徐婉瑈

摘 要：“維護(hù)公益性，調(diào)動(dòng)積極性，保障可持續(xù)性”是當(dāng)前醫(yī)改對(duì)公立醫(yī)院提出的根本任務(wù)與改革方向，是改革成敗的關(guān)鍵。2019年1月，國(guó)務(wù)院辦公廳出臺(tái)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2019〕4號(hào)），將公立醫(yī)院績(jī)效考核納入醫(yī)改重點(diǎn)工作。各家公立醫(yī)院陸續(xù)進(jìn)行績(jī)效分配方案的改革，從以收支結(jié)余粗放式績(jī)效分配模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐詷I(yè)務(wù)量為基礎(chǔ)，多勞多得的績(jī)效分配模式?？?jī)轉(zhuǎn)方案的轉(zhuǎn)變對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理帶來了挑戰(zhàn)和機(jī)遇。預(yù)算管理、成本管理、財(cái)務(wù)比率運(yùn)用等財(cái)務(wù)管理方面都受到一定的影響，并成為公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理研究的重點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：績(jī)效分配;財(cái)務(wù)管理;預(yù)算管理;公立醫(yī)院

中圖分類號(hào)：R197.3? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ? 文章編號(hào)：1673-291X（2021）28-0113-03

一、問題的提出

2019年1月，國(guó)務(wù)院辦公廳出臺(tái)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2019〕4號(hào)），將公立醫(yī)院績(jī)效考核管理納入醫(yī)改重點(diǎn)工作，確定了四個(gè)大方面，形成55個(gè)考核指標(biāo)，搭建了同質(zhì)化、標(biāo)準(zhǔn)化的國(guó)考平臺(tái)，倒逼公立醫(yī)院必須關(guān)注自身的公益性質(zhì)，全面調(diào)動(dòng)公立醫(yī)院從基層到高層的積極性，在提高醫(yī)療技術(shù)水平的同時(shí)，為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)。國(guó)考關(guān)注的醫(yī)院各種指標(biāo)，醫(yī)院關(guān)注的自身發(fā)展，都與醫(yī)院每位員工的績(jī)效分配密切相關(guān)。

績(jī)效管理中的重點(diǎn)是績(jī)效分配，績(jī)效分配直接影響到醫(yī)生工作的積極性?？?jī)效分配以醫(yī)生的業(yè)務(wù)量為基礎(chǔ)，以知識(shí)價(jià)值為導(dǎo)向，堅(jiān)持“多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬、同工同酬”的原則，合理體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。并以“成本耗用與結(jié)余效益”為核算原則，獎(jiǎng)金分配不再與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤，注重加強(qiáng)對(duì)核算對(duì)象可控支出的控制和考核。

公立醫(yī)院作為非營(yíng)利治療預(yù)防機(jī)構(gòu)，需要在通過每位醫(yī)療工作者實(shí)現(xiàn)自身的社會(huì)使命感的同時(shí)對(duì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)進(jìn)行獨(dú)立核算。公立醫(yī)院的獨(dú)立核算需要財(cái)務(wù)管理提供各方面有效的財(cái)務(wù)信息數(shù)據(jù)及分析。因此，公立醫(yī)院不僅面臨著如何通過財(cái)務(wù)管理增加其基本競(jìng)爭(zhēng)力的問題，還面臨著如通過績(jī)效分配激發(fā)醫(yī)療工作人員的積極性的挑戰(zhàn)。公立醫(yī)院轉(zhuǎn)變以往的按照粗放型的收支結(jié)余核算績(jī)效的分配方案，轉(zhuǎn)變?yōu)橐詷I(yè)務(wù)量為基礎(chǔ)，重視核算對(duì)象的可控成本的核算方案。公立醫(yī)院績(jī)效分配方案對(duì)財(cái)務(wù)管理的影響，需進(jìn)一步分析研究;公立醫(yī)院通過績(jī)效分配激發(fā)人員積極性的同時(shí)能否提高財(cái)務(wù)管理的有效性，并促進(jìn)財(cái)務(wù)管理可持續(xù)發(fā)展也需要進(jìn)一步分析研究。

二、發(fā)展現(xiàn)狀

（一）公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理現(xiàn)狀

目前，公立醫(yī)院施行的財(cái)務(wù)管理模式是“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，集中管理”模式。集中管理模式存在其優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)，優(yōu)勢(shì)是集中管理有利于統(tǒng)籌規(guī)劃，能夠加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)層從全方位整體掌握了解預(yù)算的編制、執(zhí)行、調(diào)整和經(jīng)費(fèi)的安排;但是過度的集中會(huì)打壓各科室的主觀能動(dòng)性和個(gè)體特性，使得各科室的工作積極性和靈活度難以發(fā)揮。公立醫(yī)院對(duì)提高資金使用效率，降低醫(yī)療成本，加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理數(shù)據(jù)透明度等方面有了比往日更加強(qiáng)烈的需求。

