徐婉瑈

摘 要：“維護公益性，調(diào)動積極性，保障可持續(xù)性”是當前醫(yī)改對公立醫(yī)院提出的根本任務(wù)與改革方向，是改革成敗的關(guān)鍵。2019年1月，國務(wù)院辦公廳出臺《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)〔2019〕4號），將公立醫(yī)院績效考核納入醫(yī)改重點工作。各家公立醫(yī)院陸續(xù)進行績效分配方案的改革，從以收支結(jié)余粗放式績效分配模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐詷I(yè)務(wù)量為基礎(chǔ)，多勞多得的績效分配模式。績轉(zhuǎn)方案的轉(zhuǎn)變對公立醫(yī)院的財務(wù)管理帶來了挑戰(zhàn)和機遇。預(yù)算管理、成本管理、財務(wù)比率運用等財務(wù)管理方面都受到一定的影響，并成為公立醫(yī)院財務(wù)管理研究的重點。

關(guān)鍵詞：績效分配;財務(wù)管理;預(yù)算管理;公立醫(yī)院

中圖分類號：R197.3? ? ? ?文獻標志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2021）28-0113-03

一、問題的提出

2019年1月，國務(wù)院辦公廳出臺《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)〔2019〕4號），將公立醫(yī)院績效考核管理納入醫(yī)改重點工作，確定了四個大方面，形成55個考核指標，搭建了同質(zhì)化、標準化的國考平臺，倒逼公立醫(yī)院必須關(guān)注自身的公益性質(zhì)，全面調(diào)動公立醫(yī)院從基層到高層的積極性，在提高醫(yī)療技術(shù)水平的同時，為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)。國考關(guān)注的醫(yī)院各種指標，醫(yī)院關(guān)注的自身發(fā)展，都與醫(yī)院每位員工的績效分配密切相關(guān)。

績效管理中的重點是績效分配，績效分配直接影響到醫(yī)生工作的積極性。績效分配以醫(yī)生的業(yè)務(wù)量為基礎(chǔ)，以知識價值為導(dǎo)向，堅持“多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬、同工同酬”的原則，合理體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值。并以“成本耗用與結(jié)余效益”為核算原則，獎金分配不再與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤，注重加強對核算對象可控支出的控制和考核。

公立醫(yī)院作為非營利治療預(yù)防機構(gòu)，需要在通過每位醫(yī)療工作者實現(xiàn)自身的社會使命感的同時對經(jīng)濟活動進行獨立核算。公立醫(yī)院的獨立核算需要財務(wù)管理提供各方面有效的財務(wù)信息數(shù)據(jù)及分析。因此，公立醫(yī)院不僅面臨著如何通過財務(wù)管理增加其基本競爭力的問題，還面臨著如通過績效分配激發(fā)醫(yī)療工作人員的積極性的挑戰(zhàn)。公立醫(yī)院轉(zhuǎn)變以往的按照粗放型的收支結(jié)余核算績效的分配方案，轉(zhuǎn)變?yōu)橐詷I(yè)務(wù)量為基礎(chǔ)，重視核算對象的可控成本的核算方案。公立醫(yī)院績效分配方案對財務(wù)管理的影響，需進一步分析研究;公立醫(yī)院通過績效分配激發(fā)人員積極性的同時能否提高財務(wù)管理的有效性，并促進財務(wù)管理可持續(xù)發(fā)展也需要進一步分析研究。

二、發(fā)展現(xiàn)狀

（一）公立醫(yī)院財務(wù)管理現(xiàn)狀

目前，公立醫(yī)院施行的財務(wù)管理模式是“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，集中管理”模式。集中管理模式存在其優(yōu)勢和劣勢，優(yōu)勢是集中管理有利于統(tǒng)籌規(guī)劃，能夠加強領(lǐng)導(dǎo)層從全方位整體掌握了解預(yù)算的編制、執(zhí)行、調(diào)整和經(jīng)費的安排;但是過度的集中會打壓各科室的主觀能動性和個體特性，使得各科室的工作積極性和靈活度難以發(fā)揮。公立醫(yī)院對提高資金使用效率，降低醫(yī)療成本，加強財務(wù)管理數(shù)據(jù)透明度等方面有了比往日更加強烈的需求。

