司芬，王琳

（上海市第二康復(fù)醫(yī)院a.神經(jīng)康復(fù)科；b.護(hù)理部，上海 200441）

隨著全世界糖尿病患病率日益升高，依據(jù)國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)我國(guó)目前確診的糖尿病患病率估測(cè)為11.6%，約為1.39 億人[1]，估計(jì)到2025 年達(dá)到3.8 億人，占全球糖尿病患者總數(shù)的1/3[2]。 口服藥物血糖很難得到理想的控制效果， 越來(lái)越多的2 型糖尿病患者選擇胰島素進(jìn)行治療，使用率達(dá)到61.53%[3]。 據(jù)報(bào)道，在使用胰島素治療的患者中， 胰島素注射的錯(cuò)誤率為33.78%[4]， 不規(guī)范的胰島素注射方法會(huì)造成注射部位感染、血糖控制不佳等相關(guān)并發(fā)癥，影響糖尿病的治療效果。 腦卒中合并糖尿病的發(fā)病人數(shù)是單獨(dú)腦卒中患者的2～3 倍，腦卒中及糖尿病雙病合并病情復(fù)雜程度更高，極大影響患者生活質(zhì)量，且具有更高的致殘或死亡風(fēng)險(xiǎn)[5]，控制血糖是預(yù)防和治療腦卒中的關(guān)鍵。 斯金納教學(xué)理論是美國(guó)著名的教育心理學(xué)家斯金納提出的[6]，是一種以強(qiáng)化學(xué)習(xí)為原則的新型教學(xué)理論，兼顧了不同文化層次、接受能力的患者，通過(guò)差異性安排學(xué)習(xí)進(jìn)程，來(lái)提高患者的學(xué)習(xí)主動(dòng)性， 運(yùn)用程序管理制定最適宜患者個(gè)體的教育目標(biāo)和計(jì)劃，進(jìn)而實(shí)施健康教育的活動(dòng)。實(shí)施過(guò)程中通過(guò)遵循小步子原則、 低錯(cuò)誤率原則、 及時(shí)反饋原則、積極反應(yīng)原則與自定步調(diào)原則，最終達(dá)到強(qiáng)化學(xué)習(xí)者的積極性，提升學(xué)習(xí)效果的目的[7]。 斯金納教學(xué)理論指導(dǎo)下的健康教育已廣泛應(yīng)用于護(hù)理研究中，但研究多側(cè)重于理論知識(shí)的掌握， 對(duì)健康教育的持續(xù)效應(yīng)即行為的改變和維持報(bào)道較少， 特別是疾病所需的相關(guān)技能的提高還需要有更多的研究。 我科對(duì)接收胰島素注射治療的腦卒中合并2 型糖尿病患者實(shí)施基于斯金納教學(xué)理論的健康教育， 取得了一定效果，現(xiàn)介紹如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2019 年1—10 月在我院神經(jīng)康復(fù)科住院治療的腦卒中合并2 型糖尿病患者作為研究對(duì)象， 對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組60 例和對(duì)照組62 例， 共有122 例患者完成研究。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦卒中MRI 或CT 顯示腦出血性或腦缺血性病灶且有腦血管意外臨床病史；（2）2 型糖尿病參照2010 年美國(guó)ADA 推薦的2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)并確診；（3）均為第1 次使用胰島素筆注射的患者；（4）生活自理，意識(shí)清楚，認(rèn)知無(wú)障礙；（5）知情同意，初中及以上文化程度，語(yǔ)言溝通無(wú)障礙，自愿參加本研究；（6）病情穩(wěn)定，無(wú)嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）使用口服降糖藥患者；（2）已使用胰島素泵、胰島素注射器治療的患者；（3）雙手部功能障礙，無(wú)法進(jìn)行胰島素注射。 2 組患者性別、年齡、職業(yè)、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入、病程、疾病類型、使用胰島素比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可 比性。 見(jiàn)表1。

