鄭韋純

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510360）

精神藥品可直接作用于人中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使之產(chǎn)生興奮或者抑制情緒，在臨床實(shí)踐中具有特殊的生理與藥理功效，但長(zhǎng)期連續(xù)使用會(huì)產(chǎn)生依賴性與成癮性[1]。第二類(lèi)精神藥品是臨床廣泛使用的特殊管理藥品，如鎮(zhèn)靜、催眠藥和抗焦慮藥巴比妥類(lèi)和苯二氮卓類(lèi)，中樞興奮劑咖啡因等；可直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，具有潛在的依賴性和耐受性，加強(qiáng)該類(lèi)藥品的安全管理，保障其合理應(yīng)用，嚴(yán)格規(guī)范其處方和用量管理規(guī)定非常必要。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

調(diào)取廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院芳村分院電腦系統(tǒng)中2020年門(mén)急診全部第二類(lèi)精神藥品處方統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

1.2 方法

分析統(tǒng)計(jì)所調(diào)取第二類(lèi)精神藥品處方相關(guān)數(shù)據(jù)，包括分類(lèi)、用法、用量、規(guī)格、劑型等，以各藥品說(shuō)明書(shū)及《處方管理辦法》等為參考依據(jù)，分析討論其合理性及用藥特點(diǎn)。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：根據(jù)世界衛(wèi)生組織WHO 制定的解剖-治療-化學(xué)的藥物分類(lèi)系統(tǒng)ATC，確定限定日劑量DDD 作為用藥分析的單位。用藥頻度DDDs 即累計(jì)DDD 數(shù)：以藥物的總用藥量除以相應(yīng)的DDD 值。DUI 藥物利用指數(shù)：以用藥頻度除以實(shí)際用藥天數(shù)，作為判斷臨床用藥是否合理的標(biāo)準(zhǔn)。若DUI 值≤1.0，表示該藥用藥合理；若DUI＞1.0，說(shuō)明日劑量大于限定日劑量（DDD），用藥不合理。[2]

2 結(jié)果

2.1 第二類(lèi)精神藥品使用數(shù)量統(tǒng)計(jì)

2020年我院門(mén)急診藥房共設(shè)有第二類(lèi)精神藥品9 種，包括口服用第二類(lèi)精神藥品7 種，注射用第二類(lèi)精神藥品2種。包括苯二氮?類(lèi)鎮(zhèn)靜催眠藥5 種，非苯二氮卓類(lèi)2 種，鎮(zhèn)痛藥2 種。用量統(tǒng)計(jì)如表1：

表1 2020年門(mén)急診藥房第二類(lèi)精神藥品使用量

2.2 第二類(lèi)精神藥品使用情況統(tǒng)計(jì)分析

對(duì)我院芳村分院門(mén)急診藥房2020年度第二類(lèi)精神藥品進(jìn)行DDDs 及DUI 值統(tǒng)計(jì)，如下表2。其中DDDs 排序最高的為艾司唑侖片，DUI 值為0.99＜1.0，該藥用藥合理。阿普唑侖片DUI 值為1.21＞1.0，右佐匹克隆片DUI 值為1.16＞1.0，酒石酸唑吡坦片DUI 值為1.04＞1.0，可判斷這三種藥品的使用高于日限定劑量，存在不合理。其余藥品DUI 值均≤1.0，用藥合理。

表2 2020年門(mén)急診藥房第二類(lèi)精神藥品使用情況分析

3 討論

苯二氮卓類(lèi)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)苯二氮雜?受體，加強(qiáng)中樞抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ 氨基丁酸（GABA）與GABA 受體的結(jié)合，增強(qiáng)GABA 系統(tǒng)活性，從而起到鎮(zhèn)靜催眠作用。此類(lèi)藥物治療指數(shù)較高，安全范圍廣，無(wú)麻醉作用，無(wú)肝藥酶誘導(dǎo)作用，長(zhǎng)期應(yīng)用戒斷癥狀輕[3]。但當(dāng)用藥劑量不合理及長(zhǎng)期使用此類(lèi)藥物時(shí)，仍可產(chǎn)生耐受性及依賴性，突然停藥可產(chǎn)生戒斷癥狀，應(yīng)嚴(yán)格控制用藥。

艾司唑侖片是苯二氮卓類(lèi)抗焦慮藥，其選擇性，安全范圍大，起效快，價(jià)格低[4]，用于治療各種類(lèi)型的失眠，催眠作用強(qiáng)，口服后20～60 分鐘可入睡，維持時(shí)間約5 小時(shí)；還可用于抗焦慮，解除肌肉緊張、恐懼、癲癇發(fā)作的治療，某些患者可用于術(shù)前鎮(zhèn)靜。在我院，該藥多數(shù)用于中老年患者治療失眠，是多數(shù)醫(yī)生開(kāi)具治療失眠藥物的首選。其處方數(shù)最多，占比40.1%。DDD 值為3mg，DUI 值＜1.0，用藥合理。

