劉珊珊，王穎，賈守梅，鄧蓉，蔣艷，陳芳，羅云婷

（1.四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院/華西醫(yī)院a.護(hù)理質(zhì)量與安全循證研究中心；b.感染性疾病中心傳染科，四川 成都 610041；2.復(fù)旦大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，上海 200032）

我國(guó)多中心大樣本調(diào)查顯示， 有超1/3 的患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，而這些患者中，僅有1/3 的人得到相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)支持[1]。慢性肝?。òù鷥斊?失代償期肝硬化、慢加急/亞急性肝衰竭、慢性肝衰竭）患者普遍存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良[2]，約52.5%的慢性肝病患者存在營(yíng)養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)， 高達(dá)80%的肝硬化患者出現(xiàn)蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良[3]。 營(yíng)養(yǎng)不良嚴(yán)重影響慢性肝病患者的治療效果與臨床結(jié)局[4]。 及時(shí)識(shí)別慢性肝病患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn), 或?qū)Υ嬖跔I(yíng)養(yǎng)不良的患者給予積極的營(yíng)養(yǎng)支持，能減少并發(fā)癥的發(fā)生、降低病死率，改善臨床結(jié)局[5-6]。目前，國(guó)內(nèi)外發(fā)布了多部肝病營(yíng)養(yǎng)管理相關(guān)的指南[2，7-9]， 在中國(guó)缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的管理流程，臨床實(shí)踐者尤其是護(hù)士面臨知識(shí)缺乏、面對(duì)指南仍難以作出臨床決策的困境[10]。 因此，本研究旨在制定慢性肝病住院患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查、 評(píng)估及管理的最佳證據(jù)，并應(yīng)用于臨床實(shí)踐，以規(guī)范肝病患者的營(yíng)養(yǎng)篩查、評(píng)估與管理策略，提高患者營(yíng)養(yǎng)水平，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取四川省某三級(jí)甲等醫(yī)院感染性疾病中心作為循證實(shí)踐場(chǎng)所， 證據(jù)應(yīng)用前后共納入100 例慢性肝病患者，醫(yī)護(hù)人員63 名（包括60 名臨床護(hù)士、2 名臨床醫(yī)師、1 名營(yíng)養(yǎng)師） 作為研究對(duì)象。 患者納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2017 版《慢性肝病患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持與膳食干預(yù)專家共識(shí)》 提出的診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)確診為慢性肝病的患者[2]；（2）年齡≥18 歲；（3）知情同意，自愿參加本研究者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）意識(shí)障礙、不能配合無法完成人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)以及握力的患者；（2）合并其他導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良疾?。ㄎ赴?、胰腺癌等）患者；（3）需急診或開腹手術(shù)的患者。醫(yī)護(hù)人員納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）持有職業(yè)資格證者；（2）在感染性疾病中心工作≥6 個(gè)月；（3）知情同意，自愿參加本研究者。 本研究納入的臨床護(hù)士：女性59 名（98.3%），工作10 年以上護(hù)士33 名（55.0%），本科及以上學(xué)歷護(hù)士44 名（73.3%），中級(jí)及以上職稱護(hù)士15 名（25.0%）。 臨床醫(yī)師：均為男性，副高級(jí)職稱1 名，高級(jí)職稱1 名，均為博士。 臨床營(yíng)養(yǎng)師：女性，中級(jí)職稱，博士。

1.2 方法 本研究遵循Joanna Briggs Institute(JBI)提出的臨床證據(jù)實(shí)踐應(yīng)用模式（Practical Application of Clinical Evidence System, PACES）按照證據(jù)應(yīng)用前基線審查、 證據(jù)應(yīng)用實(shí)踐變革及證據(jù)應(yīng)用后再審查3 個(gè)階段展開研究。

1.2.1 證據(jù)應(yīng)用前基線審查

1.2.1.1 確定循證問題 研究小組提出臨床問題為“改善慢性肝病患者營(yíng)養(yǎng)狀況的最佳證據(jù)有哪些？臨床實(shí)踐是否可行？ ”，根據(jù)PIPOST[11]，將臨床問題轉(zhuǎn)化為循證問題。 證據(jù)應(yīng)用的目標(biāo)人群（population，P）：慢性肝病成年住院患者；干預(yù)措施（intervention，I）：營(yíng)養(yǎng)評(píng)定，包括慢性肝病住院患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的篩查、營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)治療；證據(jù)應(yīng)用實(shí)施者（professional，P）：護(hù)士、醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師；結(jié)局（outcome，O）：慢性肝病住院患者營(yíng)養(yǎng)不良識(shí)別率提高，慢性肝病住院患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率、嚴(yán)重程度下降，護(hù)士對(duì)于慢性肝病住院患者營(yíng)養(yǎng)不良的知識(shí)、態(tài)度和行為的改變， 構(gòu)建慢性肝病住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、評(píng)估和管理流程；證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所（setting，S）：感染性疾病中心；證據(jù)資源類型（type of evidence，T）：指南（guideline）、證據(jù)總結(jié)。

