羅 霞

（綿陽(yáng)市中心醫(yī)院，四川 綿陽(yáng) 621000）

銀屑病是由遺傳因素、免疫因素、環(huán)境因素等多種因素共同導(dǎo)致的一種慢性炎癥性皮膚病。此病具有病程長(zhǎng)、進(jìn)展緩慢、治愈困難及易反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)，可嚴(yán)重影響患者的身心健康[1]。銀屑病患者的典型癥狀是四肢、背部、面部、頭部等部位出現(xiàn)紅斑、鱗屑、瘙癢感。相關(guān)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，銀屑病在歐美國(guó)家的發(fā)病率為1% ～3%，在我國(guó)的發(fā)病率約為0.47%。目前，西醫(yī)常采用卡泊三醇軟膏治療銀屑病。臨床實(shí)踐證實(shí)，用此藥治療銀屑病能在一定程度上改善患者的皮膚紅斑、鱗屑、瘙癢等癥狀，但長(zhǎng)期用藥的效果不佳[2]。中醫(yī)在銀屑病的治療方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。諸多醫(yī)家推薦以血分論治銀屑病，并將此病分為血熱型、血瘀型、血燥型等證型，不同證型銀屑病的治法不一[3]。王紅梅等[4]認(rèn)為，銀屑病屬溫病，邪氣內(nèi)藏不立即發(fā)病是其主要特征，且血分可累及氣分，從伏邪理論論治銀屑病切實(shí)可行。趙悅岐等[5]研究指出，進(jìn)行期血熱型銀屑病多為顯證，分型較為明確，利于施治，而處于靜止期或消退期的血燥型銀屑病多為潛證，辨證論治有所不足，基于血燥型銀屑病伏邪的特點(diǎn)進(jìn)行合理施治，有利于提高患者的整體療效。趙智強(qiáng)等[6]認(rèn)為，清熱涼血、解毒祛風(fēng)的原則應(yīng)貫穿銀屑病治療的始終。鄭大維[7]采用加味涼血消風(fēng)散對(duì)30例銀屑病患者進(jìn)行治療取得了良好的效果，且其未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。但該研究未對(duì)采用涼血消風(fēng)散治療銀屑病的免疫機(jī)制進(jìn)行論述。本文基于伏邪理論探討用涼血消風(fēng)散輔助治療血燥型銀屑病的效果及免疫機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年6 月至2021 年2 月期間綿陽(yáng)市中心醫(yī)院皮膚中西醫(yī)結(jié)合科收治的54 例血燥型銀屑病患者作為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合西醫(yī)關(guān)于銀屑病及中醫(yī)關(guān)于血燥型銀屑病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，銀屑病的類型為尋常型銀屑病；病情處于停止期或消退期；年齡為20 ～60 歲。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：近期使用過(guò)糖皮質(zhì)激素乳膏進(jìn)行治療；處于妊娠期或哺乳期；患有皰疹型或關(guān)節(jié)型銀屑病；合并有自身免疫性疾病或嚴(yán)重的肝腎疾?。淮嬖谀δ苷系K。按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組各有27 例患者。在觀察組中，有男15 例，女12 例；其年齡為24 ～56 歲，平均年齡為（37.62±6.25）歲；其病程為1 ～8 年，平均病程為（3.67±0.75）年。在對(duì)照組中，有男14 例，女13 例；其年齡為25 ～58 歲，平均年齡為（37.81±6.32）歲；其病程為1 ～7 年，平均病程為（3.59±0.81）年。兩組患者的一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已獲得綿陽(yáng)市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，受試者均自愿參與本研究，并簽署了知情同意書(shū)，其家屬享有知情權(quán)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

銀屑病的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)是：符合2018 年《中國(guó)銀屑病診療指南》[8]中有關(guān)銀屑病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床分期為停止期或消退期，典型癥狀為：頭皮、四肢等處可見(jiàn)斑丘、斑塊樣紅色皮損，皮損處覆蓋有多層銀白色鱗屑，輕輕刮除表面鱗屑可露出一層淡紅發(fā)亮的半透明薄膜，將薄膜剝?nèi)タ梢?jiàn)篩樣出血，且患處自覺(jué)有瘙癢感，瘙癢程度不一。銀屑病的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)是：符合《中醫(yī)外科學(xué)》[9]中關(guān)于“白疕”（即銀屑?。┑脑\斷標(biāo)準(zhǔn)，其中醫(yī)辨證分型均為血燥型。主證為：1）皮損淡紅，部分消退。2）鱗屑減少，干燥脫屑。次證為：1）瘙癢心煩，口渴咽干。2）舌淡苔少，脈數(shù)細(xì)沉?；颊叻仙鲜鋈我庖豁?xiàng)主證及任意1 項(xiàng)次證即可明確診斷其患有白疕。