表1 兩組腦卒中合并2 型糖尿病患者一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 康復(fù)訓(xùn)練方案 與康復(fù)治療師、 康復(fù)醫(yī)師共同評(píng)估及擬定患者康復(fù)計(jì)劃和方案，2 組腦卒中合并2 型糖尿病患者給予康復(fù)訓(xùn)練， 內(nèi)容包括肢體運(yùn)動(dòng)康復(fù)：良肢位擺放、肢體主動(dòng)被動(dòng)訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、作業(yè)文體訓(xùn)練、大小關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練等，每天2 次，每次30～40 min[8]，訓(xùn)練以康復(fù)治療師引導(dǎo)為主，結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練儀器，在康復(fù)大廳完成；日常生活能力訓(xùn)練：進(jìn)食、穿衣、如廁、洗澡等，護(hù)士每日在病區(qū)內(nèi)指導(dǎo)及幫助患者完成，訓(xùn)練內(nèi)容循序漸進(jìn)、逐步進(jìn)行。

1.2.2 對(duì)照組 按照醫(yī)囑給予患者低鹽低脂糖尿病飲食， 并在神經(jīng)康復(fù)常規(guī)護(hù)理及糖尿病護(hù)理的基礎(chǔ)上，進(jìn)行健康教育。 包括胰島素筆的正確使用、胰島素規(guī)范注射技術(shù)、胰島素并發(fā)癥的預(yù)防等，每周二、五各2 次，每次20 min，每次安排5～10 人參加，開(kāi)展健康教育講座。 健康教育內(nèi)容見(jiàn)表2。

表2 腦卒中合并2 型糖尿病胰島素注射患者健康教育內(nèi)容

1.2.3 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，建立健康檔案，并采用基于斯金納教學(xué)理論的健康教育方式對(duì)患者實(shí)施干預(yù)。

1.2.3.1 成立腦卒中合并糖尿病研究團(tuán)隊(duì) 團(tuán)隊(duì)由神經(jīng)科、內(nèi)分泌科、康復(fù)科、護(hù)理部成員組成，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，包括內(nèi)分泌科和神經(jīng)科副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師各1 名、心理治療師1 名、康復(fù)治療師2 名，以上人員均具備5 年以上相關(guān)專科臨床工作經(jīng)驗(yàn)，本科以上學(xué)歷，中級(jí)以上職稱。健康教育者分別由神經(jīng)科和內(nèi)分泌科護(hù)士承擔(dān)， 包括6 名臨床高年資責(zé)任護(hù)士、2 名糖尿病?？谱o(hù)士，均符合以下條件：本科以上學(xué)歷、?？谱o(hù)齡≥5 年、護(hù)師以上職稱，具有較好的溝通能力，并接受研究組的統(tǒng)一培訓(xùn)，合格后方可參與研究的實(shí)施。 健康教育方案在文獻(xiàn)基礎(chǔ)上由團(tuán)隊(duì)共同商討歸納分析整理后制定，遵循由易到難，實(shí)施過(guò)程中通過(guò)小步子原則、低錯(cuò)誤率原則、及時(shí)反饋原則、 積極反應(yīng)原則與自定步調(diào)原則由淺到深的順序安排健康教育學(xué)習(xí)計(jì)劃。