公立醫(yī)院財務(wù)管理包括資金審批管理、預(yù)算管理、成本核算管理、運營管理、醫(yī)院出資企業(yè)國有資產(chǎn)管理、基本建設(shè)財務(wù)管理、經(jīng)濟合同管理等。與績效分配相關(guān)的財務(wù)管理，主要有預(yù)算管理、成本核算管理、財務(wù)比率分析管理。

1.預(yù)算管理。公立醫(yī)院預(yù)算管理是其財務(wù)管理的基礎(chǔ)保障，預(yù)算的真實合法性直接關(guān)系到財務(wù)管理的真實性和醫(yī)院管理的有效性。預(yù)算的編制是基于公立醫(yī)院現(xiàn)有床位、醫(yī)療設(shè)備、人員、耗材等的實際情況加以測算的。公立醫(yī)院預(yù)算管理本著“一要吃飯、二要建設(shè)、三要有所積累、四要宏觀調(diào)控”的精神，優(yōu)先保證常用經(jīng)費和人員經(jīng)費之類的基本支出，再安排非常用經(jīng)費和其他費用等項目支出。任何事情的執(zhí)行必須有預(yù)算，遵循無預(yù)算不執(zhí)行的原則。財務(wù)部門不定期和定期相結(jié)合對執(zhí)行情況進行全方位跟蹤考察，把預(yù)算執(zhí)行情況反饋給績效核算部門?？冃Ш怂悴块T對科室完成預(yù)算的具體情況進行有效考核，結(jié)合相關(guān)決策部門控制預(yù)算的執(zhí)行，確保預(yù)算目標的實現(xiàn)。加強預(yù)算執(zhí)行情況的考核，把科室預(yù)算完成情況作為科室業(yè)績考核的重要指標，并作為下年度預(yù)算指標的重要依據(jù)。

2.成本核算管理。公立醫(yī)院一般以財務(wù)科為成本核算實施中心，設(shè)置專職人員核算全院的成本項目。財務(wù)人員負責將每月人員經(jīng)費、材料消耗、公用經(jīng)費、其他費用和管理費用等直接費用輸入成本核算軟件，將輔助成本中的水、電、燃的消耗數(shù)量按各成本中心輸入軟件歸集，對輔助成本進行分配，核算成本中心每月的成本。除了財務(wù)科室以外的臨床、醫(yī)療、醫(yī)輔、后勤各科室為成本核算的主體中心，每個科室設(shè)置固定成本核算人員，負責本科室具體的材料、低值易耗、固定資產(chǎn)等的領(lǐng)用、報損、報廢管理，負責科室可控成本的管理，并將成本消耗領(lǐng)用實際情況如實報告績效辦。

3.財務(wù)比率分析。比率是一種相對的數(shù)字，從中可分析出醫(yī)院各科室財務(wù)數(shù)據(jù)是否健全，為經(jīng)營管理者提供額外的信息。進行財務(wù)比率分析時，需要通過不同指標之間存在的相互關(guān)系和客觀性進行分析，但其實數(shù)字本身并不是關(guān)鍵。也就是說，某些指標并不是越高越好，而是要結(jié)合醫(yī)院以及各科室的實際工作運行情況，找到有意義的標桿，再進行分析比較。

