劉仁紅

（太倉市第一人民醫(yī)院，江蘇 太倉 215400）

重癥肺炎是一種肺實(shí)質(zhì)性炎癥，病情進(jìn)展快，易并發(fā)呼吸衰竭、器官衰竭等癥狀，多收治在重癥監(jiān)護(hù)室，以發(fā)熱、肺部浸潤(rùn)性改變、肺部濕音等為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重威脅患者生命安全。有創(chuàng)機(jī)械通氣可以改善通氣及換氣功能，緩解呼吸肌疲勞，減少呼吸做功，是重癥肺炎早期的重要救治手段。而機(jī)械通氣撤機(jī)后，由于呼吸肌勞損等各種原因，可導(dǎo)致撤機(jī)失敗和再次插管，故在拔管后選擇有效的氧療手段進(jìn)行序貫治療是重癥肺炎患者提高脫機(jī)成功率重要的策略［1］。臨床研究[2-3]認(rèn)為經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）能改善患者的氧合、維持呼氣末肺容積、提高舒適度和耐受性、降低呼吸做功，并能降低術(shù)后患者的再插管率，提升患者整體治療的效果，本文旨在研究HFNC 在重癥肺炎患者有創(chuàng)機(jī)械通氣拔管后序貫治療中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年3月-2021年6月我院重癥醫(yī)學(xué)科接受有創(chuàng)機(jī)械通氣治療脫機(jī)拔管后，予序貫氧療的68 例重癥肺炎患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲；符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；需要進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣治療；符合有創(chuàng)機(jī)械通氣脫機(jī)拔管指證。排除標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)械通氣時(shí)間＜24 h；面部手術(shù)或外傷等因素不能佩戴無創(chuàng)呼吸機(jī)面罩；氣管切開；不能配合治療者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并獲得患者或家屬的知情同意。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，其中觀察組34例（男26 例，女5 例），年齡45-79 歲，平均（60.32±15.24）歲，有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)平均值85.19±17.21h，拔管前血?dú)夥治鯬aO2平均值 46.56 ±5.91mmHg、PaCO2平均值79.49 ±11.23mmHg；對(duì)照組34 例（男24 例，女5 例），年齡為46-78歲，平均（61.18±14.68）歲，有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)平均值87.04±16.46 h，拔管前血?dú)夥治鯬aO2平均值47.14±5.23mmHg、Pa－CO2平均值80.06±10.12mmHg。兩組患者在年齡、性別、有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)、APACHE II 評(píng)分等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

給予常規(guī)治療護(hù)理措施，主要包括予有創(chuàng)機(jī)械通氣、抗感染、化痰、平衡水電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療和護(hù)理。拔管后使用瑞思邁無創(chuàng)呼吸機(jī)，機(jī)器模式調(diào)節(jié)為S/T，吸氣壓力起始為5～8 cmH2O，待患者適應(yīng)后再調(diào)整參數(shù)，調(diào)整為每次2cmH2O 左右，以感到舒適為宜，30min 內(nèi)逐漸調(diào)至15～20cmH2O；氧流量4～8L/min，呼吸頻率15～25 次/min，治療過程中嚴(yán)密觀察患者呼吸情況，教給患者深呼吸及有效咳痰方法，過程中可暫停15-30min 協(xié)助患者飲水或排痰，維持SPO2≥92%。

1.2.2 觀察組

患者在常規(guī)治療護(hù)理措施基礎(chǔ)上，拔管后使用AirvO2呼吸濕化治療儀（Fisher Paykel 生產(chǎn)）予HFNC，連接氧氣，設(shè)置參數(shù)變量，流量為30～60L/min，從低到高設(shè)置，同時(shí)根據(jù)患者臨床癥狀、體征、動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整氧濃度、流量，維持SpO2≥92%。