1.2.3.2 小步子原則 具體劃分為7 步并進(jìn)行細(xì)化。第1 步：入院1～3 d 根據(jù)不同患者文化程度個(gè)體指導(dǎo)認(rèn)識(shí)腦卒中糖尿病相關(guān)基本知識(shí)，第2 步：入院4～7 d 根據(jù)患者所使用胰島素筆的不同類型個(gè)性化介紹胰島素注射裝置， 肢體良肢位擺放和主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。 第3、第4、第5 步：入院8～10 d、11～14 d、15～18 d，采用情景模擬現(xiàn)場(chǎng)示教及體驗(yàn)式學(xué)習(xí)方法分別介紹指導(dǎo)胰島素注射前準(zhǔn)備、注射中配合、注射后相關(guān)問(wèn)題及床上轉(zhuǎn)移、 步態(tài)、 日常生活能力訓(xùn)練等康復(fù)指導(dǎo)。對(duì)胰島素混勻相對(duì)復(fù)雜的步驟，采用分步驟邊示教邊體驗(yàn)邊講解的方式，在室溫下，第1 步先5 s 內(nèi)使胰島素筆在雙手水平滾動(dòng)10 次， 第2 步再10 s內(nèi)上下翻滾10 次， 直至胰島素為云霧狀的懸混液，并在每次教育后及時(shí)進(jìn)行反饋， 在第2 階段學(xué)習(xí)開(kāi)始前反饋前一次學(xué)習(xí)知識(shí)，操作進(jìn)行回復(fù)示教，評(píng)估結(jié)果良好再進(jìn)行下一階段學(xué)習(xí)。 同時(shí)根據(jù)患者年齡段及文化水平的不同， 講解示范胰島素注射方法和肢體康復(fù)訓(xùn)練。第6 步：入院19～20 d 開(kāi)展群體講座介紹胰島素注射相關(guān)問(wèn)題及作業(yè)日常生活能力訓(xùn)練指導(dǎo)，第7 步：入院21 d 至出院前根據(jù)患者病情，宣教相關(guān)并發(fā)癥知識(shí)?；颊咄瓿汕皫醉?xiàng)知識(shí)培訓(xùn)后，進(jìn)行提問(wèn)、現(xiàn)場(chǎng)查看等方式的評(píng)估，掌握后再進(jìn)行胰島素漏液?jiǎn)栴}、出院前教育等個(gè)性化出院指導(dǎo)，對(duì)注射中的薄弱重點(diǎn)環(huán)節(jié)反復(fù)強(qiáng)調(diào)總結(jié)示范， 同時(shí)發(fā)放糖尿病教育卡和腦卒中教育手冊(cè)。

1.2.3.3 低錯(cuò)誤率原則 護(hù)理人員在患者當(dāng)天入院即評(píng)估患者的年齡、學(xué)歷、經(jīng)濟(jì)及認(rèn)知情況等，制定個(gè)性化的健康教育計(jì)劃表。 健康教育的形式包括口頭、圖畫、折頁(yè)冊(cè)、PPT、多媒體等方式，對(duì)于年齡偏大、文化水平低的老年患者，采用橡膠模具示教模擬注射方式， 現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)解說(shuō)， 有問(wèn)題當(dāng)場(chǎng)提出及時(shí)糾正，直至患者掌握。 在每次學(xué)習(xí)教育之后提問(wèn)患者，評(píng)估患者是否掌握，若掌握則繼續(xù)下一次的學(xué)習(xí)，如若沒(méi)有掌握，再重復(fù)上一次的學(xué)習(xí)直至完全掌握[9]。1.2.3.4 積極反應(yīng)和反饋原則 即在教育過(guò)程中要及時(shí)反饋和強(qiáng)化，護(hù)理人員通過(guò)微笑、夸獎(jiǎng)、撫摸、送小禮品等方式對(duì)患者的進(jìn)步予以積極肯定， 同時(shí)讓知識(shí)和技能掌握較好的患者承擔(dān)示范員及小組長(zhǎng)等，以提高患者的積極性和信心。結(jié)合優(yōu)質(zhì)護(hù)理的特點(diǎn)及要求， 多與患者溝通， 鼓勵(lì)患者說(shuō)出不懂的地方，不斷強(qiáng)化學(xué)習(xí)鞏固反饋，通過(guò)小組互評(píng)和患者之間互評(píng)的方式，提高患者的積極性學(xué)習(xí)效率。

1.2.3.5 自定步調(diào)原則 根據(jù)患者的文化程度、接受能力不斷調(diào)整學(xué)習(xí)進(jìn)度， 讓患者參與決策健康教育計(jì)劃，每位病員的教育進(jìn)度不必保持一致，對(duì)患者掌握有困難的教育內(nèi)容，讓家屬參與共同學(xué)習(xí)，組織健康教育情景模擬比賽。

