楊舒，胡奕瑾，朱希霞，王洪武，董素素，馬駿

（1.天津醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系，天津300070；2.泰達國際心血管病醫(yī)院麻醉科，天津300457）

心臟外科術后房顫（postoperative atrial fibrillation，POAF）具有較高的發(fā)病率，冠狀動脈旁路移植（coronary artery bypass grafting，CABG）術的患者術后7 d內POAF的發(fā)病率約為20%～45%[1-3]。盡管目前POAF發(fā)生的機制尚不完全清楚，但這可能與心房肌纖維化和心肌結構重塑、圍手術期電生理因素以及術后因素（如心肌損傷和心肌缺血、氧化應激反應、交感神經激活、電解質失衡和炎癥反應等）相關[4]。研究表明，大多數(shù)POAF是短暫的且有自限性，在基本的誘發(fā)因素得到控制后，患者在出院前會恢復竇性心律[5]，但近期多項研究表明POAF是臨床術后主要不良事件如：晚期心血管疾病死亡、心肌梗死、卒中等并發(fā)癥的影響因素[6]，其中一項包括35項研究、涉及240萬以上患者的Meta分析結果表明，新發(fā)POAF可增加患者術后早期卒中率（OR=1.62，95%CI：1.47～1.80）、早期死亡率（OR=1.44，95%CI：1.11～1.88）、遠期卒中率（HR=1.37，95%CI：1.07～1.77）、遠期死亡率（HR=1.37，95%CI：1.27～1.49）[7]。因此，心臟術后新發(fā)POAF的病因探討對降低POAF的風險、改善患者預后也十分重要。本文就2019年1月—2019年8月在泰達國際心血管病醫(yī)院擇期行非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG）術的209例患者的臨床資料進行回顧性分析，探討POAF的影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年1月—2019年8月在泰達國際心血管病醫(yī)院擇期行OPCABG術患者209例，根據(jù)POAF診斷標準分為新發(fā)房顫組（36例），男26例，女10例，年齡（64.94±8.01）歲；非房顫組（173例），男121例，女52例，年齡（63.64±8.85）歲。入選標準：冠狀動脈造影明確診斷冠心病患者，擇期行單純OPCABG術，手術方案統(tǒng)一，術前無房顫史，資料完整無誤。排除標準：瓣膜狹窄、既往充血性心力衰竭史、其他心臟結構異常、術中循環(huán)極不穩(wěn)定需緊急體外循環(huán)輔助、同期行其他心臟手術、手術過程中或手術后30 d內死亡。

新發(fā)POAF的診斷標準：臨床房顫的定義：心電圖顯示P波消失，f波代之，頻率350～600次/min，QRS波節(jié)律絕對不規(guī)則，表現(xiàn)為RR間期不勻齊，QRS波形態(tài)多正常；首診房顫：首次檢測到的房顫，不論其有無癥狀、是何種類型、持續(xù)多長時間、有無并發(fā)癥等[8]。故本文將術前無房顫史、術后住院期間首次監(jiān)測到的房顫診斷為術后新發(fā)房顫。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 （1）一般人口學資料：性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）。（2）既往史：高血壓史、糖尿病史、吸煙史、飲酒史。（3）心臟超聲指標：左室舒張末期內徑、左房內徑、左室射血分數(shù)。（4）冠狀動脈病變情況：左主干病變、右冠脈病變、搭橋支數(shù)。（5）術后主動脈內球囊反搏（intra-aortic ballon pump，IABP）輔助情況、血管活性藥物評分、機械通氣時間。

1.2.2 指標界定 （1）冠狀動脈造影采用Judkins法取多部位常規(guī)體位造影。按照美國心臟學會對冠狀動脈劃分方法劃分右冠脈近段：右冠狀動脈開口至第一個較大的右室支動脈發(fā)出處或右冠脈的第一個彎曲部。狹窄程度按右冠狀動脈任何一個節(jié)段的最大狹窄直徑百分比表示，右冠近段狹窄≥75%指中重度狹窄甚至閉塞。（2）高血壓[9]：靜息狀態(tài)下測量收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90mmHg。（3）糖尿病[10]：空腹血糖≥7 mmol/L，和（或）糖耐量試驗2 h血糖≥11.0 mmol/L。（4）心臟超聲指標[11]：男性LVEF≥52%或女性LVEF≥54%為心功能正常；左房擴大：左房前后徑＞34mm；左心室擴大：左室舒張末徑男性＞58.4 mm或女性＞52.2 mm。（5）吸煙史：根據(jù)世界衛(wèi)生組織關于吸煙者的定義，曾連續(xù)或累計吸煙6個月或以上者。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS20.0軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，兩組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2或Fisher精確概率檢驗。采用Logistic回歸分析對OPCABG術后新發(fā)房顫的影響因素進行綜合評價。檢驗水準為雙側α=0.05。

