王李勝，張仲華，楊建國，童輝

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 血液凈化中心，湖北 武漢 430030）

近年來， 國內(nèi)從事血液凈化的醫(yī)護(hù)人員對患者動靜脈內(nèi)瘺管理維護(hù)越來越重視， 頒布了多項有關(guān)動靜脈內(nèi)瘺維護(hù)的臨床指南， 但臨床研究顯示維持性血液透析（maintenance hemodialysis, MHD）患者再住院的首要問題為動靜脈內(nèi)瘺出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，其主要問題為通路管理不當(dāng)[1]。 國外一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)已設(shè)置血管通路護(hù)士[2]、血管通路管理員[3]、血管通路協(xié)調(diào)員[3]對血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行系統(tǒng)性管理維護(hù)以減少其并發(fā)癥。我院于2019 年1 月在血液凈化中心設(shè)立血液透析通路護(hù)士崗， 以便為患者提供連續(xù)性、高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)?，F(xiàn)將我院血液透析通路護(hù)士崗的工作實(shí)踐體會報道如下。

1 一般資料

我院血液凈化中心固定透析機(jī)位120 個， 床邊多功能血液凈化機(jī)24 臺，配備了HD02 超聲稀釋監(jiān)測儀、西門子P300 超聲儀、人體成分分析儀、非熱康普及血?dú)夥治鰞x等先進(jìn)儀器。 以2019 年為例，我院維持性血液透析患者透析通路為動靜脈內(nèi)瘺432例，其中人工血管12 例。 全年行自體動靜脈內(nèi)瘺術(shù)485 例， 動靜脈內(nèi)瘺狹窄或失功后行經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)65 例。 血液透析通路專職護(hù)士定期隨訪跟蹤468例, 隨訪率為96.5%。 此外，還面向湖北省承擔(dān)血液凈化臨床?？谱o(hù)士培訓(xùn)、 醫(yī)療技術(shù)指導(dǎo)、 血管通路“生命線”維護(hù)宣教等工作。

2 方法

2.1 確立目標(biāo)，規(guī)范管理 為了規(guī)范血液透析通路護(hù)士崗管理，設(shè)立崗位前，科室主任及護(hù)士長聯(lián)合護(hù)理部、 人事科領(lǐng)導(dǎo)召開了關(guān)于血液透析通路護(hù)士崗位設(shè)置的歸屬問題及管理征詢會， 經(jīng)過討論達(dá)成了共識，在行政上隸屬于血液凈化中心，由醫(yī)療及護(hù)理共同管理，占用科室護(hù)理編制，考勤、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等，立足于腎病內(nèi)科，科內(nèi)管理實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，由血液透析中心護(hù)士長管理；在醫(yī)生的指導(dǎo)下，面向全院乃至整個湖北省透析相關(guān)血管通路開展工作。

2.2 成立血管通路護(hù)士小組及評價體系 該小組共6 名成員，組長為我院血液透析中心護(hù)士長，副主任護(hù)師職稱，從事血液透析管理工作20 余年；組員包括4 名主管護(hù)士、2 名血液透析血管通路醫(yī)生，其中1 名主任醫(yī)師、1 名主治醫(yī)師。 選取從事血液凈化治療工作10 年以上，具有豐富的臨床經(jīng)驗，且對血管通路管理工作非常感興趣的護(hù)士。 掌握全身血管解剖、血管通路特點(diǎn)及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識；熟練操作彩超及超聲稀釋監(jiān)測儀。工作具有良好的溝通能力，完成相關(guān)的理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐，并通過考核。參考國內(nèi)外針對透析血管通路實(shí)踐指南及結(jié)合我科自己多年臨床實(shí)際觀察， 該小組共同商量確定和完善血管通路崗位工作職責(zé)、工作流程、工作內(nèi)容、工作模式以及數(shù)據(jù)管理， 同時也制定護(hù)士工作質(zhì)量考評方式、 績效考核等， 保證了血管通路崗位護(hù)士們在臨床、科研和教學(xué)工作全面開展。