1.2.3.6 教育時(shí)間與方法 集體宣教頻次為4～5次/周，宣教時(shí)間20～30 min，每日進(jìn)行個(gè)體宣教，教育形式采用一對(duì)一宣教、講座、小組討論、同伴教育[10]等。同時(shí)利用微信平臺(tái)、醫(yī)院公眾號(hào)等進(jìn)行健康教育內(nèi)容及形式的補(bǔ)充。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 胰島素注射技能 根據(jù)上海市護(hù)理學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)組監(jiān)制2018 年版胰島素規(guī)范注射質(zhì)控評(píng)分表患者版[11]，評(píng)價(jià)患者胰島素注射技能，調(diào)查表分為3個(gè)模塊，分別是注射前準(zhǔn)備、注射的步驟和注射后注意事項(xiàng)，Cronbach α 系數(shù)為0.86，總分10 分，每個(gè)步驟計(jì)1 分，正確計(jì)1 分，錯(cuò)誤計(jì)0 分，分?jǐn)?shù)越高，胰島素注射越規(guī)范，操作技能得分越高。在患者教育干預(yù)前（入院時(shí)）、教育干預(yù)后（出院時(shí)）、首次復(fù)診時(shí)（出院后1 個(gè)月末）測(cè)評(píng)。

1.3.2 胰島素注射相關(guān)知識(shí)掌握情況 采用胰島素規(guī)范注射知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷[12]，內(nèi)容共10 個(gè)維度，共30個(gè)條目，Cronbach α 系數(shù)為0.85，包括（1）胰島素分類；（2）胰島素注射前準(zhǔn)備與評(píng)估；（3）胰島素筆安裝與藥液混勻；（4）消毒排氣；（5）評(píng)估皮膚選擇注射部位；（6）注射部位輪換；（7）胰島素規(guī)范注射方法；（8）銳器用物；（9）并發(fā)癥及處理；（10）胰島素的存貯及外出注意事項(xiàng)。 每個(gè)問(wèn)題計(jì)掌握得10 分，部分掌握得5 分，未掌握得0 分，總共10 個(gè)問(wèn)題，總分100分，得分越高，胰島素注射知識(shí)掌握越好。 在患者教育干預(yù)前（入院時(shí)）、教育干預(yù)后（出院時(shí)）、首次復(fù)診時(shí)（出院后1 個(gè)月末）測(cè)評(píng)。

1.3.3 胰島素注射并發(fā)癥發(fā)生情況 參照《中國(guó)糖尿病藥物注射技術(shù)指南2016 版》指南與共識(shí)中明確的胰島素注射并發(fā)癥為標(biāo)準(zhǔn)[13]，包括皮下脂肪增生、脂肪萎縮、疼痛、出血和淤血，出院后1 個(gè)月進(jìn)行隨訪記錄。

1.3.4 糖化血紅蛋白水平 參照2013 版《中國(guó)2 型糖尿病防治指南》，糖化血紅蛋白控制目標(biāo)為＜7%[14]，在患者教育干預(yù)前（入院時(shí)）、教育干預(yù)后（出院時(shí)）、首次復(fù)診時(shí)（出院后3 個(gè)月末）記錄。