1.2.1.2 組建證據(jù)應(yīng)用研究小組 研究小組共8 名成員，工作時(shí)限均在3 年以上；學(xué)歷：4 名博士、4 名碩士；職稱：3 名高級(jí)職稱，5 名中級(jí)職稱；職責(zé)：1 名循證護(hù)理中心的指導(dǎo)老師，主要負(fù)責(zé)項(xiàng)目整體規(guī)劃、方法學(xué)及實(shí)踐指導(dǎo)；1 名科室護(hù)士長(zhǎng)，主要負(fù)責(zé)項(xiàng)目的質(zhì)量控制；4 名接受過循證培訓(xùn)的成員負(fù)責(zé)證據(jù)檢索、證據(jù)實(shí)施、進(jìn)展控制、數(shù)據(jù)收集及分析；1 名臨床醫(yī)生，負(fù)責(zé)推進(jìn)項(xiàng)目實(shí)施；1 名營(yíng)養(yǎng)治療師負(fù)責(zé)項(xiàng)目實(shí)施及進(jìn)展。

1.2.1.3 獲取證據(jù) 遵循證據(jù)金字塔原則， 進(jìn)行系統(tǒng)化的檢索臨床實(shí)踐指南、證據(jù)總結(jié)等循證資源。檢索中英文數(shù)據(jù)庫(kù)及相關(guān)指南數(shù)據(jù)庫(kù)： 英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志最佳臨床實(shí)踐(British Medical Journal Best Practice,BMJ Best Practice)、Up to Date、The Cochrane Library、JBI(The Joanna Briggs Institute)、美國(guó)指南網(wǎng)(National Guideline Clearinghouse，NGC)、 歐洲肝病研究協(xié)會(huì)(European Association for the Study of the Liver,EASL)、美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, ASPEN)、歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與新陳代謝協(xié)會(huì)大會(huì)(The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, ESPEN)、澳大利亞營(yíng)養(yǎng)師協(xié)(Dietitians Association of Australia, DAA)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)、 中文知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)、 萬方數(shù)據(jù)庫(kù)。 中文檢索詞：營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)篩查、營(yíng)養(yǎng)支持、營(yíng)養(yǎng)治療、營(yíng)養(yǎng)管理、營(yíng)養(yǎng)不良、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、肝病、慢性肝病、肝硬化、證據(jù)綜合、指南；英文檢索詞：nutritional assessment,nutritional screening,nutritional management, nutritional support, nutrition, malnutrition,nutritional risk, liver disease, cirrhosis, guideline, evidence summary。共檢索到1 331 篇文獻(xiàn)，最后納入指南3 篇[2，7-8]。由研究小組的4 名成員采用AGREE II量表進(jìn)行指南質(zhì)量評(píng)價(jià)[12]，采用2014 版JBI 證據(jù)預(yù)分級(jí)系統(tǒng)評(píng)價(jià)選擇的證據(jù)，根據(jù)FAME 屬性，討論證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義及有效性[13-14]。

1.2.1.4 確定基于證據(jù)的審查指標(biāo) 證據(jù)應(yīng)用研究小組在最終獲得的15 條最佳證據(jù) （A 級(jí)推薦為強(qiáng)推薦，B 級(jí)推薦為弱推薦， 采納所有A 級(jí)推薦的證據(jù)） 的基礎(chǔ)上制定了6 項(xiàng)臨床實(shí)踐質(zhì)量審查指標(biāo)。見表1。