2.3 明確血管通路護(hù)士崗位職能 血管通路專職護(hù)士是在醫(yī)生的指導(dǎo)下， 運(yùn)用專業(yè)知識從患者建立動靜脈內(nèi)瘺后開始跟蹤隨訪，告知患者注意事項。若發(fā)現(xiàn)患者內(nèi)瘺功能不良， 建議患者及時進(jìn)行臨床干預(yù)。 其業(yè)務(wù)范疇除了管理我院常規(guī)維持性透析患者外， 還延伸至我院門診及湖北省其他血液透析中心需要維持性血液透析患者等，實(shí)行每天上班責(zé)任制，滿足每天維持性血液透析患者治療需求。 具體內(nèi)容包括血管通路有關(guān)維護(hù)宣教、 指導(dǎo)剛建立動靜脈內(nèi)瘺患者進(jìn)行常規(guī)功能鍛煉促進(jìn)內(nèi)瘺成熟（如指導(dǎo)患者捏橡皮圈, 握距深度為5 cm[4]，指導(dǎo)患者跳內(nèi)瘺束臂操[5]等）；指導(dǎo)患者如何判斷內(nèi)瘺閉塞或流量減弱、評估內(nèi)瘺是否成熟、定期對血流量進(jìn)行監(jiān)測、評估血管通路局部是否狹窄、血管通路穿刺規(guī)劃等。排班上每班至少安排2 名通路護(hù)士負(fù)責(zé)新建立的動靜脈內(nèi)瘺、通路隨訪和對疑難內(nèi)瘺穿刺給予規(guī)劃，每周三、 六下午安排1 名通路護(hù)士進(jìn)行電話隨訪或登記來院隨訪時間， 以便提前給擬要來院隨訪患者安排好透析機(jī)位。

2.4 內(nèi)瘺穿刺方案的制定 （1）判斷內(nèi)瘺成熟：根據(jù)我國血管通路專家共識推薦內(nèi)瘺成熟標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺流量＞500 mL/min，直徑＞5 mm，距皮下＜6 mm[6]。 （2）選擇穿刺方法： 根據(jù)國內(nèi)外指南推薦穿刺方法為繩梯穿刺和扣眼穿刺，禁止區(qū)域穿刺[7-9]。 （3）制定穿刺方案：對于可穿刺血管較長（L＞10 cm）首選繩梯穿刺，對于血管不充盈、可穿刺距離短、體格肥胖、血管位置較深的患者可選擇扣眼穿刺。 繩梯穿刺技術(shù)要領(lǐng)包括第一點(diǎn)距離瘺口＞3 cm、 兩點(diǎn)相距0.5～1.0 cm、依次輪換穿刺點(diǎn)、每個點(diǎn)休息2～3 周、去除血痂原點(diǎn)進(jìn)針、 嚴(yán)格執(zhí)行輪換順序。 每隔3 個月跟換穿刺區(qū)域、每隔6 個月重新更換穿刺方案?？垩鄞┐碳夹g(shù)要領(lǐng)包括同一穿刺針、同一穿刺點(diǎn)、同一穿刺角度、同一穿刺深度、同一操作者、同一手位、充分軟化徹底去痂、嚴(yán)格消毒3 遍、碾轉(zhuǎn)進(jìn)針滑入血管、穿刺障礙時及時用銳針擴(kuò)張2～3 次，定期更換扣眼穿刺位置。（4）繪制穿刺圖譜：繪制圖譜遵循“6 大原則”，避開肘正中5 cm 區(qū)域、避開分支交接處、優(yōu)先穿刺主干道血管、Y 型回路優(yōu)選副頭靜脈、避開關(guān)節(jié)狹窄瘢痕及血管瘤區(qū)域。 所有新動靜脈內(nèi)瘺穿刺都需先進(jìn)行彩超評估，用記號筆描計輪廓和走向，然后在體表繪制、選擇動靜脈穿刺點(diǎn)做好標(biāo)記、用相機(jī)拍攝內(nèi)瘺全景照導(dǎo)出后用軟件編輯打印出來、 自制登記表用來記錄穿刺位點(diǎn)避免同一部位重復(fù)穿刺[10]。 對于疑難內(nèi)瘺推薦在B 超引導(dǎo)下穿刺[11]等。

2.5 建立輔助設(shè)施和工具 （1）建立溝通平臺，如建立微信群方便和患者隨時進(jìn)行溝通， 患者在微信群可咨詢內(nèi)瘺相關(guān)知識， 知曉自己通路責(zé)任護(hù)士及聯(lián)系方式。 同時醫(yī)護(hù)人員不定時將有關(guān)血管通路維護(hù)資料推送在微信群里供患者們自行學(xué)習(xí)。（2）建立云平臺： 云平臺采用美國健康保險攜帶和責(zé)任法案（Health Insurance Portability and Accountability Act,HIPAABI）標(biāo)準(zhǔn)，可以快速方便查閱病歷資料。 云平臺也具備隨訪功能, 患者以微信APP 為端口, 掃描醫(yī)院提供的二維碼。 患者在云平臺中可接收到血管通路護(hù)士發(fā)送的隨訪提醒和健康教育宣傳資料, 患者也可與通路護(hù)士進(jìn)行線上交流。