1.3.5 日常生活能力水平 采用Barthel 指數(shù)評(píng)定量表評(píng)估患者日常生活能力[15]，共10 個(gè)條目，內(nèi)容包括進(jìn)食、修飾、如廁、活動(dòng)（步行）、穿衣、洗澡、床椅轉(zhuǎn)移、大小便管理、上下樓梯，總分100 分，≤40 分表示生活自理能力重度依賴，41～60 分表示中度依賴，61～99 分表示輕度依賴，100 分表示完全自理。在患者入院時(shí)、出院時(shí)、出院后1 個(gè)月測(cè)評(píng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以X±S 表示， 計(jì)量資料組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析； 多個(gè)時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料2 組比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，先行Mauchly 球形檢驗(yàn)，不滿足球形檢驗(yàn)條件（P＜0.10），采用Greenhouse-Geisser 校正后的結(jié)果。 以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組腦卒中合并2 型糖尿病患者胰島素規(guī)范注射技能情況的比較 通過(guò)球形檢驗(yàn)（W=5.356，P=0.147），滿足球形檢驗(yàn)條件（P＞0.10），無(wú)需校正。 2 組腦卒中合并2 型糖尿病患者胰島素規(guī)范注射技能情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=12.338，P＜0.001），觀察組胰島素規(guī)范注射技能得分高于對(duì)照組， 不同時(shí)間點(diǎn)技能得分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=20.318，P＜0.001），組間與時(shí)間之間有相互作用（F=5.052，P=0.021）。 進(jìn)一步分析單獨(dú)效應(yīng)，觀察組得分在出院時(shí)、出院后1個(gè)月末均高于對(duì)照組（P＜0.05），干預(yù)時(shí)間越長(zhǎng)，2 組得分均逐漸下降。 見(jiàn)表3。

表3 2 組腦卒中合并2 型糖尿病患者胰島素規(guī)范注射技能情況比較（X±S，分）

2.2 2 組腦卒中合并2 型糖尿病患者胰島素注射相關(guān)知識(shí)掌握情況的比較 通過(guò)球形檢驗(yàn)（W=5.134，P=0.152），滿足球形檢驗(yàn)條件（P＞0.10）。 2 組腦卒中合并2 型糖尿病患者胰島素注射相關(guān)知識(shí)情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=18.228，P＜0.001），觀察組胰島素注射相關(guān)知識(shí)得分高于對(duì)照組， 不同時(shí)間點(diǎn)知識(shí)掌握得分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （F=24.428，P＜0.001），組間與時(shí)間之間有相互作用（F=6.775，P=0.015）。進(jìn)一步分析單獨(dú)效應(yīng)，觀察組得分在出院時(shí)、出院后1 個(gè)月末均高于對(duì)照組（P＜0.05），干預(yù)時(shí)間越長(zhǎng)，得分均慢慢下降。 見(jiàn)表4。

表4 2 組腦卒中合并2 型糖尿病患者胰島素注射相關(guān)知識(shí)掌握情況比較（X±S，分）

2.3 2 組腦卒中合并2 型糖尿病患者胰島素注射并發(fā)癥發(fā)生情況比較 皮下脂肪增生發(fā)生率觀察組與對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組腦卒中合并2 型糖尿病患者胰島素注射脂肪萎縮、疼痛、出血和淤血發(fā)生率明顯低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表5。

表5 2 組腦卒中合并2 型糖尿病患者胰島素注射并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例，%）

2.4 2 組腦卒中合并2 型糖尿病患者糖化血紅蛋白水平比較 經(jīng)過(guò)球形檢驗(yàn)（W=4.357，P=0.246），滿足球形檢驗(yàn)條件（P＞0.10）。 2 組腦卒中合并2 型糖尿病患者糖化血紅蛋白水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=17.118，P＜0.001）， 觀察組糖化血紅蛋白水平低于對(duì)照組， 不同時(shí)間點(diǎn)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F= 21.218，P＜0.001）， 組間與時(shí)間之間有交互作用（F=5.023，P=0.012）。 進(jìn)一步分析單獨(dú)效應(yīng)，觀察組患者糖化血紅蛋白水平在出院時(shí)、 出院后3 個(gè)月末均低于對(duì)照組（P＜0.05），干預(yù)時(shí)間越長(zhǎng)，2 組糖化血紅蛋白水平均有上升。 見(jiàn)表6。