表1 慢性肝病住院患者最佳營(yíng)養(yǎng)管理策略證據(jù)轉(zhuǎn)化質(zhì)量審查表

1.2.1.5 資料收集方法 （1）實(shí)施證據(jù)應(yīng)用前的基線審查：于2018 年8 月對(duì)傳染科50 例慢性肝病患者及63 名醫(yī)護(hù)人員開展基線審查，采用問卷調(diào)查法、現(xiàn)場(chǎng)觀察法、查閱電子病歷等方法收集證據(jù)。（2）證據(jù)應(yīng)用前的基線審查結(jié)果：“對(duì)于慢性肝病住院患者未進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估， 僅有16%患者在住院期間進(jìn)行了營(yíng)養(yǎng)篩查，臨床醫(yī)生根據(jù)患者的白蛋白水平和病情經(jīng)驗(yàn)性給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，護(hù)士對(duì)慢性肝病患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查適用范圍知曉率為29.51%”。 （3）分析障礙因素：項(xiàng)目小組采用魚骨圖分析每條審查指標(biāo)， 總結(jié)障礙因素為：①無肝病患者營(yíng)養(yǎng)篩查及評(píng)估的工具；②護(hù)士缺乏營(yíng)養(yǎng)篩查、干預(yù)的相關(guān)知識(shí)；③科室缺少慢性肝病患者住院期間營(yíng)養(yǎng)管理的流程；④科室醫(yī)生對(duì)于患者的營(yíng)養(yǎng)管理不重視；⑤醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)師會(huì)診不夠及時(shí)。

1.2.2 證據(jù)應(yīng)用實(shí)踐變革

1.2.2.1 組織及流程的循證變革 2018 年10 月完成循證實(shí)踐組織及流程變革，（1）構(gòu)建多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)：主要包括主管護(hù)士（營(yíng)養(yǎng)篩查）、主管醫(yī)生（營(yíng)養(yǎng)方案制定）、營(yíng)養(yǎng)治療師（營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及營(yíng)養(yǎng)餐配置）、膳食工人（營(yíng)養(yǎng)液運(yùn)送）以及患者家屬（監(jiān)督患者執(zhí)行）；（2）引入NRS2002 營(yíng)養(yǎng)篩查、SGA 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表，將篩查、評(píng)估表植入醫(yī)院信息系統(tǒng)，同時(shí)設(shè)置營(yíng)養(yǎng)高危預(yù)警標(biāo)識(shí)，醫(yī)務(wù)護(hù)人員能及時(shí)查看；（3）制定慢性肝病患者營(yíng)養(yǎng)管理流程，小組審核通過后，張貼在科室，方便醫(yī)生和護(hù)士查看。

1.2.2.2 教育培訓(xùn)與考核 在制定的循證實(shí)踐方案后進(jìn)行修訂與完善， 于2018 年11 月將慢性肝病患者營(yíng)養(yǎng)管理的流程、 相關(guān)健康宣教資料發(fā)放至整個(gè)中心，開展培訓(xùn)，培訓(xùn)形式是面授,集中培訓(xùn)1 周，每間隔3 個(gè)月鞏固學(xué)習(xí)1 次。 由臨床醫(yī)生和營(yíng)養(yǎng)治療師對(duì)護(hù)士進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)相關(guān)理論知識(shí)培訓(xùn)； 通過案例分享，針對(duì)分問題進(jìn)行答疑解決；并對(duì)營(yíng)養(yǎng)篩查、評(píng)估與管理相關(guān)的措施進(jìn)行示范。 由護(hù)士長(zhǎng)定期進(jìn)行考核，確保證據(jù)的有效實(shí)施。

1.2.3 證據(jù)應(yīng)用后審查 共納入感染性疾病中心患者50 例。 審查方法與基線審查方法相同。 證據(jù)應(yīng)用前患者為對(duì)照組，證據(jù)應(yīng)用后為觀察組，2 組患者在年齡、性別、診斷、Child-Pugh 分級(jí)、白蛋白水平等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 見表2。

表2 2 組患者基線資料比較結(jié)果

1.2.4 觀察指標(biāo) （1）證據(jù)應(yīng)用前后患者的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率比較，本課題采用患者入院和出院時(shí)測(cè)定