公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理包括資金審批管理、預(yù)算管理、成本核算管理、運(yùn)營(yíng)管理、醫(yī)院出資企業(yè)國(guó)有資產(chǎn)管理、基本建設(shè)財(cái)務(wù)管理、經(jīng)濟(jì)合同管理等。與績(jī)效分配相關(guān)的財(cái)務(wù)管理，主要有預(yù)算管理、成本核算管理、財(cái)務(wù)比率分析管理。

1.預(yù)算管理。公立醫(yī)院預(yù)算管理是其財(cái)務(wù)管理的基礎(chǔ)保障，預(yù)算的真實(shí)合法性直接關(guān)系到財(cái)務(wù)管理的真實(shí)性和醫(yī)院管理的有效性。預(yù)算的編制是基于公立醫(yī)院現(xiàn)有床位、醫(yī)療設(shè)備、人員、耗材等的實(shí)際情況加以測(cè)算的。公立醫(yī)院預(yù)算管理本著“一要吃飯、二要建設(shè)、三要有所積累、四要宏觀調(diào)控”的精神，優(yōu)先保證常用經(jīng)費(fèi)和人員經(jīng)費(fèi)之類的基本支出，再安排非常用經(jīng)費(fèi)和其他費(fèi)用等項(xiàng)目支出。任何事情的執(zhí)行必須有預(yù)算，遵循無預(yù)算不執(zhí)行的原則。財(cái)務(wù)部門不定期和定期相結(jié)合對(duì)執(zhí)行情況進(jìn)行全方位跟蹤考察，把預(yù)算執(zhí)行情況反饋給績(jī)效核算部門?？?jī)效核算部門對(duì)科室完成預(yù)算的具體情況進(jìn)行有效考核，結(jié)合相關(guān)決策部門控制預(yù)算的執(zhí)行，確保預(yù)算目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行情況的考核，把科室預(yù)算完成情況作為科室業(yè)績(jī)考核的重要指標(biāo)，并作為下年度預(yù)算指標(biāo)的重要依據(jù)。

2.成本核算管理。公立醫(yī)院一般以財(cái)務(wù)科為成本核算實(shí)施中心，設(shè)置專職人員核算全院的成本項(xiàng)目。財(cái)務(wù)人員負(fù)責(zé)將每月人員經(jīng)費(fèi)、材料消耗、公用經(jīng)費(fèi)、其他費(fèi)用和管理費(fèi)用等直接費(fèi)用輸入成本核算軟件，將輔助成本中的水、電、燃的消耗數(shù)量按各成本中心輸入軟件歸集，對(duì)輔助成本進(jìn)行分配，核算成本中心每月的成本。除了財(cái)務(wù)科室以外的臨床、醫(yī)療、醫(yī)輔、后勤各科室為成本核算的主體中心，每個(gè)科室設(shè)置固定成本核算人員，負(fù)責(zé)本科室具體的材料、低值易耗、固定資產(chǎn)等的領(lǐng)用、報(bào)損、報(bào)廢管理，負(fù)責(zé)科室可控成本的管理，并將成本消耗領(lǐng)用實(shí)際情況如實(shí)報(bào)告績(jī)效辦。

3.財(cái)務(wù)比率分析。比率是一種相對(duì)的數(shù)字，從中可分析出醫(yī)院各科室財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)是否健全，為經(jīng)營(yíng)管理者提供額外的信息。進(jìn)行財(cái)務(wù)比率分析時(shí)，需要通過不同指標(biāo)之間存在的相互關(guān)系和客觀性進(jìn)行分析，但其實(shí)數(shù)字本身并不是關(guān)鍵。也就是說，某些指標(biāo)并不是越高越好，而是要結(jié)合醫(yī)院以及各科室的實(shí)際工作運(yùn)行情況，找到有意義的標(biāo)桿，再進(jìn)行分析比較。

