周惠清，姚 敏

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 200092；2．上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合岳陽醫(yī)院兒內(nèi)科，上海 200437）

脂肪性肝病是遺傳-環(huán)境-代謝應(yīng)激相關(guān)性肝病，其發(fā)病率不斷攀升并成為包括我國(guó)在內(nèi)的全球第一大慢性肝病[1]。更為嚴(yán)峻的是，隨著肥胖癥的全球化流行，兒童青少年脂肪肝越來越常見[2]。成人研究目前已揭示脂肪肝是一種心身疾病，與焦慮性情緒障礙關(guān)系密切[3]。由于青少年健康是全生命周期健康的重要基礎(chǔ)，其快速生長(zhǎng)發(fā)育形成的特殊心理及與成人分處迥異的社會(huì)環(huán)境，對(duì)其相關(guān)疾病診治尤為特殊[4]。本研究旨在初探上海市虹口區(qū)青少年脂肪肝與焦慮性情緒障礙之間的相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

1.1.1 樣本量

采用先前的研究結(jié)果[4,5]及樣本量計(jì)算公式n=t2pq/d2（t為一類誤差1.96, p 為估計(jì)值，q 為1-p，d 為允許誤差），根據(jù)公式完成本研究所需樣本量為1118 名學(xué)生。

1.1.2 調(diào)查對(duì)象

2019年5月在上海市虹口區(qū)隨機(jī)抽取8 所初級(jí)中學(xué)初三畢業(yè)班。在被抽到的各初級(jí)中學(xué)初三畢業(yè)班中再隨機(jī)抽取4 個(gè)班級(jí)，所有被抽到班級(jí)中的學(xué)生均被納入研究對(duì)象，共1164 名學(xué)生。在開始調(diào)查前，這1164 名學(xué)生會(huì)受到一份有關(guān)自愿進(jìn)行此次調(diào)查的說明信及知情同意書。1164 名學(xué)生均無遺傳代謝性、藥物及其他特定性疾病慢性肝病史，有26 名學(xué)生拒絕參加調(diào)查，另有15 名學(xué)生因患有胃潰瘍及2 名學(xué)生患有炎癥性腸病而被排除，最終1121 名學(xué)生參與了調(diào)查。本調(diào)查獲得上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(XHEC-D-2021-020)。

1.2 方法

①肝脂肪變程度測(cè)定：FibroScan 瞬時(shí)彈性記錄儀即振動(dòng)控制瞬時(shí)彈性成像技術(shù)是利用超聲波在脂肪組織傳播中出現(xiàn)顯著衰減特征，通過受控衰減參數(shù)（CAP）定量反映肝脂肪變程度，可以準(zhǔn)確區(qū)分輕度、中度及重度肝脂肪變，比B 超及CT 更敏感[6]。CAP 值反映肝脂肪變程度不受肝臟疾病病因影響，因其檢測(cè)面積比肝活檢組織大100 倍，故與肝活檢相比CAP 會(huì)更少受到抽樣誤差干擾。CAP 值（db/m）100-248 為正常、248-268 為輕度脂肪肝、268-280 為中度脂肪肝及280-400 為重度脂肪肝。本研究使用的FibroScan 瞬時(shí)彈性記錄儀是由法國(guó)Echosens 公司生產(chǎn)，已獲得歐盟CE，美國(guó)及中國(guó)FDA 認(rèn)證。②調(diào)查問卷：兒童青少年焦慮性情緒障礙篩查表（the screen for child anxiety related emotional discords,SCARED）由廣泛性焦慮、軀體化驚恐、分離性焦慮、學(xué)?？植兰吧缃豢植? 個(gè)領(lǐng)域組成，可用于9～18 歲兒童青少年焦慮性情緒障礙的臨床診斷、科研及流行病學(xué)調(diào)查的篩查工具。我國(guó)在2002年對(duì)該量表已制定全國(guó)常模及在以前研究中被認(rèn)為具有較好的信度及效度，靈敏度為74%及特異度為79%[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

SAS9.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。在校正年齡及性別后，脂肪肝與焦慮性情緒障礙傾向間相關(guān)性采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

1121 名初中生 的年齡在13.61 ± 1.52 歲，其中男554名，女567 名。所有男女生之比在1:1.02。

2.2 脂肪肝檢出率

在1121 名學(xué)生中無一名低體重學(xué)生，脂肪肝檢出率為9.01% (101/1121; 95%可信區(qū)間7.33%-10.69%), 其中男8.84% (49/554; 95%可信區(qū)間6.48%-11.20%)；女9.17% (52/567; 95%可信區(qū)間6.79%-11.55%)，但男女生之間差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義χ2=0.03 ，P>0.05)。

2.3 焦慮性情緒障礙傾向狀況

290 名學(xué)生有焦慮性情緒障礙傾向，經(jīng)校正不同學(xué)校抽樣的分層因素影響后的焦慮性情緒障礙傾向檢出率為25.87% (95%可信區(qū)間23.31%-28.43%)，其中男生為21.84%，女生為29.81%，兩者之間差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.469，P<0.05)。