2.6 通路數(shù)據(jù)庫管理 （1）對所有隨訪內(nèi)瘺患者進(jìn)行編號，對患者進(jìn)行建檔。 （2）填寫血管通路患者隨訪首頁內(nèi)容包括患者基本信息、病史、與內(nèi)瘺術(shù)前檢查結(jié)果、手術(shù)吻合血管方式、術(shù)后隨訪提醒。（3）填寫通路隨訪記錄本內(nèi)容包括基本信息（隨訪日期和下次隨訪時間）、相關(guān)物理檢查結(jié)果、超聲影像檢查結(jié)果、HDO2 監(jiān)測動靜脈內(nèi)瘺流量、生化指標(biāo)、血管狹窄情況，有手術(shù)干預(yù)的進(jìn)行特殊備注。對于近3 個月內(nèi)瘺流量下降30%或內(nèi)瘺流量＜500 mL/min 及時報告血管通路主管醫(yī)生，以便及時給予診治。 （4）目前本中心已收集2 000 余例患者血管通路相關(guān)數(shù)據(jù)，為后續(xù)從大數(shù)據(jù)分析導(dǎo)致內(nèi)瘺不成熟或內(nèi)瘺功能不良的原因， 期待建立可預(yù)測患者多長時間后出現(xiàn)內(nèi)瘺功能不良的模型， 或建立預(yù)判患者構(gòu)建動靜脈內(nèi)瘺后內(nèi)瘺成熟概率或時間的模型， 指導(dǎo)臨床醫(yī)生對維持性血液透析患者個性化管理， 對動靜脈內(nèi)瘺相關(guān)問題提前預(yù)判及診治。

3 效果

3.1 血管通路專職護(hù)士能力明顯提升 設(shè)立血管通路?？谱o(hù)士專職崗位后， 相比血液凈化專科護(hù)士而言，更加專注于患者血管通路的建立與維護(hù)，專職護(hù)士對通路相關(guān)并發(fā)癥應(yīng)急處理能力明顯提高，能提前預(yù)測血管通路相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險， 能更敏銳早期識別或及時發(fā)現(xiàn)血管通路相關(guān)并發(fā)癥， 通路護(hù)士主動承擔(dān)疑難內(nèi)瘺穿刺。 根據(jù)患者具體血管實(shí)際條件，個性化制定最佳策略穿刺圖譜；對于新建立的動靜脈內(nèi)瘺，能根據(jù)血管通路檢查與監(jiān)測結(jié)果，制定維持性血液透析患者最佳通路使用計劃。 提前發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺問題174 例，其中內(nèi)瘺流量不佳57 例，內(nèi)瘺狹窄117 例；提前對于內(nèi)瘺狹窄建議提前行PTA 干預(yù)，使得我院內(nèi)瘺栓塞率由3.32%降至1.17%，動靜脈內(nèi)瘺內(nèi)瘺不成熟由4.56%降至2.37%。內(nèi)瘺隨訪患者678 例。 完成血管通路隨訪公益行30 余次，惠及湖北省內(nèi)10 余家透析中心。 該崗位設(shè)立后，通路小組發(fā)表SCI 論文2 篇，中文核心期刊論文4 篇,成功申請發(fā)明專利1 項，實(shí)用新型專利4 項。

3.2 醫(yī)護(hù)人員及患者家屬的認(rèn)同度顯著提高 透析患者病程較長而大多數(shù)患者對于內(nèi)瘺認(rèn)識不足、維護(hù)及自我管理意識不強(qiáng)、復(fù)查流程復(fù)雜等，而通路護(hù)士對患者實(shí)現(xiàn)責(zé)任制精細(xì)化管理、 個體化宣教運(yùn)用大醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備及隨訪軟件提高患者依從性及滿意度。通過對通路評估、建立、使用、監(jiān)測、維護(hù)“五部曲”實(shí)施一體化全程管理，降低血管通路并發(fā)癥，維持性血液透析患者及家屬對我院在血管通路管理及維護(hù)方面非常滿意。