表6 2 組腦卒中合并2 型糖尿病患者糖化血紅蛋白水平比較（X±S，%）

2.5 2 組腦卒中合并2 型糖尿病患者日常生活能力得分的比較 通過(guò)球形檢驗(yàn)（W=5.335，P=0.186），滿足球形檢驗(yàn)條件（P＞0.10）。 2 組腦卒中合并2 型糖尿病患者日常生活能力得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=12.338，P＜0.001）， 觀察組日常生活能力得分高于對(duì)照組， 不同時(shí)間點(diǎn)日常生活能力得分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=18.418，P＜0.001），組間與時(shí)間之間有相互作用（F=5.023，P=0.025）。進(jìn)一步分析單獨(dú)效應(yīng)， 觀察組腦卒中合并2 型糖尿病患者日常生活能力得分在出院時(shí)、 出院后1 個(gè)月末均高于對(duì)照組 （P＜0.05）， 干預(yù)時(shí)間越長(zhǎng)，2 組得分均無(wú)明顯下降。 見(jiàn)表7。

表7 2 組腦卒中合并2 型糖尿病患者日常生活能力得分的比較（X±S，分）

3 討論

3.1 基于斯金納理論的健康教育能提高腦卒中合并2 型糖尿病患者胰島素規(guī)范注射的技能 胰島素注射的規(guī)范與否直接影響胰島素的療效， 患者對(duì)胰島素注射技能的掌握是臨床護(hù)士健康教育的重點(diǎn)，但因受患者年齡、學(xué)歷、生活方式等因素影響，加上傳統(tǒng)的健康教育缺乏針對(duì)性，多為單向的信息輸出[16]，不注重患者的反饋， 沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行健康教育效果的評(píng)價(jià)， 大多數(shù)患者疾病行為的養(yǎng)成是自己在治療過(guò)程中摸索形成的，一旦錯(cuò)誤行為養(yǎng)成后，逐漸定型即使得到糾正， 在今后的行為中依然可能采取錯(cuò)誤的行為方式[17]。 本研究結(jié)果顯示，觀察組患者胰島素規(guī)范注射技能得分高于對(duì)照組（P＜0.05），究其原因，觀察基于斯金納教育理論的健康教育， 使用低錯(cuò)誤率原則、積極反應(yīng)和反饋原則，通過(guò)采用圖片、宣傳冊(cè)、多媒體等形式多樣的健康教育， 增強(qiáng)患者的聽(tīng)視覺(jué)學(xué)習(xí)體驗(yàn)感[18]，增加學(xué)習(xí)效率。 并在健康教育過(guò)程中隨時(shí)評(píng)估患者胰島素注射技能的掌握情況， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)、糾正和改變錯(cuò)誤的疾病行為，降低錯(cuò)誤率，促進(jìn)胰島素規(guī)范注射行為的養(yǎng)成，且護(hù)理人員通過(guò)微笑、贊賞等方式，讓患者逐步建立信心，不斷強(qiáng)化、沉淀所學(xué)的知識(shí)[19]，對(duì)于需要改進(jìn)的地方，予以反饋糾正再?gòu)?qiáng)化，以達(dá)到這種行為的持續(xù)和穩(wěn)定性。

3.2 基于斯金納理論的健康教育能提高腦卒中合并2 型糖尿病患者胰島素注射相關(guān)知識(shí)水平 健康教育是疾病治療不可或缺的護(hù)理手段， 是糖尿病患者掌握胰島素規(guī)范注射知識(shí)與技能的基礎(chǔ)[20]，貫穿于疾病的整個(gè)過(guò)程， 但在臨床上患者入院初期由于診斷、治療的需要，加上還要熟悉醫(yī)院環(huán)境，患者會(huì)在短期內(nèi)接收到大量的信息內(nèi)容， 加上老年人的年齡因素，健康教育效果往往較差，患者對(duì)疾病的認(rèn)知及相關(guān)技能的培訓(xùn)掌握程度與預(yù)期值存在一定差異。本研究結(jié)果顯示，觀察組胰島素注射相關(guān)知識(shí)得分高于對(duì)照組（P＜0.05），究其原因，觀察基于斯金納教育理論的健康教育，遵循小步子及自定步調(diào)原則，根據(jù)患者的學(xué)習(xí)能力設(shè)置階段性目標(biāo)， 目標(biāo)達(dá)成后再進(jìn)入下個(gè)學(xué)習(xí)單元，讓患者看到了學(xué)習(xí)的成果，增加了主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性、可能性。斯金納教學(xué)理論的健康教育方式降低了宣教信息在某個(gè)時(shí)間段的密集程度，計(jì)劃有步驟的接收宣教信息，提高了患者胰島素注射相關(guān)知識(shí)的掌握程度。 且讓患者參與到健康教育計(jì)劃設(shè)計(jì)中，充分發(fā)揮了患者自己的主導(dǎo)作用，調(diào)動(dòng)了患者主觀積極性，激發(fā)了行為改變的潛能，體現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)護(hù)理的優(yōu)越性。 趙燕等[21]將家屬參與教育模式應(yīng)用于農(nóng)村老年糖尿病患者自我管理的研究表示其能提高患者教育相關(guān)知識(shí)和自我管理能力。

