侯 雅，姜黎明，吳 茸，張媛媛，王曉燕

（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院普外科，江蘇 南京 210009）

加速康復(fù)外科（ERAS）是21 世紀(jì)新的理念和康復(fù)模式，已應(yīng)用在多個(gè)外科領(lǐng)域[1]。胃癌手術(shù)ERAS 專家共識(shí)（2016版）指出術(shù)后胃腸功能恢復(fù)早晚是決定住院時(shí)間長(zhǎng)短的因素之一。早期下床活動(dòng)可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)[2]?；颊呦麓残凶吆完P(guān)節(jié)功能鍛煉時(shí)牽拉傷口導(dǎo)致的疼痛為活動(dòng)性疼痛[3]。只有運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛減輕才能保證軀體功能的恢復(fù)，才能促進(jìn)患者開展功能活動(dòng)[4]。術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛能提高早期活動(dòng)的依從性[5]。正確、全面的疼痛評(píng)估是疼痛有效管理的重要環(huán)節(jié)[6]。目前我國(guó)醫(yī)院疼痛常用的三種評(píng)估方法：數(shù)字評(píng)定量表（NRS），視覺(jué)模擬評(píng)定法（VAS）和語(yǔ)言描述評(píng)定法，均是較主觀疼痛評(píng)估工具,是患者的主觀疼痛感受，不能客觀反映完成某項(xiàng)功能活動(dòng)的能力[7]，影響了術(shù)后患者活動(dòng)性疼痛的治療。四等級(jí)功能活動(dòng)評(píng)分法（FAS）[8]是評(píng)估活動(dòng)性疼痛的客觀工具，可反應(yīng)疼痛對(duì)胃癌術(shù)后患者功能活動(dòng)能力的影響，為術(shù)后疼痛治療方案提供依據(jù)。通過(guò)使用FAS 及時(shí)明確術(shù)后疼痛原因，盡早、規(guī)范地鎮(zhèn)痛，充分緩解胃癌術(shù)后患者的活動(dòng)性疼痛，為促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)取得較好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月～2018年2月在我院行胃癌手術(shù)的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～75 歲，擇期進(jìn)行胃癌根治手術(shù)的患者；自愿并簽署知情同意書；能夠應(yīng)用數(shù)字評(píng)定量表（NRS）描述疼痛強(qiáng)度。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有精神病史、認(rèn)知障礙、無(wú)法配合的患者；合并嚴(yán)重心、肝、腎等器官功能障礙的患者；胃癌并發(fā)大出血，穿孔，腸梗阻等并發(fā)癥的患者；存在惡液質(zhì)，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的患者；糖尿病合并代謝并發(fā)癥的患者；無(wú)法完成加速康復(fù)外科程序或有明顯加速康復(fù)外科禁忌癥的患者。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者66 例，采用信封抽樣法，抽取觀察組和對(duì)照組各33 例。

1.2 方法

對(duì)照組患者術(shù)后常規(guī)疼痛護(hù)理，48h 內(nèi)每班運(yùn)用NRS 進(jìn)行評(píng)估，用0～10 分代表不同程度的疼痛，0 為無(wú)痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～9 分為重度疼痛，10 分為劇烈疼痛。輕度疼痛采取舒適臥位，分散注意力，中醫(yī)穴位按摩等護(hù)理措施；中度及以上疼痛則在以上護(hù)理措施基礎(chǔ)上遵醫(yī)囑靜脈注射選擇性COX-2 受體抑制劑藥物，30min 后進(jìn)行再評(píng)估和再干預(yù)，直至患者輕度疼痛后恢復(fù)常規(guī)評(píng)估。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用四等級(jí)FAS，見表1。護(hù)士觀察患者完成某項(xiàng)功能活動(dòng)的情況，并根據(jù)患者疼痛對(duì)功能活動(dòng)影響的程度進(jìn)行評(píng)級(jí)。例如對(duì)胃癌根治術(shù)術(shù)后當(dāng)天清醒的患者，護(hù)士指導(dǎo)其開展有效咳嗽，采用非藥物措施（如按壓傷口、使用腹帶）后能夠完成有效咳嗽，則四等級(jí)FAS 評(píng)級(jí)為II 級(jí)，若表現(xiàn)為能夠嘗試開展有效咳嗽，但因疼痛影響，無(wú)法完成整項(xiàng)活動(dòng)，則評(píng)為III 級(jí)；若表現(xiàn)為因疼痛根本無(wú)法嘗試開展有效咳嗽，則評(píng)為IV 級(jí)。本研究將患者首次下床活動(dòng)性疼痛控制目標(biāo)定為四等級(jí)FAS≤III，且患者自評(píng)活動(dòng)性疼痛為中度程度及以下，若四等級(jí)FAS 為"III" 且重度疼痛及以上，則指導(dǎo)患者增加PCIA 按壓頻率，靜脈注射選擇性COX-2受體抑制劑藥物，30min 后進(jìn)行再評(píng)估，若再評(píng)估結(jié)果仍為四等級(jí)FAS"III"且重度疼痛及以上，四等級(jí)FAS 為"IV"，則視為鎮(zhèn)痛不佳，聯(lián)系醫(yī)生，通過(guò)多學(xué)科綜合診治（multi disciplinary team，MDT）調(diào)整鎮(zhèn)痛方案[9]。