的白蛋白水平表示營(yíng)養(yǎng)狀況。 血清白蛋白水平是判斷營(yíng)養(yǎng)不良的常用可靠指標(biāo)，與臨床的預(yù)后密切相關(guān), 并作為一種預(yù)測(cè)患病率與病死率的工具得到廣泛的應(yīng)用[2，15]，血清白蛋白＜30 g/L 認(rèn)定為營(yíng)養(yǎng)不良。（2）證據(jù)應(yīng)用前后肝病患者對(duì)于營(yíng)養(yǎng)知識(shí)、態(tài)度、行為的比較。 采用李靜[16]研制的《肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)知信行調(diào)查量表》，主要包括營(yíng)養(yǎng)知識(shí)（15 個(gè)題目，≥9題為合格）、營(yíng)養(yǎng)態(tài)度（13 個(gè)題目，≥8 題為積極態(tài)度）、營(yíng)養(yǎng)行為（24 個(gè)題目，≥15 為行為合理）3 個(gè)方面。 （3）醫(yī)護(hù)人員對(duì)營(yíng)養(yǎng)篩查、評(píng)估及管理的知識(shí)技能與態(tài)度比較，本課題采用自行設(shè)計(jì)的問卷，知識(shí)技能維度主要包括營(yíng)養(yǎng)篩查工具、篩查時(shí)機(jī)、評(píng)估工具及如何給予患者營(yíng)養(yǎng)管理等，主要回答“是否知曉”，態(tài)度維度主要表示對(duì)于營(yíng)養(yǎng)管理的意愿，回答“是否”。（4）護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師對(duì)于各項(xiàng)審查指標(biāo)的執(zhí)行情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 23.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比表示； 符合正態(tài)分布的2 組計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，率的比較采用連續(xù)矯正卡方檢驗(yàn)，P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組慢性肝病患者營(yíng)養(yǎng)狀況比較 觀察組慢性肝病患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率低于對(duì)照組， 血清白蛋白水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 2 組慢性肝病患者營(yíng)養(yǎng)狀況比較

2.2 2 組慢性肝病患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)、態(tài)度、行為的比較 觀察組慢性肝病患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)的知識(shí)、態(tài)度及行為均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 2 組慢性肝病患者營(yíng)養(yǎng)知識(shí)、態(tài)度、行為情況（例，%）

2.3 醫(yī)護(hù)人員證據(jù)應(yīng)用前后對(duì)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)及態(tài)度的情況 證據(jù)應(yīng)用前后醫(yī)護(hù)人員對(duì)肝病營(yíng)養(yǎng)篩查、 評(píng)估及管理相關(guān)知識(shí)和態(tài)度情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 證據(jù)應(yīng)用前后醫(yī)護(hù)人員對(duì)肝病營(yíng)養(yǎng)篩查、評(píng)估及管理相關(guān)知識(shí)和態(tài)度情況比較（名，%）

2.4 基于證據(jù)的各項(xiàng)審查指標(biāo)執(zhí)行情況 比較實(shí)施證據(jù)應(yīng)用方案前后6 個(gè)審查指標(biāo)完成情況， 觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表6。

表6 基于證據(jù)的各項(xiàng)審查指標(biāo)執(zhí)行情況

3 討論

3.1 最佳循證實(shí)踐可改善慢性肝病患者的營(yíng)養(yǎng)狀況 本研究結(jié)果顯示， 觀察組患者的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），說明基于證據(jù)對(duì)慢性肝病患者的營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行實(shí)踐能提高患者的白蛋白水平，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。究其原因，慢性肝病患者代謝紊亂和營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率較高， 我國(guó)循證實(shí)踐多注重營(yíng)養(yǎng)支持，忽略了營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估[8，17]。 既往研究也表明，通過有效地篩查與評(píng)估有利于對(duì)營(yíng)養(yǎng)問題的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早干預(yù)，能有效提高患者的營(yíng)養(yǎng)水平[18]。通過循證制訂的慢性肝病患者的營(yíng)養(yǎng)管理流程能全程管理患者的營(yíng)養(yǎng)狀況， 早期篩查營(yíng)養(yǎng)不良高危人群、專業(yè)評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，從患者的每一個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行把控， 體現(xiàn)了臨床工作的全面性和延續(xù)性。 本研究結(jié)果從一定程度上說明了本次循證實(shí)踐有效，通過基于證據(jù)的營(yíng)養(yǎng)篩查、評(píng)估與管理將證據(jù)“落地”，充分考慮其適宜性和可行性[19]，為科學(xué)管理患者的營(yíng)養(yǎng)提供了科學(xué)依據(jù)，從而進(jìn)一步提升了醫(yī)療及護(hù)理質(zhì)量[20-21]。

