吳荷寧綜述，彭民審校

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，天津300052）

新型冠狀病毒肺炎簡(jiǎn)稱新冠肺炎（COVID-19）為新發(fā)急性呼吸道傳染病，其傳染性強(qiáng)，病情發(fā)展相對(duì)較快，目前已成為全球性重大的公共衛(wèi)生事件。新型冠狀病毒感染可以引發(fā)機(jī)體產(chǎn)生一系列免疫應(yīng)答，包括細(xì)胞免疫、體液免疫等，細(xì)胞免疫在機(jī)體清除冠狀病毒的過(guò)程中發(fā)揮著決定性作用。研究發(fā)現(xiàn)，急性期COVID-19患者的免疫功能出現(xiàn)一過(guò)性免疫缺陷，在恢復(fù)期可升高至正常水平，輕型和普通型外周血CD4+、CD8+T細(xì)胞變化不大，而COVID-19重型及危重型患者外周血CD4+、CD8+T細(xì)胞明顯降低[1]，可見(jiàn)CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞參與COVID-19病情演變整個(gè)過(guò)程[2]，故對(duì)CD4+、CD8+T細(xì)胞在COVID-19中的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 CD4+、CD8+T細(xì)胞概述

細(xì)胞免疫指T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答，即T細(xì)胞受到抗原刺激后，分化、增殖、轉(zhuǎn)化為致敏T細(xì)胞，當(dāng)相同抗原再次進(jìn)入機(jī)體，致敏T細(xì)胞對(duì)抗原的直接殺傷作用及致敏T細(xì)胞所釋放的細(xì)胞因子的協(xié)同殺傷作用。T細(xì)胞是細(xì)胞免疫的主要細(xì)胞，在免疫應(yīng)答過(guò)程中發(fā)揮中樞的作用。人類外周血T細(xì)胞最主要的為輔助性T細(xì)胞（Th細(xì)胞）和細(xì)胞毒性T細(xì)胞（CTL），Th細(xì)胞的主要表面標(biāo)志是CD4，CTL的主要表面標(biāo)志是CD8。目前研究發(fā)現(xiàn)，在肺中CD4+和CD8+T細(xì)胞主要是效應(yīng)記憶細(xì)胞，COVID-19重癥患者ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)與外周血和支氣管灌洗液中T細(xì)胞比例降低有關(guān)，與外周血相比，支氣管灌洗液中CD4+、CD8+T細(xì)胞同樣出現(xiàn)明顯減少，但肺CD4+、CD8+T細(xì)胞的活化標(biāo)志物比血液中更高[3]。然而COVID-19致死患者血液中的T細(xì)胞活化卻高于支氣管灌洗液，可見(jiàn)COVID-19的支氣管肺泡免疫應(yīng)答具有獨(dú)特的局部特征，與外周血中的免疫特征明顯不同[4]。

可見(jiàn)COVID-19感染患者T細(xì)胞表達(dá)出現(xiàn)功能缺陷、過(guò)度活化現(xiàn)象，機(jī)體細(xì)胞免疫損傷可能是本病發(fā)生的重要機(jī)制，免疫系統(tǒng)在防御和消滅病毒和受感染細(xì)胞方面起重要作用，然而，免疫失調(diào)可能導(dǎo)致COVID-19的快速進(jìn)展，T細(xì)胞的功能衰竭和亞群改變可能有助于COVID-19的進(jìn)展和改善預(yù)后[5]。