（二）公立醫(yī)院績效分配狀況

幾年前，公立醫(yī)院工資結(jié)構(gòu)實行崗位績效工資制度，職工的薪酬包括參照國家規(guī)定標準發(fā)放的基本工資、按照個體工作業(yè)務(wù)量發(fā)放的績效獎金、參照國家相關(guān)制度發(fā)放的福利津貼等。其中，績效獎金是按照收入減去支出乘以相應(yīng)各科室的比例模式核算，即通過對科室的床位收入、治療收入、檢查收入、手術(shù)收入等作為創(chuàng)收金額，扣減人員成本、設(shè)備成本、水電費等成本費用，計算各科室的收支結(jié)余，再由科室進行二次分配。這種粗放的“收減支”的績效核算模式存在一定的缺陷。首先，以床位費、治療費、檢查費、材料費等統(tǒng)一粗放式計入總收入，作為各科室核算獎金的基礎(chǔ)，完全沒有體現(xiàn)科室的具體業(yè)務(wù)量，也違背績效改革的初衷，績效考核不應(yīng)該與收入直接掛鉤，更無法體現(xiàn)出業(yè)務(wù)科室之間存在不同的技術(shù)風險、規(guī)模、價值含量、管理水平等。其次，粗放式的成本核算無法體現(xiàn)內(nèi)科、外科、中醫(yī)科以及其他臨床科室之間的完全不同的治療手段及針對病種特色所需的不同成本耗費，也無法督促員工節(jié)約成本、減少浪費。因此，在傳統(tǒng)科室績效分配過程中，存在“吃大鍋飯”，干多干少一個樣，沒有激勵性也無法體現(xiàn)科室存在的價值的問題。在個人績效分配過程中，以此核算的績效方案既無法提高員工積極性，也不能激發(fā)出員工潛力。

如今隨著新醫(yī)改的深入，公立醫(yī)院的公益性質(zhì)得到了認同和強化，社會公眾對醫(yī)療衛(wèi)生提出了更高的要求，內(nèi)部管理要由“粗放型”向“精細化”轉(zhuǎn)變。提高工作效率，節(jié)約醫(yī)療成本，增強醫(yī)院的核心競爭力成為醫(yī)院發(fā)展的內(nèi)在要求。對此，本文認為，醫(yī)改的最終落腳點，就是要解決群眾反映較多的“看病難、看病貴”問題。要想解決問題，必須從公立醫(yī)院最基礎(chǔ)又是最核心的醫(yī)療、醫(yī)技、醫(yī)輔、護理等人員的工作質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、就醫(yī)理念、價值觀念等方面著手。現(xiàn)在很多公立醫(yī)院引進新的績效方案，結(jié)合各大醫(yī)院整體運營特色，特制以“工作量”為基礎(chǔ)，計算“精細化”的醫(yī)院績效獎金分配方案?？冃Х峙浞桨父母锏暮诵氖墙⒁粋€工作量核算與綜合質(zhì)量考核有機結(jié)合的績效考評體系。目前，公立醫(yī)院采取的績效分配方法主要包括關(guān)鍵績效指標法（KPI）、平衡記分卡（BSC）、以資源消耗為基礎(chǔ)的相對價值比率（RBRVS）和疾病診斷相關(guān)分組（DRGS）等。關(guān)鍵績效指標法通過確定關(guān)鍵績效指標，構(gòu)建起公立醫(yī)院關(guān)鍵績效指標庫，通過對關(guān)鍵的有效整合和控制，使員工在工作質(zhì)量提高的同時，工作行為與醫(yī)院目標相吻合。平衡記分卡通過財務(wù)、客戶、內(nèi)部業(yè)務(wù)流程、學(xué)習(xí)與成長四個維度來把公立醫(yī)院日?；顒优c戰(zhàn)略目標結(jié)合起來，從多個維度制定績效分配方案。平衡記分卡讓醫(yī)院管理者更加清楚業(yè)務(wù)流程的組成部分，提高績效分配的準確性和激勵作用。相對價值比率RBRVS理論通過比較每個醫(yī)師投入的資源、技術(shù)含量、工作復(fù)雜程度、價值含量、時間耗用長短等因素并扣除成本，建立臨床人員量化的績效標準并落實到每一個醫(yī)療組。RBRVS理論將臨床人員工作量與績效獎金相結(jié)合，體現(xiàn)各科室的存在價值和學(xué)科技術(shù)含量并激勵到每一位臨床人員。DRGS按照住院患者的出院病例分組分類，由醫(yī)保支付方式按照患者分組分類付費。DRGS有助于醫(yī)生規(guī)范臨床路徑、合理控制醫(yī)療費用，同時為評價醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、效率和能力提供科學(xué)、客觀的衡量依據(jù)。