（二）公立醫(yī)院績(jī)效分配狀況

幾年前，公立醫(yī)院工資結(jié)構(gòu)實(shí)行崗位績(jī)效工資制度，職工的薪酬包括參照國(guó)家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放的基本工資、按照個(gè)體工作業(yè)務(wù)量發(fā)放的績(jī)效獎(jiǎng)金、參照國(guó)家相關(guān)制度發(fā)放的福利津貼等。其中，績(jī)效獎(jiǎng)金是按照收入減去支出乘以相應(yīng)各科室的比例模式核算，即通過對(duì)科室的床位收入、治療收入、檢查收入、手術(shù)收入等作為創(chuàng)收金額，扣減人員成本、設(shè)備成本、水電費(fèi)等成本費(fèi)用，計(jì)算各科室的收支結(jié)余，再由科室進(jìn)行二次分配。這種粗放的“收減支”的績(jī)效核算模式存在一定的缺陷。首先，以床位費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)、材料費(fèi)等統(tǒng)一粗放式計(jì)入總收入，作為各科室核算獎(jiǎng)金的基礎(chǔ)，完全沒有體現(xiàn)科室的具體業(yè)務(wù)量，也違背績(jī)效改革的初衷，績(jī)效考核不應(yīng)該與收入直接掛鉤，更無法體現(xiàn)出業(yè)務(wù)科室之間存在不同的技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、規(guī)模、價(jià)值含量、管理水平等。其次，粗放式的成本核算無法體現(xiàn)內(nèi)科、外科、中醫(yī)科以及其他臨床科室之間的完全不同的治療手段及針對(duì)病種特色所需的不同成本耗費(fèi)，也無法督促員工節(jié)約成本、減少浪費(fèi)。因此，在傳統(tǒng)科室績(jī)效分配過程中，存在“吃大鍋飯”，干多干少一個(gè)樣，沒有激勵(lì)性也無法體現(xiàn)科室存在的價(jià)值的問題。在個(gè)人績(jī)效分配過程中，以此核算的績(jī)效方案既無法提高員工積極性，也不能激發(fā)出員工潛力。

如今隨著新醫(yī)改的深入，公立醫(yī)院的公益性質(zhì)得到了認(rèn)同和強(qiáng)化，社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生提出了更高的要求，內(nèi)部管理要由“粗放型”向“精細(xì)化”轉(zhuǎn)變。提高工作效率，節(jié)約醫(yī)療成本，增強(qiáng)醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力成為醫(yī)院發(fā)展的內(nèi)在要求。對(duì)此，本文認(rèn)為，醫(yī)改的最終落腳點(diǎn)，就是要解決群眾反映較多的“看病難、看病貴”問題。要想解決問題，必須從公立醫(yī)院最基礎(chǔ)又是最核心的醫(yī)療、醫(yī)技、醫(yī)輔、護(hù)理等人員的工作質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、就醫(yī)理念、價(jià)值觀念等方面著手?，F(xiàn)在很多公立醫(yī)院引進(jìn)新的績(jī)效方案，結(jié)合各大醫(yī)院整體運(yùn)營(yíng)特色，特制以“工作量”為基礎(chǔ)，計(jì)算“精細(xì)化”的醫(yī)院績(jī)效獎(jiǎng)金分配方案。績(jī)效分配方案改革的核心是建立一個(gè)工作量核算與綜合質(zhì)量考核有機(jī)結(jié)合的績(jī)效考評(píng)體系。目前，公立醫(yī)院采取的績(jī)效分配方法主要包括關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)法（KPI）、平衡記分卡（BSC）、以資源消耗為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率（RBRVS）和疾病診斷相關(guān)分組（DRGS）等。關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)法通過確定關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)，構(gòu)建起公立醫(yī)院關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)庫(kù)，通過對(duì)關(guān)鍵的有效整合和控制，使員工在工作質(zhì)量提高的同時(shí)，工作行為與醫(yī)院目標(biāo)相吻合。平衡記分卡通過財(cái)務(wù)、客戶、內(nèi)部業(yè)務(wù)流程、學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)四個(gè)維度來把公立醫(yī)院日?；顒?dòng)與戰(zhàn)略目標(biāo)結(jié)合起來，從多個(gè)維度制定績(jī)效分配方案。平衡記分卡讓醫(yī)院管理者更加清楚業(yè)務(wù)流程的組成部分，提高績(jī)效分配的準(zhǔn)確性和激勵(lì)作用。相對(duì)價(jià)值比率RBRVS理論通過比較每個(gè)醫(yī)師投入的資源、技術(shù)含量、工作復(fù)雜程度、價(jià)值含量、時(shí)間耗用長(zhǎng)短等因素并扣除成本，建立臨床人員量化的績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)并落實(shí)到每一個(gè)醫(yī)療組。RBRVS理論將臨床人員工作量與績(jī)效獎(jiǎng)金相結(jié)合，體現(xiàn)各科室的存在價(jià)值和學(xué)科技術(shù)含量并激勵(lì)到每一位臨床人員。DRGS按照住院患者的出院病例分組分類，由醫(yī)保支付方式按照患者分組分類付費(fèi)。DRGS有助于醫(yī)生規(guī)范臨床路徑、合理控制醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)為評(píng)價(jià)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、效率和能力提供科學(xué)、客觀的衡量依據(jù)。