4 體會

4.1 設(shè)立血管通路護(hù)士崗位的必要性 血管通路是透析患者的“生命線”，是獲得充分治療的前提和基礎(chǔ)。 隨著透析技術(shù)的發(fā)展，患者存活率越來越高，透析齡也越來越長。 血管通路因為糖尿病或高血壓等基礎(chǔ)疾病、頻繁穿刺、血管鈣化、感染等因素出現(xiàn)血管通路狹窄或閉塞、功能不良，成為當(dāng)前維持性血液透析患者最主要問題。 血管通路對于保持患者良好的透析質(zhì)量顯得尤為重要，規(guī)范管理血管通路，確保患者血管通路“壽命”延長，減少相關(guān)并發(fā)癥的理念是所有從事血液凈化相關(guān)工作醫(yī)護(hù)人員最為重視的問題，也是最大的挑戰(zhàn)。結(jié)合本中心血管通路護(hù)士專職崗位成立一年來相關(guān)成效， 以及國內(nèi)外一些透析中心的管理經(jīng)驗， 說明血管通路護(hù)士專職崗位建立可明顯減少血管通路相關(guān)并發(fā)癥， 進(jìn)而減少維持性血液透析患者痛苦和經(jīng)濟(jì)成本， 提高了患者生活質(zhì)量。同時，可為今后進(jìn)一步完善血液透析血管通路管理、?？谱o(hù)士培養(yǎng)方案提供依據(jù)及鋪好基礎(chǔ)。

4.2 設(shè)立血管通路護(hù)士崗位的可行性 血管通路護(hù)士在臨床工作中承擔(dān)著多重角色，如臨床實(shí)踐、教學(xué)管理、 科普教育等， 他們對血管通路管理提供專業(yè)化支持，彌補(bǔ)了血液凈化?？谱o(hù)士常規(guī)工作的不足。同時實(shí)現(xiàn)疑難通路患者的連續(xù)性個案管理， 為患者提供連續(xù)性優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。 我院設(shè)置血管通路護(hù)士專職崗位成果證明， 血管通路專職護(hù)士小組已逐步形成了自己的專業(yè)特色， 承擔(dān)著醫(yī)院維持性血液透析患者血管通路相關(guān)診治、教學(xué)及科研工作，成為我院血液凈化中心對血管通路日常管理不可缺少的部分。 科室開展血管通路隨訪、 內(nèi)瘺流量監(jiān)測業(yè)務(wù)及對動靜脈內(nèi)瘺需行PTA術(shù)工作量逐年增加。 為醫(yī)院創(chuàng)造了很好的社會效益及經(jīng)濟(jì)效益，促進(jìn)?？瓢l(fā)展都有著重要的作用。

4.3 血管通路崗護(hù)士與血液凈化專科護(hù)士能力的區(qū)別 血管通路崗護(hù)士除了日常為維持性血液透析進(jìn)行血液透析治療外， 還應(yīng)專注于患者血管通路的建立與維護(hù)。 兩者相比主要有以下區(qū)別：（1）側(cè)重點(diǎn)不同。 血液凈化?？谱o(hù)士工作核心是為維持性血液透析患者進(jìn)行常規(guī)血液透析治療， 保證患者治療過程中安全。 而血管通路崗位護(hù)士的核心能力則是在血液凈化專科護(hù)士核心能力的基礎(chǔ)上還應(yīng)注重患者透析血管通路使用長遠(yuǎn)規(guī)劃。因此，血管通路崗位護(hù)士除了良好的穿刺技術(shù)， 還應(yīng)具備超聲使用技術(shù)和血管通路并發(fā)癥處理能力， 能及時了解血管通路相關(guān)新知識，新進(jìn)展。 （2）強(qiáng)調(diào)了血管通路相關(guān)的溝通協(xié)調(diào)能力。 血液透析血管通路護(hù)士在臨床中承擔(dān)的血管通路協(xié)調(diào)員的角色， 包括及時將患者血管通路并發(fā)癥情況及時告知醫(yī)生，針對患者血管通路現(xiàn)狀，與醫(yī)生共同商量為患者制定治療方案； 與患者針對血液透析血管通路相關(guān)問題的溝通、 血管通路隨訪工作等， 而血液凈化專科護(hù)士通常只是單純告知醫(yī)生患者動靜脈內(nèi)瘺流量不佳，缺乏相應(yīng)的判斷能力。