2 CD4+T細(xì)胞

CD4+T細(xì)胞是人體免疫系統(tǒng)中的一種重要免疫細(xì)胞，CD4主要由Th細(xì)胞表達(dá)，是Th細(xì)胞T細(xì)胞受體（TCR）識(shí)別抗原的受體，與MHCⅡ類分子的非多肽區(qū)結(jié)合，參與Th細(xì)胞TCR識(shí)別抗原過(guò)程。CD4+T細(xì)胞具有輔助細(xì)胞免疫和體液免疫應(yīng)答的作用，CD4+T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫是由CD4+T細(xì)胞激發(fā)的特異性細(xì)胞免疫應(yīng)答，可引起組織的慢性炎癥，它是以淋巴細(xì)胞（主要是T細(xì)胞）和單核吞噬細(xì)胞系細(xì)胞浸潤(rùn)為主的滲出性炎癥。國(guó)內(nèi)學(xué)者發(fā)現(xiàn)隨著COVID-19病情嚴(yán)重程度的增加，T淋巴細(xì)胞明顯下降，其中CD4+T細(xì)胞與COVID-19病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，且當(dāng)白細(xì)胞介素（IL）-6≥6.02 ng/L與CD4+＜355個(gè)/μL同時(shí)發(fā)生時(shí)，預(yù)后較差[6]。目前認(rèn)為CD3+CD4+T細(xì)胞亞群對(duì)COVID-19病情具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，建議COVID-19患者入院時(shí)進(jìn)行淋巴細(xì)胞亞群的測(cè)定[7]。此外，CD4+T細(xì)胞抑制分子的上調(diào)以及活化分子的下調(diào)，有利于維護(hù)細(xì)胞和體液免疫反應(yīng)平衡，預(yù)防重癥患者病情惡化，促進(jìn)COVID-19患者病情恢復(fù)[8]。

調(diào)節(jié)性T細(xì)胞具有免疫抑制功能，CD4+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞誘導(dǎo)抑制作用的發(fā)生。CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞參與體內(nèi)免疫反應(yīng)，具有免疫調(diào)節(jié)功能。Gao等[9]分析COVID-19患者和出院患者外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)和多個(gè)亞群的表達(dá)率及急性感染COVID-19患者和出院患者的總淋巴細(xì)胞和T細(xì)胞表達(dá)率均明顯下降，CD4+CD25+CD127-T細(xì)胞表達(dá)率與CD4+/CD8+T細(xì)胞比值呈負(fù)相關(guān)，其促進(jìn)COVID-19免疫炎癥反應(yīng)，可以看出免疫抑制加強(qiáng)，導(dǎo)致CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平降低。同時(shí)，對(duì)于COVID-19急性感染期患者，Huang等[10]選取2020年1—2月在指定醫(yī)院連續(xù)治療的疑似SARS-CoV-2感染96例患者，38例經(jīng)實(shí)驗(yàn)室確診患者為感染組，未確診的疑似患者為對(duì)照組，多因素Logistic回歸分析顯示，僅感染組CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著低于對(duì)照組，對(duì)照組CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)略高于對(duì)照組。提示CD4+T細(xì)胞在COVID-19中有重要作用，研究CD4+T細(xì)胞的變化，可能對(duì)SARS-CoV-2的控制有重要意義。

3 CD8+T細(xì)胞

CD8分子是一種白細(xì)胞分化抗原，為部分T細(xì)胞表面所具有的一種糖蛋白，用以輔助TCR識(shí)別抗原并參與T細(xì)胞活化信號(hào)的轉(zhuǎn)導(dǎo)，又稱為TCR的共受體。表達(dá)CD8的T細(xì)胞（CD8+T細(xì)胞）通常在活化后分化為CTL，能夠特異性地殺傷靶細(xì)胞，故CD8+T細(xì)胞即CTL。CD8+T細(xì)胞則是重要的效應(yīng)細(xì)胞，外周血CD8+T細(xì)胞比CD4+T細(xì)胞更具有自我反應(yīng)性[11]。目前研究認(rèn)為T細(xì)胞（Th細(xì)胞和CTL）介導(dǎo)的免疫在對(duì)抗冠狀病毒?。–OVID-19）的有效抗病毒反應(yīng)中發(fā)揮重要作用，COVID-19感染引發(fā)的細(xì)胞免疫應(yīng)答是通過(guò)CD8過(guò)表達(dá)和CTL過(guò)度活化而發(fā)生的[12]。