2.4 脂肪肝與焦慮性情緒障礙傾向相關(guān)性

在101 名脂肪肝學(xué)生中焦慮性情緒障礙傾向檢出率為25.74% (26/101；95%可信區(qū)間17.21%-34.27%)，相反1020名非脂肪肝學(xué)生中焦慮性情緒障礙傾向檢出率為25.88%(264/1020；95%可信區(qū)間23.19%-28.57%)，兩組之間差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.001，P>0.05)。脂肪肝學(xué)生與非脂肪肝學(xué)生在SCARD 量表5 個(gè)領(lǐng)域的分值比較揭示脂肪肝與焦慮性情緒障礙之間的相關(guān)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)（見表1）。

表1 脂肪肝與非脂肪肝學(xué)生焦慮性情緒障礙傾向比較

3 討論

最近20 余年來，我國(guó)慢性肝病的病因譜發(fā)生了巨大變化。一方面隨著新生兒甲肝及乙肝疫苗的普遍接種，我國(guó)病毒性肝炎發(fā)病率不斷下降[1]。但另一方面隨著生活方式發(fā)生改變，人口老齡化、肥胖及酒精濫用，脂肪肝正成為我國(guó)越來越常見的慢性非傳染性疾病[2]。自20 世紀(jì)90年代以來，我國(guó)多地開展了脂肪肝流行病學(xué)調(diào)查。因診斷標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)查時(shí)間及人群不同，脂肪肝患病率在1%-50%之間。鑒于目前我國(guó)肥胖及代謝綜合癥患病率呈上升趨勢(shì)，脂肪肝已取代病毒性肝炎成為我國(guó)第一大慢性肝病。脂肪肝很少在10 歲以下兒童中發(fā)生，但與肥胖相關(guān)的脂肪性肝病是青少年最常見的慢性肝臟疾病。青少年脂肪肝如未得到及時(shí)有效干預(yù)，進(jìn)入成年期后會(huì)很快并發(fā)糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化心腦血管疾病及肝硬化[7]。遺憾的是我國(guó)有關(guān)青少年脂肪肝流行病學(xué)調(diào)查非常稀少，這主要與兒童青少年脂肪肝最佳篩查方法受限有關(guān)。目前兒童青少年脂肪肝最佳篩查方法是檢測(cè)血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平及普通超聲檢查，但因有創(chuàng)、缺乏足夠敏感性及特異性使研究結(jié)果的可靠性下降。據(jù)我們所知，本研究是國(guó)內(nèi)第一個(gè)基于學(xué)校為基礎(chǔ)采用FibroScan 瞬時(shí)彈性記錄儀利用受控衰減參數(shù)理論（CAP）來評(píng)估肝脂肪變，具有無創(chuàng)、安全、快速及可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)[6]。臨床上既可用于病情隨訪及療效判斷，亦可用于流行病學(xué)調(diào)查，其結(jié)果將更為客觀。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式已從傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)樯铩⑿睦砑吧鐣?huì)醫(yī)學(xué)模式，健康是身體、精神及社會(huì)方面的完美狀態(tài)[8]。生物及遺傳因素雖與疾病密切相關(guān)，但心理及不良行為在疾病發(fā)生及進(jìn)展中也起著至關(guān)重要的作用。情緒變化就像一雙隱形之手，暗中支配著患者行為，如對(duì)生活的感知、評(píng)價(jià)及體驗(yàn)，從而影響其生活質(zhì)量[9]。成人研究目前已揭示脂肪肝就是一種心身疾病，與焦慮性情緒障礙關(guān)系密切。焦慮性情緒障礙可引發(fā)植物神經(jīng)功能紊亂，導(dǎo)致相應(yīng)內(nèi)臟器官發(fā)生器質(zhì)性改變[10]。有報(bào)道焦慮性情緒可通過下丘腦-腦垂體-腎上腺通路分泌過多的腎上腺皮質(zhì)激素，使肝脂肪代謝發(fā)生異常。另外焦慮易對(duì)脂肪肝過度關(guān)注，可引發(fā)其它心理障礙[11]。但我們的研究結(jié)果未揭示青少年脂肪肝與焦慮性情緒障礙之間相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不同研究結(jié)果可能歸因于不同人群、診斷標(biāo)準(zhǔn)及檢測(cè)方法。青少年是個(gè)體發(fā)育的特殊時(shí)期，因此在許多方面由于身心發(fā)育未健全而與成人不同，揭示今后需在青少年中圍繞脂肪肝展開相關(guān)流行病學(xué)研究，將對(duì)進(jìn)一步闡明青少年脂肪肝發(fā)病機(jī)制做出巨大貢獻(xiàn)。

本研究的缺點(diǎn)在于：①橫斷面研究的結(jié)論還需在今后隨訪中加以證實(shí)；②目前青少年脂肪肝發(fā)病機(jī)制尚不十分明確及治療方法帶有一定經(jīng)驗(yàn)性，揭示還應(yīng)對(duì)其相關(guān)危險(xiǎn)因素展開大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查；③根據(jù)青少年自身生長(zhǎng)發(fā)育特點(diǎn)，對(duì)青少年脂肪肝治療目前主要采用運(yùn)動(dòng)處方為基礎(chǔ)，以行為矯正、飲食控制及健康教育為關(guān)鍵的綜合方案，但至今還無有關(guān)一旦脂肪肝得以控制后，焦慮性情緒障礙會(huì)有所改善的兒科研究報(bào)道。