三、財(cái)務(wù)管理對(duì)績(jī)效考核的影響分析

（一）績(jī)效分配對(duì)預(yù)算管理的影響

由于績(jī)效理念和績(jī)效分配方案的轉(zhuǎn)變，財(cái)務(wù)管理在新的績(jī)效方案中的影響也得到了更新。其中預(yù)算是醫(yī)院合理合法組織收入，科學(xué)合理安排支出，提高資金使用效益的一項(xiàng)重要工作。要注重預(yù)算的實(shí)用價(jià)值，在編制預(yù)算的時(shí)候就要考慮其執(zhí)行可行性。要把預(yù)算執(zhí)行情況與績(jī)效考核分配相結(jié)合，預(yù)算管理的有效實(shí)施推進(jìn)績(jī)效分配方案的完善。并對(duì)預(yù)算執(zhí)行率高的、完成情況好的科室給予績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì);對(duì)預(yù)算執(zhí)行率低的、完成情況差的科室給予績(jī)效懲罰。預(yù)算的編制、執(zhí)行、調(diào)整、考核等方面都需要績(jī)效分配方案更加精細(xì)化，需要和每個(gè)醫(yī)療科室的預(yù)算掛鉤，從而減少各科室申報(bào)預(yù)算時(shí)漫無目的的多報(bào)，提高科室執(zhí)行預(yù)算積極性。預(yù)算執(zhí)行情況的高低直接影響著科室績(jī)效的高低。

（二）績(jī)效分配對(duì)成本管理的影響

績(jī)效分配考慮相關(guān)科室成本，成本分為可控成本和其他成本?？煽爻杀臼强剖易灾鞴芸亓Χ容^強(qiáng)，能被科室行為制約的成本?？煽爻杀局蟹譃橛?jì)價(jià)成本和不計(jì)價(jià)成本，計(jì)價(jià)成本是可以從患者身上通過收費(fèi)收回來的材料收入，因此這部分材料成本從長(zhǎng)遠(yuǎn)的角度來看趨于零，不需要相應(yīng)科室承擔(dān)。但是這部分計(jì)價(jià)成本需要科室人員管理，如果成本管理管控的好會(huì)產(chǎn)生暫時(shí)性的盈余。可控成本中的不計(jì)價(jià)成本是指無法通過收費(fèi)收取的，科室必須開支的物資，如洗手液、口罩、手套、針線包、打印紙等。其他成本包括固定資產(chǎn)折舊、水費(fèi)、電費(fèi)、維修費(fèi)、維保費(fèi)等?？煽爻杀局胁挥?jì)價(jià)成本在績(jī)效分配方案中可以直接扣減科室獎(jiǎng)金，由科室承擔(dān);可控成本中計(jì)價(jià)成本在績(jī)效分配方案中可以按照科室材料收入減去科室材料支出乘以一個(gè)系數(shù)比例給予提獎(jiǎng)，鼓勵(lì)科室對(duì)物資進(jìn)行有效管理。其他成本是科室自主管控力度較弱的成本，在績(jī)效分配上需要給予一定折扣。績(jī)效分配上為了激勵(lì)科室的積極性，應(yīng)減少合理的成本績(jī)效扣減。根據(jù)具體情況進(jìn)行成本管理，臨床科室科學(xué)研究所領(lǐng)用的材料物資等不扣科室成本，為了鼓勵(lì)科室進(jìn)行科研，科室通過外界捐贈(zèng)領(lǐng)用的材料物資等也不扣減科室成本。