2 結果

2.1 一般資料 本研究中術后第2天新發(fā)房顫22例，總體發(fā)生率為10.53%，術后第3天新發(fā)房顫14例，總體發(fā)生率為6.69%。兩組高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒、左主干病變、性別差異均沒有統(tǒng)計學意義（均P>0.05），新發(fā)房顫組右冠狀動脈近段狹窄≥75%的比例高于非房顫組（P<0.05），IABP輔助率明顯高于非房顫組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組間年齡、BMI、搭橋支數(shù)、術前左室舒張末徑、左房內徑、LVEF、機械通氣時間、血管活性藥物評分差異均沒有統(tǒng)計學意義（均P>0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[±s，M（P25，P75），n（%）]Tab 1 Comparison of general data between thetwo groups[±s，M（P25，P75），n（%）]

表1 兩組患者一般資料比較[±s，M（P25，P75），n（%）]Tab 1 Comparison of general data between thetwo groups[±s，M（P25，P75），n（%）]

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2.2 二元Logistic回歸分析 以OPCABG術后是否新發(fā)房顫（是=1，否=0）為因變量，右冠狀動脈近段狹窄≥75%、IABP輔助為自變量進行二元Logistic回歸分析，結果顯示右冠狀動脈近段狹窄≥75%、IABP輔助與OPCABG術后新發(fā)房顫存在關聯(lián)，見表2。

表2 二元Logistic回歸分析Tab 2 Binary Logistic regression analysis

續(xù)表1

3 討論

POAF是心臟手術后最常見的心律失常之一。大多數(shù)POAF在術后2～4 d內發(fā)生，尤其是術后第2天[12-13]。本研究中OPCABG術后新發(fā)房顫36例（17.2%），其中術后第2天新發(fā)房顫22例（10.53%），術后第3天新發(fā)房顫14例（6.69%）。多項研究指出搭橋術后發(fā)生POAF的患者不僅術前心功能或基礎條件比無POAF的患者更差[14-15]，且術后發(fā)生腦血管意外風險增加，住院時間更長[16]。本研究顯示右冠近段狹窄≥75%、IABP輔助是OPCABG術后新發(fā)房顫的影響因素。

早期研究指出嚴重的右冠狀動脈近段狹窄是CABG術后POAF的預測指標[17]。大多數(shù)中國人都是冠狀動脈右優(yōu)勢型，右冠狀動脈供血廣泛。右冠狀動脈近段嚴重狹窄，不僅影響左心室下壁和室間隔后部供血，也同時影響右心室前壁及右心室側壁供血，影響左心室和右心室舒縮功能及室間隔位置和運動異常，最終導致心房擴張，引發(fā)房顫。而且國內研究報道57%～63%的竇房結動脈和80%～97%的房室結動脈起自右冠狀動脈[18]，當右冠狀動脈近段嚴重狹窄時可影響竇房結和房室結功能，導致房顫的發(fā)生。此外，對于右冠狀動脈近段嚴重狹窄患者，在右冠狀動脈遠段搭橋并不一定會改善竇房結動脈和房室結動脈的血液供應。由此，右冠狀動脈近段血管病變對于POAF發(fā)生的影響就更加突出。在臨床實踐中應當更重視右冠狀動脈近段嚴重病變的處理，制定詳細的手術策略，注重右冠狀動脈及其分支血管的完全再血管化，避免相關并發(fā)癥的發(fā)生。

OPCABG患者可因術中靶血管暴露困難而無法耐受心臟搬動、解剖壓迫心臟、牽拉右冠狀動脈血管而引起頑固性低心排、急性心肌梗死、惡性心律失常等不良事件，需要IABP輔助以改善其心功能并提高血管重建術的成功率和安全系數(shù)[19-20]。IABP輔助可使心肌組織得到充分灌注，減輕了再灌注損傷和炎性反應，還可維持血流動力學穩(wěn)定，降低機體對血管活性藥物的依賴，減少腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的作用。但心功能的恢復仍需要時間，在此期間心肌處于高應激狀態(tài)，一方面在交感神經刺激下心房肌組織內腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)表達增高，細胞內鈣濃度升高，心肌自律性增加；另一方面心房肌組織內發(fā)生氧化應激，細胞因子釋放，炎性因子增加，可促進心房結構重構和電重構[21]，從而觸發(fā)房顫的發(fā)生。心功能差的患者更易發(fā)生房顫[22]，且研究亦指出隨著心功能Ⅰ級至Ⅳ級的惡化，房顫的發(fā)生率也可由4%增加至40%[23]。本研究結果顯示新發(fā)房顫組IABP的輔助率（25%）遠高于非房顫組（4%）（P<0.001），同時亦進一步證實了圍術期IABP輔助是OPCABG術后新發(fā)房顫的影響因素（OR=6.397，95%CI：2.072～19.753，P<0.001），與之前研究報道[24-25]結果一致。因此，對于需要IABP輔助的患者在圍術期更應注意其POAF的預防。

綜上所述，本文研究結果提示對右冠狀動脈近段狹窄≥75%、需要IABP輔助的OPCABG患者，需更注重心功能和節(jié)律的管理，保證血流動力學平穩(wěn)，預防術后新發(fā)房顫。