1.3 方法

采用卡泊三醇軟膏（生產(chǎn)廠家：LEO Laboratories Limited；批準(zhǔn)文號(hào)：H20160070）對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行治療，方法是：取少量此藥均勻地涂抹在患處，在治療初期每天用藥2 次，待患者的病情緩解后將用藥次數(shù)降至每天1 次，將每周的用藥量控制在100 g 以下。在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，基于伏邪理論采用涼血消風(fēng)散對(duì)觀察組患者進(jìn)行輔助治療。涼血消風(fēng)散的方藥組成是：水牛角30 g、牡丹皮12 g、梔子12 g、白茅根15 g、白鮮皮12 g、赤芍12 g、生地黃20 g、甘草6 g。湯劑的制法是：除水牛角外，將其他中藥置于1000 mL 的冷水中浸泡30 min，并在同一時(shí)間煎煮水牛角，煎煮30 min 后加入其他中藥，用大火煎煮至水沸騰，轉(zhuǎn)為文火熬制30 min。取藥汁200 mL后再倒入500 mL 冷水進(jìn)行煎煮，煎煮方法同上。取藥汁100 mL，將兩次煎煮所得的藥汁混合即為1 劑。囑患者每天服1 劑，分3 次服用，分別于三餐后30 min 服用。兩組患者均連續(xù)治療4 周。

1.4 觀察指標(biāo)

治療前后，比較兩組患者的中醫(yī)證候積分。中醫(yī)證候包括皮損、皮膚瘙癢、舌淡苔少。其中皮損、皮膚瘙癢為主證，分值均為0 ～3 分；舌淡苔少為次證，分值為0 ～2 分?；颊叩闹嗅t(yī)證候積分越高，表示其病情越嚴(yán)重。治療前后，比較兩組患者的銀屑病皮損面積和嚴(yán)重 程 度 指 數(shù)（psoriasis area and severity index，PASI）評(píng)分。PASI 包括皮損面積（6 分）、鱗屑（4 分）、紅斑（4 分）、浸潤(rùn)（4 分）四項(xiàng)指標(biāo)，患者的評(píng)分越高表示其皮損越嚴(yán)重。治療前后，比較兩組患者血清調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（regulatory T cell，Treg）、輔助性T 細(xì)胞17（helper T cell 17，Th17）、 白 細(xì) 胞 介 素-10（interleukin-10，IL-10）及腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）的水平。血清Treg、Th17 的水平采用美國(guó)BD公司生產(chǎn)的CANTO PLUS 型流式細(xì)胞儀測(cè)定，血清IL-10、TNF-α 的水平采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 22.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用±s表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用% 表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組患者中醫(yī)證候積分的比較

治療前，兩組患者的皮損積分、皮膚瘙癢積分、舌淡苔少積分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的皮損積分、皮膚瘙癢積分、舌淡苔少積分均低于治療前，且觀察組患者的上述中醫(yī)證候積分均低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 治療前后兩組患者中醫(yī)證候積分的比較（分，± s）

注：a 與本組治療前比較，P ＜0.05。

組別 皮損積分 皮膚瘙癢積分 舌淡苔少積分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組（n=27） 2.04±0.34 1.72±0.45a 1.52±0.26 1.17±0.44a 1.56±0.25 1.19±0.47a觀察組（n=27） 2.07±0.31 1.35±0.62a 1.49±0.23 0.86±0.51a 1.53±0.22 0.87±0.54a t 值 0.339 2.510 0.449 2.391 0.468 2.323 P 值 0.736 0.015 0.655 0.020 0.642 0.024

2.2 治療前后兩組患者PASI 評(píng)分的比較

治療前，兩組患者PASI 中的皮損面積評(píng)分、鱗屑評(píng)分、紅斑評(píng)分、浸潤(rùn)評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者PASI 中的皮損面積評(píng)分、鱗屑評(píng)分、紅斑評(píng)分、浸潤(rùn)評(píng)分均低于治療前，且觀察組患者PASI 中的各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分均低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 治療前后兩組患者PASI 評(píng)分的比較（分，± s）

表2 治療前后兩組患者PASI 評(píng)分的比較（分，± s）

注：a 與本組治療前比較，P ＜0.05。

組別 皮損面積評(píng)分 鱗屑評(píng)分 紅斑評(píng)分 浸潤(rùn)評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組（n=27） 2.55±0.76 1.47±0.48a 2.14±0.36 1.23±0.41a 2.21±0.35 1.34±0.46a 2.19±0.28 1.26±0.37a觀察組（n=27） 2.51±0.69 0.93±0.62a 2.09±0.29 0.86±0.55a 2.17±0.37 0.92±0.58a 2.21±0.25 0.88±0.52a t 值 0.202 3.579 0.562 2.803 0.408 2.948 0.277 3.094 P 值 0.840 0.001 0.577 0.007 0.685 0.005 0.783 0.003