（三）績(jī)效分配對(duì)財(cái)務(wù)指標(biāo)的影響

財(cái)務(wù)指標(biāo)是績(jī)效分配的指揮棒，同時(shí)績(jī)效分配反作用于財(cái)務(wù)指標(biāo)。臨床科室通過縱向分析財(cái)務(wù)指標(biāo)來分析科室學(xué)科發(fā)展趨勢(shì)，預(yù)測(cè)未來，注重業(yè)務(wù)量增減變動(dòng)方向、數(shù)值和幅度。臨床科室的結(jié)余率高低反映了科室業(yè)務(wù)量的多少，也折射出成本的多少，績(jī)效分配上會(huì)給予結(jié)余率高的臨床科室更多的酬勞，以此鼓勵(lì)結(jié)余率高科室保持干勁，繼續(xù)以為人民健康為宗旨，在控制醫(yī)療成本的同時(shí)提高服務(wù)效率。臨床科室的存貨周轉(zhuǎn)率反映科室為了完成醫(yī)療服務(wù)需要準(zhǔn)備多少庫(kù)存物資。存貨周轉(zhuǎn)率用于評(píng)價(jià)醫(yī)院購(gòu)入存貨、提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)消耗材料或無法收回等環(huán)節(jié)管理水平。存貨周轉(zhuǎn)率不是越低越好，也不是越高越好。存貨周轉(zhuǎn)率反映了各科室領(lǐng)用耗材物資的多少，如果存貨周轉(zhuǎn)率低，科室存貨領(lǐng)用過多，增加科室成本的同時(shí)造成不必要的浪費(fèi);如果存貨周轉(zhuǎn)率高，科室也要避免領(lǐng)用過少，不能滿足醫(yī)療患者的服務(wù)需求的問題。在這樣的情況下需要通過績(jī)效分配來督促相關(guān)庫(kù)房的管理審批人員以及科室領(lǐng)用管理人員的行為，讓存貨周轉(zhuǎn)率保持一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的最佳水平，既不造成不必要的囤積浪費(fèi)，也不會(huì)出現(xiàn)供不應(yīng)求的局面。績(jī)效分配就是催化劑，它可以引導(dǎo)管理者通過激勵(lì)或獎(jiǎng)懲來推進(jìn)財(cái)務(wù)管理的執(zhí)行效果。

四、結(jié)論及啟示

隨著醫(yī)療衛(wèi)生制度的變革，績(jī)效分配方法的持續(xù)更新，給醫(yī)院財(cái)務(wù)管理帶了機(jī)遇和挑戰(zhàn)。醫(yī)院績(jī)效分配是對(duì)醫(yī)院績(jī)效、科室績(jī)效和員工績(jī)效的全面分配。醫(yī)院績(jī)效從醫(yī)院整體發(fā)展戰(zhàn)略角度出發(fā)，是醫(yī)院對(duì)社會(huì)醫(yī)療需求發(fā)展所展現(xiàn)出來的行為和結(jié)果，包括醫(yī)療質(zhì)量發(fā)展戰(zhàn)略、科研技術(shù)發(fā)展戰(zhàn)略、信息化診療發(fā)展戰(zhàn)略等;從科室層面來講，是科室對(duì)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略所提供的支持，包括業(yè)務(wù)開展、成本控制、多部門協(xié)作等;從員工角度出發(fā)，是指?jìng)€(gè)人對(duì)科室和醫(yī)院所做出的努力和貢獻(xiàn)，包括個(gè)人專業(yè)水平的提高、個(gè)人職稱的晉升等。醫(yī)院績(jī)效分配是醫(yī)院績(jī)效管理的最終目標(biāo)，員工績(jī)效分配是醫(yī)院績(jī)效的基礎(chǔ)和保障，醫(yī)院績(jī)效分配和科室績(jī)效分配是通過員工績(jī)效分配實(shí)現(xiàn)的。醫(yī)院績(jī)效分配是頂層，對(duì)應(yīng)著整個(gè)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理層級(jí)，從整體宏觀角度推進(jìn)醫(yī)院的預(yù)算管理、成本核算管理、財(cái)務(wù)指標(biāo)運(yùn)用管理等方面發(fā)展并保證其得到有效的執(zhí)行?？剖铱?jī)效分配對(duì)應(yīng)著科室的財(cái)務(wù)管理活動(dòng)，要求科室管理人員在醫(yī)院整體戰(zhàn)略的指導(dǎo)下，完成好科室的預(yù)算管理，管控好科室的可控成本，做好科室的負(fù)責(zé)人，為科室積極貢獻(xiàn)自己的力量。個(gè)人績(jī)效分配是最底層，對(duì)應(yīng)著每一位職工都需要參與到財(cái)務(wù)管理中來。財(cái)務(wù)管理不僅限制于醫(yī)院管理層級(jí)，還需要深入到每一名醫(yī)療工作者，通過合理公平的績(jī)效分配讓每一名員工都積極參與到財(cái)務(wù)管理中來，最終推動(dòng)整個(gè)醫(yī)院有活力有動(dòng)力的運(yùn)行。

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[4]? 方振邦.醫(yī)院績(jī)效管理[M].北京：化學(xué)工業(yè)出版，2016：54-63.

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[責(zé)任編輯 馬 學(xué)]