shí)需佩戴該支具并采取腳跟過(guò)渡到腳尖的步態(tài)[3,5]；患者睡覺(jué)時(shí)，需將支具調(diào)到鎖定模式，防止患者在睡眠中髖關(guān)節(jié)過(guò)度內(nèi)旋，對(duì)髖關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊造成過(guò)大壓力，進(jìn)行過(guò)關(guān)節(jié)囊修復(fù)手術(shù)的患者尤其應(yīng)高度重視，需連續(xù)佩戴1～2周[6]；但也有研究[3,4]建議支具佩戴時(shí)間可根據(jù)患者反饋調(diào)整，患者可以無(wú)痛無(wú)跛行走即可去除。

1.4 活動(dòng)度恢復(fù)及肌力練習(xí)

FAI術(shù)后早期僅允許進(jìn)行輕柔的關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)。最初的力量訓(xùn)練包括踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)周圍肌肉等張收縮練習(xí)、髖關(guān)節(jié)周圍肌肉等長(zhǎng)收縮練習(xí)和骨盆后傾練習(xí)，4周之內(nèi)禁止進(jìn)行抗阻力量練習(xí)；同時(shí)只要病人能忍受，及早使用固定自行車進(jìn)行練習(xí)，從中等強(qiáng)度開(kāi)始，每次15min，逐漸進(jìn)階，到術(shù)后4周達(dá)到每次30min，每周進(jìn)行2次[7]。也有研究[3]建議固定自行車的使用從術(shù)后4周開(kāi)始，若合并微骨折，則從術(shù)后6周開(kāi)始，注意在鍛煉過(guò)程中應(yīng)將自行車座椅設(shè)置在相對(duì)較高的位置，以避免髖關(guān)節(jié)屈曲大于90°。

CPM的使用：合并微骨折的患者，術(shù)后2～4周將CPM活動(dòng)范圍設(shè)定在30°～70°，每天使用4h，并隨患者耐受程度逐漸進(jìn)階；在患者使用固定自行車時(shí)間達(dá)到40～60min時(shí)，將CPM使用時(shí)間降為每天2h，術(shù)后3～4周允許患者進(jìn)行站立位髖關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲和/或伸展、內(nèi)收和/或外展練習(xí)[5]。

總之，術(shù)后即刻的治療相對(duì)溫和，目的是維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度、心肺功能和肌力，而不延長(zhǎng)炎癥過(guò)程，治療量應(yīng)根據(jù)患者反饋及時(shí)調(diào)整。

2 術(shù)后中晚期的康復(fù)

2.1 負(fù)重進(jìn)階

根據(jù)患者狀態(tài)和外科醫(yī)生建議，一般會(huì)限制負(fù)重2～6周，部分負(fù)重一般從20磅起始（可以使用拐杖以達(dá)到部分負(fù)重的目的），但一般建議在1～2周內(nèi)逐漸去掉拐杖。

浮力環(huán)境既可以更加安全地啟動(dòng)閉鏈活動(dòng)，又有利于步態(tài)訓(xùn)練，因此可以采用水中運(yùn)動(dòng)療法來(lái)輔助患者的負(fù)重和步行活動(dòng)。一般在水位線位于患者胸部水平開(kāi)始進(jìn)行活動(dòng)，早期只進(jìn)行直線前行的鍛煉，對(duì)于單純髖關(guān)節(jié)術(shù)后或者盂唇修復(fù)的患者，一次進(jìn)行10min；若合并微骨折及圓韌帶損傷，從每次5min開(kāi)始，之后在患者耐受的范圍內(nèi)逐漸降低水位[8]。也有研究[6]表明，如果患者只是單純切除了股骨頭頸部多余的骨贅，可在術(shù)后立即完全負(fù)重，若合并微骨折，則點(diǎn)地負(fù)重3周、部分負(fù)重3周，最終進(jìn)階到完全負(fù)重。

總之，個(gè)體對(duì)增加負(fù)重的耐受力存在差異，雖然一些文獻(xiàn)提供了一般性的指導(dǎo)方針，但患者的表現(xiàn)和治療師的臨床判斷才應(yīng)是決定負(fù)重狀態(tài)及進(jìn)階速度的主要因素。