三、財務(wù)管理對績效考核的影響分析

（一）績效分配對預(yù)算管理的影響

由于績效理念和績效分配方案的轉(zhuǎn)變，財務(wù)管理在新的績效方案中的影響也得到了更新。其中預(yù)算是醫(yī)院合理合法組織收入，科學(xué)合理安排支出，提高資金使用效益的一項重要工作。要注重預(yù)算的實用價值，在編制預(yù)算的時候就要考慮其執(zhí)行可行性。要把預(yù)算執(zhí)行情況與績效考核分配相結(jié)合，預(yù)算管理的有效實施推進績效分配方案的完善。并對預(yù)算執(zhí)行率高的、完成情況好的科室給予績效獎勵;對預(yù)算執(zhí)行率低的、完成情況差的科室給予績效懲罰。預(yù)算的編制、執(zhí)行、調(diào)整、考核等方面都需要績效分配方案更加精細化，需要和每個醫(yī)療科室的預(yù)算掛鉤，從而減少各科室申報預(yù)算時漫無目的的多報，提高科室執(zhí)行預(yù)算積極性。預(yù)算執(zhí)行情況的高低直接影響著科室績效的高低。

（二）績效分配對成本管理的影響

績效分配考慮相關(guān)科室成本，成本分為可控成本和其他成本?？煽爻杀臼强剖易灾鞴芸亓Χ容^強，能被科室行為制約的成本?？煽爻杀局蟹譃橛媰r成本和不計價成本，計價成本是可以從患者身上通過收費收回來的材料收入，因此這部分材料成本從長遠的角度來看趨于零，不需要相應(yīng)科室承擔。但是這部分計價成本需要科室人員管理，如果成本管理管控的好會產(chǎn)生暫時性的盈余?？煽爻杀局械牟挥媰r成本是指無法通過收費收取的，科室必須開支的物資，如洗手液、口罩、手套、針線包、打印紙等。其他成本包括固定資產(chǎn)折舊、水費、電費、維修費、維保費等。可控成本中不計價成本在績效分配方案中可以直接扣減科室獎金，由科室承擔;可控成本中計價成本在績效分配方案中可以按照科室材料收入減去科室材料支出乘以一個系數(shù)比例給予提獎，鼓勵科室對物資進行有效管理。其他成本是科室自主管控力度較弱的成本，在績效分配上需要給予一定折扣。績效分配上為了激勵科室的積極性，應(yīng)減少合理的成本績效扣減。根據(jù)具體情況進行成本管理，臨床科室科學(xué)研究所領(lǐng)用的材料物資等不扣科室成本，為了鼓勵科室進行科研，科室通過外界捐贈領(lǐng)用的材料物資等也不扣減科室成本。

（三）績效分配對財務(wù)指標的影響

財務(wù)指標是績效分配的指揮棒，同時績效分配反作用于財務(wù)指標。臨床科室通過縱向分析財務(wù)指標來分析科室學(xué)科發(fā)展趨勢，預(yù)測未來，注重業(yè)務(wù)量增減變動方向、數(shù)值和幅度。臨床科室的結(jié)余率高低反映了科室業(yè)務(wù)量的多少，也折射出成本的多少，績效分配上會給予結(jié)余率高的臨床科室更多的酬勞，以此鼓勵結(jié)余率高科室保持干勁，繼續(xù)以為人民健康為宗旨，在控制醫(yī)療成本的同時提高服務(wù)效率。臨床科室的存貨周轉(zhuǎn)率反映科室為了完成醫(yī)療服務(wù)需要準備多少庫存物資。存貨周轉(zhuǎn)率用于評價醫(yī)院購入存貨、提供醫(yī)療服務(wù)時消耗材料或無法收回等環(huán)節(jié)管理水平。存貨周轉(zhuǎn)率不是越低越好，也不是越高越好。存貨周轉(zhuǎn)率反映了各科室領(lǐng)用耗材物資的多少，如果存貨周轉(zhuǎn)率低，科室存貨領(lǐng)用過多，增加科室成本的同時造成不必要的浪費;如果存貨周轉(zhuǎn)率高，科室也要避免領(lǐng)用過少，不能滿足醫(yī)療患者的服務(wù)需求的問題。在這樣的情況下需要通過績效分配來督促相關(guān)庫房的管理審批人員以及科室領(lǐng)用管理人員的行為，讓存貨周轉(zhuǎn)率保持一個相對穩(wěn)定的最佳水平，既不造成不必要的囤積浪費，也不會出現(xiàn)供不應(yīng)求的局面?？冃Х峙渚褪谴呋瘎梢砸龑?dǎo)管理者通過激勵或獎懲來推進財務(wù)管理的執(zhí)行效果。