為了進(jìn)一步研究COVID-19患者病情變化的相關(guān)因素，Urra等[13]發(fā)現(xiàn)危重癥患者出現(xiàn)淋巴細(xì)胞百分比明顯下降，CD8+T淋巴細(xì)胞百分比及絕對(duì)值指標(biāo)在ICU患者中均呈下降趨勢(shì)，炎癥指標(biāo)的最高值與CD8+T淋巴細(xì)胞百分比的降低有密切的相關(guān)性，故認(rèn)為COVID-19感染后淋巴細(xì)胞減少，特別是是否很快出現(xiàn)CD8+T淋巴細(xì)胞變化，這是預(yù)測(cè)COVID-19患者預(yù)后不良的因素。

SARS-CoV-2感染可誘導(dǎo)CD8+T細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞毒性反應(yīng)，但對(duì)CD4+T細(xì)胞無(wú)效。CTL負(fù)責(zé)被感染細(xì)胞的消除，它是控制病毒的關(guān)鍵角色。具有效應(yīng)表型的CD8+T細(xì)胞表達(dá)細(xì)胞毒性分子，能夠執(zhí)行靶細(xì)胞殺傷，表達(dá)PD-1的CD8+T細(xì)胞在急性感染過(guò)程中也會(huì)產(chǎn)生細(xì)胞毒性分子[14]。Jaana等[14]發(fā)現(xiàn)在80歲以上COVID-19患者中，CTL電位下降，特別是效應(yīng)記憶和晚期分化效應(yīng)CD8+T細(xì)胞，表明老年患者對(duì)SARS-CoV-2的細(xì)胞免疫功能受損，認(rèn)為老年患者缺乏細(xì)胞毒性反應(yīng)可能是該年齡組更容易發(fā)生COVID-19的原因。

而在病情的評(píng)估上，許靖等[15-16]根據(jù)病情嚴(yán)重程度將155例COVID-19患者分為普通組和重癥組，研究發(fā)現(xiàn)4項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)時(shí)預(yù)警危重癥患者的靈敏度和特異度達(dá)81.224%和83.893%。研究認(rèn)為早期聯(lián)合檢測(cè)CD8+T淋巴細(xì)胞，T淋巴細(xì)胞水平降低以及IL-6、血清淀粉樣蛋白（SAA）水平升高對(duì)于危重癥感染者的預(yù)警有一定參考價(jià)值，建立預(yù)警模型，可以幫助早期篩選重型/危重型患者，對(duì)指導(dǎo)治療有一定意義。

此外，CD8+T細(xì)胞除了細(xì)胞毒性，顯然還有另外兩種功能特性，一種是B細(xì)胞的輔助活性，另一種是自我反應(yīng)的抑制，通常稱為T細(xì)胞調(diào)節(jié)[17]。調(diào)節(jié)性T細(xì)胞可以防止由于宿主炎癥反應(yīng)引起的嚴(yán)重冠狀病毒感染。CD8+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞是發(fā)揮抑制作用的效應(yīng)細(xì)胞，目前研究發(fā)現(xiàn)CD4+和CD8+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞可能在COVID-19的發(fā)病過(guò)程中發(fā)揮不同的作用，Xie等[18]對(duì)280例住院的COVID-19患者進(jìn)行細(xì)胞因子譜和臨床特征評(píng)估，發(fā)現(xiàn)可溶性CD25的升高主要是由于CD25+CD8+T細(xì)胞的擴(kuò)增，CD25+CD8+T細(xì)胞也表達(dá)了最高水平的PD-1，具有促炎潛能，與輕度COVID-19患者相比，重癥COVID-19患者支氣管灌洗液中相應(yīng)的人CD25+PD-1+T細(xì)胞擴(kuò)增。研究認(rèn)為COVID-19患者可溶性CD25水平高可能是由于抗病毒免疫能力不足，促炎T細(xì)胞的擴(kuò)增導(dǎo)致了疾病加重。在對(duì)急性感染以及出院患者的研究中，進(jìn)一步證實(shí)了CD8+CD25+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞表達(dá)率與CD4+/CD8+T細(xì)胞比值呈正相關(guān)，故CD8+CD25+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞具有抑制免疫反應(yīng)的作用[9]。