處方數(shù)第二位的是阿普唑侖片，占比30.7%。阿普唑侖短期使用耐受性好，安全有效，在鎮(zhèn)靜催眠藥中起主導(dǎo)地位。但超劑量和長(zhǎng)期使用會(huì)產(chǎn)生心理和生理不良反應(yīng)、耐受性增加、有效性降低，依賴、成癮和撤藥（戒斷）癥狀。[5]其DDD 值為1mg，DUI 值＞1.0，用藥不合理。可能的原因?yàn)椴糠只颊唛L(zhǎng)期使用該藥用于治療失眠，產(chǎn)生一定的耐受性，有效性降低，導(dǎo)致后期用藥劑量增加。

地西泮及氯硝西泮皆為苯二氮卓類(lèi)藥物，具有治療失眠的作用。地西泮主要用于失眠，尤其焦慮失眠，同時(shí)可用于焦慮癥、癲癇、驚厥等。氯硝西泮適用于控制各種癲癇，尤其短暫的失神發(fā)作，嬰兒痙攣期的失眠和運(yùn)動(dòng)不全性發(fā)作等。2020年我院地西泮片及氯硝西泮片DUI 值皆＜1.0，地西泮注射液DUI 值=1.0。其中地西泮注射液用量共3 支（10mg/支），皆用于治療小兒驚厥。

第三代鎮(zhèn)靜催眠藥酒石酸唑吡坦片及右佐匹克隆片皆屬于新型非苯二氮?類(lèi)，作用時(shí)間短，小劑量能縮短入睡時(shí)間，半衰期短，較少產(chǎn)生蓄積，安全性高[6，7]。其次晨殘余作用發(fā)生率低，是治療失眠的首選藥之一。其中酒石酸唑吡坦片的DDDs 值在我院門(mén)急診藥房第二類(lèi)精神藥品中排第三，DUI=1.04，略大于1.0。應(yīng)用酒石酸唑吡坦片通常應(yīng)使用最低有效劑量，不得超過(guò)10mg，成人常用劑量為每日一次，每次10mg，老年化或體弱的患者對(duì)唑吡坦類(lèi)藥物特別敏感，劑量應(yīng)減半。右佐匹克隆片應(yīng)個(gè)體化給藥，成人推薦起始劑量為1mg，必要時(shí)可增加至2mg 或3mg。我院右佐匹克隆片DUI值為1.16，位居第二。此兩種藥物的應(yīng)用均存在不合理，應(yīng)予以警惕。

曲馬多為中樞作用的阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，臨床主要用于各種中重度急性和慢性疼痛。本品無(wú)抑制呼吸作用，長(zhǎng)期應(yīng)用依賴性小。但長(zhǎng)期大劑量使用則呼吸抑制的可能性不能排除[8]，可引起中樞神經(jīng)興奮，對(duì)人體神經(jīng)系統(tǒng)等造成不可修復(fù)的損害。我院2020年度曲馬多緩釋片處方77 張，曲馬多注射液處方82 張,兩者DUI 值皆＜1.0，用藥合理。

我院第二類(lèi)精神藥品多以單用為主，比較合理。少數(shù)患者有2 種第二類(lèi)精神藥品聯(lián)用的情況，一般為苯二氮?類(lèi)如艾司唑侖片或阿普唑侖片聯(lián)合新型非苯二氮卓類(lèi)酒石酸唑吡坦片，用于治療重度失眠或換藥過(guò)渡階段，此用法基本合理。

4 結(jié)論

綜上所述，我院芳村分院2020年度門(mén)急診藥房第二類(lèi)精神藥品的使用基本合理，但仍需要進(jìn)一步加強(qiáng)管理。中老年人晝夜節(jié)律調(diào)控功能減退，是失眠高發(fā)病人群[9]。我院所處區(qū)域老齡人較多，就診患者中老年人比例大，多數(shù)患者已有多年第二類(lèi)精神藥品用藥史。長(zhǎng)期使用第二類(lèi)精神藥品如阿普唑侖，導(dǎo)致患者對(duì)此類(lèi)藥品產(chǎn)生耐藥性，藥效降低，逐漸增加藥量，出現(xiàn)超劑量使用的情況。而我院藥品處方系統(tǒng)較為落后，未能及時(shí)跟進(jìn)病人開(kāi)處第二類(lèi)精神麻醉藥品的時(shí)間及用量，出現(xiàn)重復(fù)開(kāi)藥或處方日期過(guò)長(zhǎng)等情況，導(dǎo)致個(gè)別藥品出現(xiàn)濫用傾向。

對(duì)此，我院應(yīng)予以警惕。具有處方權(quán)的醫(yī)務(wù)人員必須經(jīng)精神藥品培訓(xùn)考試合格后，嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《處方管理辦法》及我院相關(guān)管理規(guī)定等開(kāi)具第二類(lèi)精神藥品處方。患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)超劑量或長(zhǎng)期使用同一種第二類(lèi)精神麻醉藥品或已出現(xiàn)出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)及時(shí)予以糾正。藥劑科應(yīng)加強(qiáng)第二類(lèi)精神藥品的日常處方監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)第二類(lèi)精神藥品異常開(kāi)具的現(xiàn)象應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科。定期進(jìn)行處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)分析，提出改進(jìn)措施，確保合理用藥。同時(shí)，做好患者宣傳教育工作，確保第二類(lèi)精神藥品使用的合理性、安全性、規(guī)范性。