3.3 基于斯金納理論的健康教育可降低腦卒中合并2 型糖尿病患者胰島素注射相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生 胰島素注射方法是否正確， 直接影響腦卒中合并糖尿病患者對(duì)胰島素的接受程度及其治療效果， 不規(guī)范的胰島素注射會(huì)增加注射部位感染的風(fēng)險(xiǎn)， 還會(huì)使胰島素注射的并發(fā)癥增加，降低胰島素治療效果及患者對(duì)胰島素注射治療的接收程度。 斯金納教學(xué)理論的健康教育依據(jù)不同的個(gè)人差異，制定不同的教育方案，過(guò)程中注重患者對(duì)教育內(nèi)容掌握情況的反饋，及時(shí)糾錯(cuò)，提高了患者規(guī)范注射胰島素的技能，降低了胰島素相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。 例如，針對(duì)一部分患者由于經(jīng)濟(jì)原因不愿意更換一次性胰島素針頭這一現(xiàn)象，可利用權(quán)威指南，結(jié)合以往失敗案例耐心宣教其可能出現(xiàn)斷針、脂肪增生、疼痛出血等并發(fā)癥，使患者認(rèn)識(shí)到危害性，自愿配合治療。 本研究中，胰島素注射相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，除皮下脂肪增生發(fā)生率2 組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他并發(fā)癥的發(fā)生率及發(fā)生患者的例數(shù)觀察組均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。 皮下脂肪增生的診斷方法目前還不成熟，2016 版中國(guó)糖尿病藥物注射技術(shù)指南較2011 版增加了這方面內(nèi)容，皮下脂肪增生的評(píng)估工具與診斷方法也正在臨床應(yīng)用及推廣[22]，這可能是2 組患者皮下脂肪增生發(fā)生率無(wú)差異的主要原因。 另外，史逸秋等[23]研究發(fā)現(xiàn)患者的病程、注射時(shí)間長(zhǎng)度、注射裝置也是影響皮下脂肪增生的因素。 因此，醫(yī)護(hù)人員還需要采取綜合措施來(lái)降低其發(fā)生率。