2.2 關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練進(jìn)階

ROM的恢復(fù)進(jìn)程遵循相對(duì)基本的指導(dǎo)方針。前2周被視為保護(hù)期，在患者狀態(tài)允許的情況下開(kāi)始進(jìn)行ROM訓(xùn)練，但要小心避免髖關(guān)節(jié)過(guò)度屈曲、內(nèi)旋和外展，運(yùn)動(dòng)量通常根據(jù)患者的反饋來(lái)調(diào)整；炎癥一旦減輕，就鼓勵(lì)患者立即開(kāi)始全關(guān)節(jié)范圍的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，一般在術(shù)后2～4周進(jìn)行此項(xiàng)訓(xùn)練；術(shù)后2～3周可以開(kāi)始拉伸腘繩?。恍g(shù)后4周可以開(kāi)始輕柔緩慢地牽拉髖關(guān)節(jié)周圍所有肌群，并在病人可耐受的范圍內(nèi)逐漸進(jìn)階；對(duì)于在髖關(guān)節(jié)屈曲時(shí)持續(xù)產(chǎn)生刺痛感的患者，建議采用四點(diǎn)支撐位進(jìn)行負(fù)重髖關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)，治療師也可以在患者進(jìn)行屈曲練習(xí)的同時(shí)，給予髖關(guān)節(jié)頭向尾端的牽引手法以減輕疼痛[9]。

總體來(lái)說(shuō)，建議患者在2～4周內(nèi)限制運(yùn)動(dòng)，隨后逐漸進(jìn)行髖關(guān)節(jié)完全屈曲、內(nèi)旋和外展活動(dòng)，以避免早期炎癥的擴(kuò)散和后期關(guān)節(jié)的僵硬。

2.3 力量訓(xùn)練進(jìn)階

術(shù)后第二天開(kāi)始進(jìn)行輕柔的力量訓(xùn)練，主要涉及下肢的次最大等長(zhǎng)收縮練習(xí)及輕微的主動(dòng)活動(dòng)度練習(xí)；術(shù)后2周開(kāi)始進(jìn)行力量訓(xùn)練的進(jìn)階，從臥位髖關(guān)節(jié)周圍肌群練習(xí)進(jìn)階到四點(diǎn)支撐位；當(dāng)VAS（visual analog scale）評(píng)分小于2分時(shí)，開(kāi)始進(jìn)行抗阻訓(xùn)練[10]；力量訓(xùn)練的強(qiáng)化通常在術(shù)后4～6周開(kāi)始，主要涉及股四頭肌、腘繩肌及臀肌的練習(xí)；隨著患者的進(jìn)步，逐漸進(jìn)階到功能性動(dòng)作的練習(xí)，在此過(guò)程中，需嚴(yán)密監(jiān)控患者，觀察是否存在負(fù)荷過(guò)大的狀況。

另有研究[10]發(fā)現(xiàn)，很多髖關(guān)節(jié)病變的患者存在腰骶復(fù)合功能障礙，常見(jiàn)的問(wèn)題包括腰骶不穩(wěn)和骶髂關(guān)節(jié)功能障礙，正如肩胛胸壁復(fù)合體的穩(wěn)定是良好的上肢功能的前提，腰骶穩(wěn)定也是發(fā)揮下肢功能的必要條件，因此腰骶穩(wěn)定訓(xùn)練是術(shù)后康復(fù)方案的重要組成部分，主要的運(yùn)動(dòng)形式包括骨盆控制運(yùn)動(dòng)、橋式運(yùn)動(dòng)、骨盆穩(wěn)定下的肢體伸展運(yùn)動(dòng)及腹部等長(zhǎng)收縮等。

2.4 耐力的恢復(fù)

耐力活動(dòng)通常在術(shù)后6～8周開(kāi)始，為了安全地提高患者有氧耐力，可以在一開(kāi)始進(jìn)行水中減重慢跑或踏步，之后進(jìn)行游泳（500～1000m，2次/周，蛙泳除外），最終進(jìn)階到在陸地上進(jìn)行此類練習(xí)，陸地上慢跑從術(shù)后8周開(kāi)始，每周進(jìn)行3次鍛煉，起始量為1周2400m，之后每2周增加800m，直到每周達(dá)到4000m的跑量[3]。

2.5 功能性訓(xùn)練

大多數(shù)接受FAI關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的人都熱愛(ài)運(yùn)動(dòng)，因此術(shù)后康復(fù)計(jì)劃必然涉及功能性活動(dòng)的恢復(fù)，以達(dá)到全面康復(fù)的目的。