3.2 最佳循證實(shí)踐可提高患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)的認(rèn)知、改善其態(tài)度，從而促進(jìn)其積極行為 本研究結(jié)果顯示，觀察組患者對(duì)于營(yíng)養(yǎng)知識(shí)回答合格率、 回答積極程度以及營(yíng)養(yǎng)行為合理性方面均高于對(duì)照組 （P＜0.05），說明通過最佳實(shí)踐能改善慢性肝病患者對(duì)于營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知、態(tài)度及行為，讓患者重視營(yíng)養(yǎng)問題，積極改善營(yíng)養(yǎng)行為。 究其原因，相比于治療護(hù)理，醫(yī)護(hù)人員忽視了營(yíng)養(yǎng)的重要性， 從而導(dǎo)致患者對(duì)其不重視。楊圓圓等學(xué)者的調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，患者的認(rèn)知功能水平和營(yíng)養(yǎng)狀況水平較低， 較高認(rèn)知功能水平能夠促進(jìn)患者有正確的營(yíng)養(yǎng)認(rèn)知， 進(jìn)而保證患者良好的營(yíng)養(yǎng)狀況[22]。 建議醫(yī)護(hù)人員需同時(shí)進(jìn)行患者的營(yíng)養(yǎng)教育，鼓勵(lì)家屬參與，提高患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)的認(rèn)知水平和態(tài)度，從而促進(jìn)患者采取積極營(yíng)養(yǎng)干預(yù)行為。

3.3 最佳循證實(shí)踐可提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)慢性肝病患者營(yíng)養(yǎng)管理的認(rèn)知和態(tài)度 本研究結(jié)果顯示， 培訓(xùn)后醫(yī)護(hù)人員對(duì)慢性肝病患者營(yíng)養(yǎng)管理的認(rèn)知和態(tài)度均高于培訓(xùn)前（P＜0.05）。 基于循證以項(xiàng)目形式進(jìn)行臨床實(shí)踐管理，通過規(guī)范化培訓(xùn)，激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員工作及營(yíng)造良好的科室氛圍， 提高了對(duì)肝病患者營(yíng)養(yǎng)篩查、評(píng)估及干預(yù)的認(rèn)識(shí)，尤其是護(hù)士，使護(hù)士對(duì)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的掌握更加滿意， 彌補(bǔ)了護(hù)士營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)和技能的空缺[23-24]，這都進(jìn)一步促進(jìn)了護(hù)士更積極參與到慢性肝病患者的營(yíng)養(yǎng)管理中去[25]。 同時(shí)循證實(shí)踐能有效規(guī)范醫(yī)護(hù)人員針對(duì)慢性肝病患者營(yíng)養(yǎng)篩查、評(píng)估及管理的臨床實(shí)踐，保證了各部門的科學(xué)合作，大幅提升了醫(yī)護(hù)工作效率， 彌補(bǔ)了團(tuán)隊(duì)合作和信息交換的障礙[26-27]。

3.4 基于最佳證據(jù)的循證實(shí)踐能有效規(guī)范慢性肝病患者營(yíng)養(yǎng)篩查、評(píng)估與管理臨床實(shí)踐 盡管對(duì)于慢性肝病患者的營(yíng)養(yǎng)管理已有較多的指南證據(jù)，但臨床醫(yī)務(wù)人員， 尤其是護(hù)理人員缺乏循證意識(shí)和能力，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)信息更新慢。循證護(hù)理實(shí)踐是對(duì)檢獲的證據(jù)結(jié)論進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)、篩選和歸類綜合，并結(jié)合專業(yè)判斷和患者需求，依據(jù)證據(jù)進(jìn)行臨床決策[28]。 其中， 質(zhì)量審查是證據(jù)整合到臨床實(shí)踐和持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的有效方法[29-30]。 本研究遵循JBI 提出的PACES模式，將慢性肝病患者營(yíng)養(yǎng)篩查、評(píng)估及管理的最佳證據(jù)制作成6 項(xiàng)審查指標(biāo)，結(jié)果顯示，對(duì)照組的執(zhí)行率要低于觀察組，執(zhí)行差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；谧罴炎C據(jù)的循證實(shí)踐有效地指導(dǎo)了護(hù)士、臨床醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師的臨床實(shí)踐， 促進(jìn)了臨床工作者早期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查、 評(píng)估及管理， 從而進(jìn)一步提升醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

4 結(jié)論

本研究系統(tǒng)檢索慢性肝病患者營(yíng)養(yǎng)管理的最佳證據(jù)，從營(yíng)養(yǎng)篩查、評(píng)估、干預(yù)以及多學(xué)科合作等方面進(jìn)行證據(jù)匯總， 形成并規(guī)范了患者營(yíng)養(yǎng)管理的流程和制度，最終改善了患者營(yíng)養(yǎng)狀況。本研究也存在一定局限性，未來還需要增加樣本量、將結(jié)果推廣至更多地區(qū)， 同時(shí)還需關(guān)注慢性肝病住院患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理成本效益相關(guān)的研究。