3.4 基于斯金納理論的健康教育能降低胰島素注射患者糖化血紅蛋白水平 糖化血紅蛋白是反應(yīng)糖尿病患者2～3 個(gè)月血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)[24]。 本研究結(jié)果顯示，觀察組患者糖化血紅蛋白水平在出院時(shí)、出院后3 個(gè)月末均低于對(duì)照組（P＜0.05），表明斯金納教學(xué)理論的健康教育有助于提高患者依從性， 改善血糖控制效果。 斯金納教學(xué)理論依據(jù)患者的個(gè)體實(shí)際情況對(duì)行為進(jìn)行肯定和否定， 在正確刺激的前提下，正強(qiáng)化的效果比負(fù)強(qiáng)化高，合理適度強(qiáng)化，這也是斯金納理論的核心內(nèi)容， 同時(shí)注意強(qiáng)化的時(shí)效性和發(fā)展性，因?yàn)榻】到逃哂邪l(fā)展性和動(dòng)態(tài)性，所以需對(duì)患者的行為及時(shí)進(jìn)行反饋效果評(píng)價(jià)， 這也增加了護(hù)患之間的溝通交流，增加了患者的信心，更愿意配合治療，使患者血糖得到控制[25]。 同時(shí)斯金納理論的健康教育針對(duì)了不同人群， 教育內(nèi)容簡(jiǎn)單易懂形象，非常適合老年人邊學(xué)習(xí)、邊記憶、邊強(qiáng)化、邊反饋的學(xué)習(xí)需求， 通過(guò)教育掌握了規(guī)范注射胰島素相關(guān)知識(shí)和技能，并能維持這種技能?；谒菇鸺{教學(xué)理論的健康教育方式對(duì)患者而言也是一種掌握學(xué)習(xí)疾病知識(shí)的好方法， 患者能利用獲得的知識(shí)更好地配合飲食、藥物、運(yùn)動(dòng)等治療，使血糖得到有效的控制。

3.5 基于斯金納理論的健康教育能提高腦卒中合并2 型糖尿病患者日常生活能力 日常生活能力是影響腦卒中合并糖尿病患者生活質(zhì)量的主要因素，患者日常生活能力的降低， 不但會(huì)增加患者的病恥感，社會(huì)及家庭角色缺失，還會(huì)增加家庭的負(fù)擔(dān)[26]。腦卒中合并2 型糖尿病主要的康復(fù)目標(biāo)是提高患者的日常生活能力，爭(zhēng)取患者進(jìn)食、穿衣、修飾等達(dá)到完全自理，減輕照料程度。腦卒中合并糖尿病患者的康復(fù)是個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程， 患者的健康教育也需要一個(gè)長(zhǎng)期的、連續(xù)的、漸進(jìn)的過(guò)程[27]。 本研究結(jié)果顯示，觀察組腦卒中合并2 型糖尿病患者日常生活能力得分在出院時(shí)、出院后1 個(gè)月末均高于對(duì)照組（P＜0.05）。究其原因， 觀察組基于斯金納理論的健康教育充分迎合了患者在疾病過(guò)程中對(duì)了解疾病知識(shí)及掌握康復(fù)技能的需求， 利用小步子自定步調(diào)和積極反饋原則，幫助并鼓勵(lì)患者，對(duì)日常的穿脫衣、如廁、步行活動(dòng)等通過(guò)循序漸進(jìn)，反復(fù)訓(xùn)練，增強(qiáng)患者體驗(yàn)感等方式，不斷達(dá)到階段性康復(fù)訓(xùn)練目標(biāo)。 同時(shí)，通過(guò)患者與家屬共同參與學(xué)習(xí)、情景模擬比賽等方式，讓患者住院期間就能參與到家庭事務(wù)及生活中， 并有一定的決策能力。 健康教育者面對(duì)面、口對(duì)口、手把手的信息交流和技能傳遞， 使患者康復(fù)的自信心及配合訓(xùn)練的依從性得到提高，日常生活能力也隨之提高。

3.6 本研究的不足之處 本研究在實(shí)施過(guò)程中，也存在一些問(wèn)題，如患者過(guò)度依賴家屬及醫(yī)護(hù)人員，以后還需完善團(tuán)隊(duì)功能建設(shè)， 讓康復(fù)醫(yī)師及治療師更多地參與到其中。出院后時(shí)間逐漸增加，患者胰島素注射相關(guān)知識(shí)、技能得分均有所下降，糖化血紅蛋白水平有所上升， 原因在于患者住院期間有醫(yī)生護(hù)士的督促負(fù)責(zé)，出院后患者的自我管理行為能力下降，今后還需提供延伸連續(xù)服務(wù)。另外，本研究選擇的是在本院住院治療的患者，樣本量有限，且所有研究對(duì)象均為本地居民，今后需擴(kuò)大樣本量，使研究結(jié)果得到進(jìn)一步推廣。