4 CD4+/CD8+T

CD4+/CD8+T代表Th細(xì)胞和抑制性T細(xì)胞的比值，其常作為免疫調(diào)節(jié)的一項(xiàng)指標(biāo)，其正常值約1.4～2.0，若其比值＞2.0或＜1.4，表明細(xì)胞免疫功能紊亂。CD4+/CD8+T＜1.4常見(jiàn)于免疫缺陷病、腫瘤以及病毒感染等。CD4+/CD8+T＞2.0常見(jiàn)于自身免疫性疾病。在COVID-19致病過(guò)程中，由于在SARS-CoV-2感染時(shí)，外周血CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞均出現(xiàn)下降趨勢(shì)，從而導(dǎo)致CD4+/CD8+T比值無(wú)明顯變化，國(guó)內(nèi)學(xué)者陳婉玲等[2]通過(guò)對(duì)40例COVID-19患者和40名正常健康者研究發(fā)現(xiàn)，COVID-19患者CD4+/CD8+T比值與健康對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。國(guó)外學(xué)者Giuliano等[19]也發(fā)現(xiàn)COVID-19危重患者的所有淋巴細(xì)胞亞群顯著減少，而CD4+/CD8+T比值卻保持正常。雖然在SARS-CoV-2感染后，外周血CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞均出現(xiàn)下降，但CD8+T細(xì)胞的減少更明顯，從而在病情演變過(guò)程中出現(xiàn)了CD4+/CD8+T比值增高[20]。然而，Khan等[21]對(duì)6例美國(guó)紐約COVID-19患者的研究發(fā)現(xiàn)其CD4+/CD8+T比值下降，認(rèn)為可能是由于CD4+T細(xì)胞的抑制，絕對(duì)的淋巴細(xì)胞總數(shù)減少，輔助性CD4+T細(xì)胞數(shù)量明顯下降所致，研究者認(rèn)為COVID-19患者明顯改變的CD4+/CD8+T比值，可能由于抑制CD4+T細(xì)胞數(shù)量和激活細(xì)胞毒性CD8+T細(xì)胞數(shù)量有關(guān)，在SARS-CoV-2感染中，細(xì)胞毒性CD8+T細(xì)胞群的激活和CD4+/CD8+T比值下降，且兩者是同步發(fā)生的。CD4+/CD8+T比值較低表明患者免疫老化程度較高，死亡風(fēng)險(xiǎn)較高[22]。

5 小結(jié)

細(xì)胞免疫在機(jī)體清除冠狀病毒過(guò)程中發(fā)揮決定性作用，隨著病情嚴(yán)重程度的增加，CD4+T和CD8+T淋巴細(xì)胞明顯下降，其對(duì)疾病的嚴(yán)重程度有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，且支氣管灌洗液中淋巴細(xì)胞缺乏可以部分解釋抗病毒反應(yīng)降低的原因[23]。與CD4+T細(xì)胞相比，CD8+T細(xì)胞在COVID-19中扮演著不可或缺的角色。鑒于CD4+T和CD8+T淋巴細(xì)胞與COVID-19病情演變以及預(yù)后的相關(guān)性，有學(xué)者認(rèn)為其可在肺部CT圖像基礎(chǔ)上進(jìn)一步篩選SARSCoV-2核酸檢測(cè)的可靠性[24]，但仍需進(jìn)一步的研究。此外，目前針對(duì)COVID-19疫苗已研制，而抗體的產(chǎn)生在COVID-19感染中是保護(hù)性還是致病性尚不清楚，尚需進(jìn)一步研究，了解T細(xì)胞反應(yīng)的廣度、功能和持久性與產(chǎn)生保護(hù)性免疫之間的關(guān)系非常重要[25]。所以，將CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞與臨床緊密結(jié)合將是驗(yàn)證疫苗有效性的關(guān)鍵?？傊?，以CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞等為代表的細(xì)胞免疫在COVID-19病情監(jiān)測(cè)與轉(zhuǎn)歸中具有重要意義，有利于早期發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重患者以及指導(dǎo)臨床治療。