1.2.3 護(hù)理

①正確佩戴無創(chuàng)呼吸機(jī)面罩及HFNC 裝置，及時(shí)處理報(bào)警，保證機(jī)器有效運(yùn)行，最大化保證患者的舒適。②注意對(duì)吸入氣體進(jìn)行加熱，維持37℃的機(jī)體核心溫度，避免熱損傷；以無菌注射用水進(jìn)行氣體濕化，提高患者黏膜纖毛的清除能力。③氧療期間患者會(huì)出現(xiàn)呼吸道分泌物增多，護(hù)士需注意觀察，指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽，促進(jìn)患者有效排痰如扣背及正確體位引流，必要時(shí)予機(jī)械吸引，及時(shí)清理呼吸道分泌物。④對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，大多數(shù)重癥肺炎患者都會(huì)有恐懼、緊張、焦慮等不良情緒出現(xiàn)，此時(shí)護(hù)理人員要給予其關(guān)心、鼓勵(lì)，并告知，為其提供治療的醫(yī)療設(shè)備以及醫(yī)生均是最精密、最權(quán)威的，讓患者對(duì)治療充滿信心。為患者制定針對(duì)性的治療方案，并將此方案告知患者，同時(shí)讓患者了解積極配合治療以及良好心態(tài)對(duì)于疾病治療的重要性。同時(shí)對(duì)患者家屬進(jìn)行全面的健康宣教，引導(dǎo)其積極配合醫(yī)護(hù)工作，并給予大力的支持，制定科學(xué)的探視制度，實(shí)行人性化管理。⑤針對(duì)患者皮膚以及口腔進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理，幫助患者在餐后利用溫水進(jìn)行漱口，保證口腔清潔，同時(shí)還要保持患者口腔的濕潤(rùn)度。為避免患者有壓瘡出現(xiàn)，定時(shí)協(xié)助患者翻身，并幫助其擦拭身體，定時(shí)更換床單被褥等。針對(duì)坐便器切勿強(qiáng)行塞拉。將患者所處病區(qū)的溫濕度調(diào)節(jié)至10%-28℃、60%-65%，做好患者保暖工作，并指導(dǎo)患者保持絕對(duì)的臥床休息。

1.3 觀察指標(biāo)

①血?dú)夥治鲋笜?biāo)：觀察兩組患者拔管后2h、24h 動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)變化，包括動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）。②患者氣道痰液黏稠度。治療后痰液黏稠度：Ⅰ度為白色泡沫狀稀痰，Ⅱ度為黃白色黏稠痰液，Ⅲ度為明顯黏稠的黃色痰液，吸痰時(shí)大量滯留吸痰管不易沖干凈。③48h 內(nèi)再插管率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS18.0 軟件對(duì)觀察的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者序貫治療后2h，24h 血?dú)夥治鲋蠵aO2、PaCO2及PaO2/FiO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組拔管前后不同時(shí)間點(diǎn)血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較(±s)

表1 兩組拔管前后不同時(shí)間點(diǎn)血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較(±s)

組別對(duì)照組觀察組p PaO2 PaCO2 PaO2/FiO2拔管前56.14±4.23 58.56±3.91> 0.05 2h 65.33±5.46 65.79±4.85> 0.05 24h 92.13±5.32 93.34±4.28> 0.05拔管前53.06±6.12 52.49±5.23> 0.05 2h 50.25±4.73 51.03±5.39> 0.05 24h 40.18±4.24 42.27±3.46> 0.05拔管前145.77±15.33 147.58±13.57> 0.05 2h 163.32±13.65 164.75±12.14> 0.05 24h 228.33±13.37 231.35±10.02> 0.05

2.2 兩組患者序貫氧療后痰液黏稠度比較，對(duì)照組I 度10（29.41%）、II 度16（47.06%）、III 度8（23.53%），觀察組16（47.06%）、II 度15（44.12%）、III 度3（8.82%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者序貫氧療后48h 再插管率比較，對(duì)照組4（11.76%）、觀察組3（8.82%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

有創(chuàng)機(jī)械通氣是臨床治療和搶救重癥肺炎患者的重要手段，患者病情控制后需考慮盡早脫機(jī)拔管，有效的無創(chuàng)輔助呼吸支持是早期安全撤離機(jī)械通氣的重要保障。HFNC 可以減少鼻咽部解剖死腔，產(chǎn)生氣道正壓，維持相對(duì)穩(wěn)定的PEEP，提高呼氣末肺容積，降低上呼吸道阻力，減少患者呼吸做功，有效改善氧合[5]。本研究顯示，對(duì)照組和觀察組患者拔管后2h、24h 血?dú)夥治鯬aO2、PaCO2及PaO2/FiO2較拔管前均有明顯改善，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

人工氣道的開放與有創(chuàng)機(jī)械通氣會(huì)加劇呼吸道水分的蒸發(fā)，出現(xiàn)黏稠分泌物，難以咳出或吸出，而脫機(jī)后實(shí)施HFNC 有良好的氣道加溫濕化作用，降低痰液黏稠度，改善支氣管黏膜纖毛的清除功能，有利于痰液引流，改善肺不張，減輕肺部感染[5]。本研究顯示，兩組患者的痰液黏稠度比較，觀察組濕化效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究發(fā)現(xiàn)使用HFNC 的加溫濕化作用，可以降低脫機(jī)拔管后的再插管率，但本研究顯示48h 再插管率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能與樣本量少及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)等因素相關(guān)。

綜上所述，重癥肺炎患者在有創(chuàng)機(jī)械通氣脫機(jī)后，進(jìn)行HFNC 能有效減少呼吸做功，改善氧合，同時(shí)可有效降低痰液黏稠，保護(hù)患者呼吸功能，提高舒適度，增加臨床獲益，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。