功能活動(dòng)主要包括深蹲、弓箭步、下肢蹬伸練習(xí)（10次/組，3組/次，2次/周），以及變向跑（從術(shù)后10～12周開(kāi)始）[11]等。良好的平衡功能是下肢功能性練習(xí)的基礎(chǔ)，因此當(dāng)患者可以全部承重時(shí)應(yīng)立即開(kāi)始平衡功能訓(xùn)練，在具有了一定的平衡能力之后，根據(jù)患者具體的活動(dòng)目標(biāo)及日常生活活動(dòng)來(lái)進(jìn)行與運(yùn)動(dòng)專項(xiàng)相關(guān)或與日常功能活動(dòng)相關(guān)的康復(fù)方案設(shè)計(jì)。

2.6 手法治療

術(shù)后也可使用扳機(jī)點(diǎn)按摩技術(shù)降低肌肉緊張度、緩解疼痛及改善髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度。對(duì)于FAI術(shù)后患者，扳機(jī)點(diǎn)治療主要集中在股直肌、髂脛束及臀肌上，每個(gè)扳機(jī)點(diǎn)按壓30～60s，治療持續(xù)2～7周；若經(jīng)過(guò)治療師評(píng)估發(fā)現(xiàn)下腰段附屬運(yùn)動(dòng)有所缺失，也可適當(dāng)采取腰椎松動(dòng)手法，一般運(yùn)用III-IV級(jí)關(guān)節(jié)松動(dòng)手法對(duì)患者腰椎進(jìn)行單側(cè)后向前滑動(dòng)，持續(xù)30～60s，做3～5組[4]。

2.7 回歸賽場(chǎng)

許多FAI患者有著強(qiáng)烈的回歸運(yùn)動(dòng)的愿望[2]。一般體力勞動(dòng)者可以在術(shù)后12～24周內(nèi)返回工作崗位；競(jìng)技運(yùn)動(dòng)員一般在術(shù)后12～32周內(nèi)重返賽場(chǎng)；在極少數(shù)情況下，會(huì)出現(xiàn)提前回歸的情況[12]。

回歸賽場(chǎng)要從功能性訓(xùn)練逐步進(jìn)階到體育專項(xiàng)訓(xùn)練，一般從術(shù)后6～8周開(kāi)始進(jìn)行功能性活動(dòng)，10～12周進(jìn)行模擬實(shí)際賽場(chǎng)的專項(xiàng)技術(shù)訓(xùn)練，在術(shù)后4～6個(gè)月允許完全回到賽場(chǎng)[12]。在回到賽場(chǎng)之前，要求患側(cè)單腿跳躍測(cè)試能夠達(dá)到健側(cè)的90%；患側(cè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展和伸展肌及股四頭肌肌力能夠達(dá)到健側(cè)的90%[11,13]；單腿抬高測(cè)試至少能夠重復(fù)16次；側(cè)橋至少保持140s[14]。還可用iHOT-33[15]（The International Hip Outcome Tool）、HOS[16]（The Hip Outcome Scale）、HAGOS[17,18]（The Copenhagen Hip and Groin Outcome Score）等量表來(lái)評(píng)估髖關(guān)節(jié)術(shù)后患者的生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)能力。

個(gè)體對(duì)特定活動(dòng)的要求、身體素質(zhì)、受手術(shù)影響的組織及康復(fù)過(guò)程中的表現(xiàn)等因素在患者是否能夠回到特定活動(dòng)中起著重要作用。在允許恢復(fù)劇烈的體力活動(dòng)之前（尤其是運(yùn)動(dòng)員），要保證患者能夠達(dá)到適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)度、柔韌性、力量和耐力，同時(shí)在功能性測(cè)試中要有符合職業(yè)運(yùn)動(dòng)要求的表現(xiàn)，但更多的測(cè)試方法及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)還有待完善。

3 結(jié)語(yǔ)

對(duì)于進(jìn)行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的FAI患者，術(shù)后即刻甚至在術(shù)前就進(jìn)行康復(fù)介入在提高患者功能性活動(dòng)及自我滿意度、預(yù)防并發(fā)癥方面至關(guān)重要；髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后康復(fù)措施涉及患者教育、疼痛管理、活動(dòng)度恢復(fù)、肌力及功能性活動(dòng)訓(xùn)練等諸多方面，但目前對(duì)于所采取的康復(fù)措施的進(jìn)階標(biāo)準(zhǔn)并沒(méi)有非常明確的共識(shí)，有待進(jìn)一步臨床研究；對(duì)于運(yùn)動(dòng)員重返賽場(chǎng)的評(píng)估措施和標(biāo)準(zhǔn)也有待完善。