表1 四等級(jí)FAS 表

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后患者返回病房即由責(zé)任護(hù)士為其佩戴智能運(yùn)動(dòng)手環(huán)，通過(guò)智能運(yùn)動(dòng)手環(huán)面板讀取患者首次下床時(shí)間及首次下床活動(dòng)量。患者出院時(shí)進(jìn)行鎮(zhèn)痛滿意度調(diào)查。鎮(zhèn)痛滿意度：由醫(yī)生和護(hù)士共同設(shè)計(jì)鎮(zhèn)痛效果滿意度調(diào)查表，共10 題，總分10 分，≥9 分為很滿意，6 分-8 分為比較滿意，＜6 分為不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算構(gòu)成比，比較用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較

觀察組在年齡、性別、學(xué)歷水平、BMI、手術(shù)部位及病理分期和對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表2。

表2 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者首次下床時(shí)間、首次下床活動(dòng)量比較

觀察組首次下床時(shí)間短于對(duì)照組，觀察組首次下床活動(dòng)量長(zhǎng)于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者首次下床時(shí)間、首次下床活動(dòng)量比較

2.3 兩組患者鎮(zhèn)痛效果滿意度比較

觀察組患者鎮(zhèn)痛滿意度較對(duì)照組高，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者鎮(zhèn)痛滿意度比較

3 討論

3.1 四等級(jí)FAS 能充分緩解胃癌術(shù)后患者的活動(dòng)性疼痛，縮短患者首次下床時(shí)間，增加患者首次下床活動(dòng)量

通過(guò)使用四等級(jí)FAS 及時(shí)明確患者術(shù)后活動(dòng)性疼痛原因，盡早、規(guī)范地鎮(zhèn)痛。2015 普通外科圍手術(shù)期疼痛專家共識(shí)中指出"選擇合理評(píng)估，需同時(shí)評(píng)估患者靜息痛和運(yùn)動(dòng)痛"。漢化版四等級(jí)FAS 是客觀評(píng)估疼痛的有效工具[8]，有助于醫(yī)務(wù)人員從客觀角度評(píng)估患者的實(shí)際功能活動(dòng)能力。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者首次下床時(shí)間及首次下床活動(dòng)量均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明FAS 有助于準(zhǔn)確評(píng)估患者的疼痛對(duì)功能活動(dòng)的影響及指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員采取有效的干預(yù)措施。主要原因分析：通過(guò)使用FAS，將其納入到常規(guī)護(hù)理評(píng)估中，護(hù)士重視了活動(dòng)性疼痛的評(píng)估，采取有效的干預(yù)措施，提高了術(shù)后疼痛管理質(zhì)量。

3.2 使用FAS 提高了患者對(duì)鎮(zhèn)痛效果的滿意度。

患者滿意度是評(píng)價(jià)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)，直接反映了患者對(duì)護(hù)理措施的感受。提高患者滿意度是護(hù)理工作的核心。本研究結(jié)果顯示，觀察組的滿意度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明使用FAS 對(duì)提升患者鎮(zhèn)痛滿意度起到了顯著效果。主要原因分析：通過(guò)FAS，采取有效的鎮(zhèn)痛措施，減輕了患者術(shù)后活動(dòng)性的疼痛，利于患者盡早的恢復(fù)活動(dòng)，促進(jìn)了胃腸功能的早期康復(fù)，提高了患者生活質(zhì)量，減少了并發(fā)癥和縮短住院時(shí)間，減少治療費(fèi)用，從而增加了患者的滿意度。

4 小結(jié)

及時(shí)明確術(shù)后疼痛原因，盡早、規(guī)范地鎮(zhèn)痛以減輕患者的痛苦、加速患者康復(fù)是普外科亟待解決的臨床實(shí)際問(wèn)題[7]。美國(guó)、澳大利亞等發(fā)達(dá)國(guó)家為確?；顒?dòng)性疼痛評(píng)估的質(zhì)量建有專門的工具或流程。而我國(guó)當(dāng)前缺乏活動(dòng)性疼痛評(píng)估工具，活動(dòng)性疼痛評(píng)估也尚未受到臨床護(hù)士重視。本研究通過(guò)使用漢化版四等級(jí)FAS，其臨床應(yīng)用結(jié)果與童鶯歌等[3]研究結(jié)果相一致，能促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)，增加首次下床活動(dòng)量，提高鎮(zhèn)痛滿意度。但本研究局限性是僅在胃腸道外科使用，未涉及其他臨床科室，研究意義較局限。希望國(guó)內(nèi)能頒布術(shù)后活動(dòng)性疼痛評(píng)估相關(guān)指南，為臨床廣泛開展術(shù)后活動(dòng)性疼痛評(píng)估提供有力依據(jù)。