四、結(jié)論及啟示

隨著醫(yī)療衛(wèi)生制度的變革，績效分配方法的持續(xù)更新，給醫(yī)院財務(wù)管理帶了機遇和挑戰(zhàn)。醫(yī)院績效分配是對醫(yī)院績效、科室績效和員工績效的全面分配。醫(yī)院績效從醫(yī)院整體發(fā)展戰(zhàn)略角度出發(fā)，是醫(yī)院對社會醫(yī)療需求發(fā)展所展現(xiàn)出來的行為和結(jié)果，包括醫(yī)療質(zhì)量發(fā)展戰(zhàn)略、科研技術(shù)發(fā)展戰(zhàn)略、信息化診療發(fā)展戰(zhàn)略等;從科室層面來講，是科室對醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略所提供的支持，包括業(yè)務(wù)開展、成本控制、多部門協(xié)作等;從員工角度出發(fā)，是指個人對科室和醫(yī)院所做出的努力和貢獻，包括個人專業(yè)水平的提高、個人職稱的晉升等。醫(yī)院績效分配是醫(yī)院績效管理的最終目標，員工績效分配是醫(yī)院績效的基礎(chǔ)和保障，醫(yī)院績效分配和科室績效分配是通過員工績效分配實現(xiàn)的。醫(yī)院績效分配是頂層，對應(yīng)著整個醫(yī)院的財務(wù)管理層級，從整體宏觀角度推進醫(yī)院的預(yù)算管理、成本核算管理、財務(wù)指標運用管理等方面發(fā)展并保證其得到有效的執(zhí)行?？剖铱冃Х峙鋵?yīng)著科室的財務(wù)管理活動，要求科室管理人員在醫(yī)院整體戰(zhàn)略的指導(dǎo)下，完成好科室的預(yù)算管理，管控好科室的可控成本，做好科室的負責人，為科室積極貢獻自己的力量。個人績效分配是最底層，對應(yīng)著每一位職工都需要參與到財務(wù)管理中來。財務(wù)管理不僅限制于醫(yī)院管理層級，還需要深入到每一名醫(yī)療工作者，通過合理公平的績效分配讓每一名員工都積極參與到財務(wù)管理中來，最終推動整個醫(yī)院有活力有動力的運行。

參考文獻：

[1]? 姜浩，張慧琴，徐寧寧等.基于RBVRS和KPI的績效考核體系的淺析和應(yīng)用[J].會計師，2021，（1）：115-116.

[2]? 王文，許平.公立醫(yī)院績效考核研究綜述[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2019，（23）：187-193.

[3]? 王文.三級公立醫(yī)院外科醫(yī)師個人績效指標體系研究—以Z醫(yī)院胃腸外科為例[D].重慶：重慶醫(yī)科大學(xué)，2020.

[4]? 方振邦.醫(yī)院績效管理[M].北京：化學(xué)工業(yè)出版，2016：54-63.

[5]? 潘樂音.對當前醫(yī)院預(yù)算管理中存在問題的思考及建議[J].中國總會計師，2018，（9）：132-133.

[責任編輯 馬 學(xué)]