2.3 治療前后兩組患者血清免疫指標(biāo)及炎性指標(biāo)水平的比較

治療前，兩組患者血清Treg、Th17、TNF-α、IL-10的水平相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者血清Treg、IL-10 的水平均高于治療前，血清Th17、TNF-α 的水平均低于治療前，且觀察組患者血清Treg、IL-10 的水平均高于對(duì)照組患者，血清Th17、TNF-α 的水平均低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 治療前后兩組患者血清免疫指標(biāo)及炎性指標(biāo)水平的比較（± s）

表3 治療前后兩組患者血清免疫指標(biāo)及炎性指標(biāo)水平的比較（± s）

注：a 與本組治療前比較，P ＜0.05。

組別 血清Treg（%） 血清Th17（%） 血清IL-10（ng/L） 血清TNF-α（ng/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組（n=27） 2.67±1.12 3.34±1.26a 2.04±0.95 1.86±0.82a 7.26±2.25 8.67±2.64a 6.46±1.67 4.52±1.07a觀察組（n=27） 2.64±1.09 4.12±1.32a 2.08±1.01 1.63±0.76a 7.18±2.21 10.34±2.91a 6.61±1.65 3.37±0.85a t 值 0.100 2.221 0.150 1.669 0.131 2.209 0.332 4.373 P 值 0.921 0.031 0.881 0.040 0.896 0.032 0.741 ＜0.001

3 討論

銀屑病的病因不明，且目前尚無(wú)特效的治療手段。用卡泊三醇軟膏等西藥治療銀屑病雖然可較好地緩解患者的皮損、皮膚瘙癢等癥狀，但長(zhǎng)期用藥的效果欠佳。采用中西醫(yī)結(jié)合療法治療銀屑病可提高患者的療效，這是我國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療銀屑病的優(yōu)勢(shì)所在[10]。銀屑病屬于中醫(yī)學(xué)中“干癬”、“白疕”等范疇?！吨T病源候論》中說(shuō)：“干癬，但有匡郭，皮枯索癢，搔之白屑出是也。”《醫(yī)宗金鑒》中說(shuō)：“白疕之形如疹疥，色白而癢多不快?！标P(guān)于此病的病機(jī)，《諸病源候論·白癬候》中說(shuō)：“（干癬）亦是腠理虛受風(fēng)，風(fēng)與氣并，血澀而不能榮肌肉故也。”《溫?zé)釛l辨》中說(shuō)：“溫?zé)彡?yáng)邪……灼傷血絡(luò)，出現(xiàn)斑疹”。由此可見(jiàn)，銀屑病的內(nèi)因?yàn)闊嵝皟?nèi)伏，外因?yàn)橐扒直韀11]。故基于伏邪理論采用涼血潤(rùn)膚、解毒消風(fēng)之法治療此病的效果尤佳?；诖耍P者對(duì)《外科正宗》中的消風(fēng)散進(jìn)行加減而成涼血消風(fēng)散，并用其輔助治療血燥型銀屑病。本研究的結(jié)果顯示，治療后觀察組患者的中醫(yī)證候積分、PASI 評(píng)分、免疫指標(biāo)及炎性指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組患者。這與張思文等[12]的研究結(jié)果相近。涼血消風(fēng)散中的水牛角為君藥，其性寒、味咸，可涼血、清熱、解毒。此方臣藥中的生地黃性寒、味甘，可養(yǎng)陰、清熱、益血；牡丹皮性微寒、味略苦，可養(yǎng)陰生津、活血化瘀；佐藥中的赤芍可滋陰潤(rùn)燥，白茅根可涼血清熱，白鮮皮可消風(fēng)止癢，梔子可解毒清熱；甘草為使藥，可清熱解毒、調(diào)和諸藥。諸藥合用，可共奏清熱養(yǎng)陰、祛風(fēng)解毒之功[13-14]。既往的研究表明，銀屑病是一種由T 細(xì)胞異常所導(dǎo)致的自身免疫性皮膚病，Ⅰ型輔助性T 細(xì)胞1（Th1）、Ⅱ型輔助性T 細(xì)胞（Th2）可參與銀屑病的發(fā)生、發(fā)展[15]。梅沉成等[16]深入揭示了細(xì)胞體液免疫中Th17/Treg 的平衡與銀屑病發(fā)生、發(fā)展的密切關(guān)系，且該研究還指出血燥型銀屑病的免疫特性是以Treg 異常為主。Th17/Treg與機(jī)體的免疫狀態(tài)有關(guān)，Th17/Treg 的比例下降提示銀屑病患者機(jī)體的免疫功能得到改善[17-18]。

綜上所述，基于伏邪理論用涼血消風(fēng)散輔助治療血燥型銀屑病的效果顯著，能有效地減輕患者的臨床癥狀，緩解其病情，減輕其機(jī)體的炎癥反應(yīng)，這可能與此藥能夠調(diào)控免疫機(jī)制中Th17/Treg 的平衡有關(guān)。