郭 勇

（揚(yáng)中市人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇 揚(yáng)中 212200）

自20 世紀(jì)80 年代以來， 體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）已 成 為臨床上治療輸尿管結(jié)石的重要手段，其療效已獲得臨床醫(yī)師的公認(rèn)[1-2]。但在長期的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，受結(jié)石體積的大小、結(jié)石在輸尿管中的位置、持續(xù)存在的時(shí)間及有無輸尿管梗阻等因素的影響，接受ESWL 患者的療效存在一定差異，部分輸尿管上段結(jié)石患者經(jīng)ESWL 治療無法有效地將結(jié)石清除[3-4]。輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)是近年來臨床上治療輸尿管結(jié)石的一種新術(shù)式。本文主要是探討對經(jīng)ESWL 治療失敗的輸尿管上段結(jié)石患者進(jìn)行F6/7.5 輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年6 月至2020 年6 月期間揚(yáng)中市人民醫(yī)院收治的196 例經(jīng)ESWL 治療失敗的輸尿管上段結(jié)石患者作為研究對象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合輸尿管上段結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)泌尿系統(tǒng)B 超檢查或靜脈尿路造影（intravenous urography，IVU）檢查得到確診；一側(cè)輸尿管存在結(jié)石；經(jīng)ESWL 治療失??；具有進(jìn)行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)的指征；病歷資料完整且認(rèn)知功能正常；知悉本研究內(nèi)容，并簽署了自愿參與本研究的《知情同意書》。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：對進(jìn)行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)存在禁忌證；存在凝血功能障礙、認(rèn)知功能障礙、精神障礙或嚴(yán)重的肝腎功能障礙；中途退出本研究或隨訪脫落。在這些患者中，有男性患者117 例（占59.69%），女性患者79 例（占40.31%）；其年齡為28 ～63 歲，平均年齡為（42.48±8.72）歲；其 病 程 為8 ～15 個(gè) 月， 平 均 病 程 為（9.74±3.76）個(gè) 月；其 結(jié) 石 的 長 徑 為9 ～23 mm， 平 均 長 徑 為（17.46±4.22）mm；其中，結(jié)石位于左側(cè)輸尿管的患者有124 例（占63.27%），位于右側(cè)輸尿管的患者有72 例（占36.73%）；合并有輕度、中度、重度腎積水的患者分別有60 例（占30.61%）、72 例（占36.73%）、64 例（占32.65%）。本研究已通過該醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

對本研究中196 例患者均進(jìn)行F6/7.5 輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)，術(shù)中所用的儀器有德國WOLF 牌F6/7.5 輸尿管鏡、美國科醫(yī)人鈥激光碎石系統(tǒng)100W、COOK 黑泥鰍導(dǎo)絲HiWire、美國COOK 攔截網(wǎng)籃NTP-028145（F2.8）。手術(shù)方法是：術(shù)前對患者進(jìn)行影像學(xué)檢查，明確結(jié)石的具體位置、大小、數(shù)量、嵌頓情況等。術(shù)中對患者進(jìn)行腰麻或硬膜外麻醉，麻醉起效后將其體位調(diào)整至膀胱截石位。將導(dǎo)絲和F6/7.5 輸尿管鏡經(jīng)尿道插入患側(cè)輸尿管內(nèi)（若患者存在嚴(yán)重的輸尿管扭曲，可在兩根導(dǎo)絲的引導(dǎo)下進(jìn)行輔助手術(shù)），在輸尿管鏡下對結(jié)石進(jìn)行觀察。經(jīng)輸尿管鏡的工作通道插入鈥激光傳導(dǎo)光纖，使光纖直抵結(jié)石部位。合理調(diào)節(jié)鈥激光的能量和頻率，用鈥激光將結(jié)石擊碎，使碎石的最大直徑不超過3.0 mm。邊退鏡邊用水沖洗輸尿管，將碎石沖至膀胱內(nèi)。對于較大的結(jié)石，可用取石網(wǎng)籃取出。碎石完成后，為患者留置雙J 管，置管的時(shí)間為2 ～4 周。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄196 例患者術(shù)后住院的時(shí)間、碎石的成功率及術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥（如排血尿、尿路感染、發(fā)熱、輸尿管穿孔、輸尿管口損傷、輸尿管下段狹窄、腎周出血、雙J 管移位等）的情況。判定患者碎石成功的標(biāo)準(zhǔn)是：術(shù)后l 周內(nèi)對其進(jìn)行泌尿系統(tǒng)B 超檢查或腹部平片檢查顯示輸尿管內(nèi)殘留結(jié)石的直徑＜4 mm，結(jié)石體積與治療前比較縮?。?0%，無結(jié)石上移至腎盂部位，且未出現(xiàn)輸尿管穿孔、撕裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 19.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 196 例患者術(shù)后住院的時(shí)間及碎石的成功率

本研究中196 例患者術(shù)后住院的時(shí)間為5 ～11 d，平均住院時(shí)間為（7.28±3.92）d。在196 例患者中，碎石成功的患者有177 例，其碎石的成功率為90.31%（177/196）。

2.2 196 例患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的情況

在196 例患者中，術(shù)后出現(xiàn)肉眼可見排血尿癥狀的患者有10 例（占5.10%），發(fā)生尿路感染的患者有5 例（2.55%），出現(xiàn)發(fā)熱癥狀的患者有2 例（1.02%），其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為8.67%（17/196）。在這些患者中，無患者出現(xiàn)輸尿管穿孔、輸尿管口損傷、輸尿管下段狹窄、腎周出血、雙J 管移位等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

輸尿管結(jié)石是一種常見的上尿路結(jié)石。此病主要是由腎結(jié)石在排出的過程中暫時(shí)受阻在輸尿管的狹窄部位所致。輸尿管結(jié)石的好發(fā)部位為輸尿管與腎盂的連接處、輸尿管進(jìn)入小骨盆處及輸尿管進(jìn)入膀胱內(nèi)壁處，原因是這些部位較為狹窄，腎結(jié)石在排出的過程中不易通過。根據(jù)結(jié)石在輸尿管中位置的不同，可將此病分為輸尿管上段結(jié)石、輸尿管中段結(jié)石和輸尿管下段結(jié)石。近年來，ESWL 成為臨床上治療輸尿管結(jié)石（特別是輸尿管上段結(jié)石）的主要術(shù)式之一，其治療效果已得到臨床醫(yī)生及患者的普遍認(rèn)可。但對輸尿管結(jié)石患者進(jìn)行ESWL的療效易受到多種因素（如結(jié)石的大小、所在部位、成分及存在的時(shí)間等）的影響。有研究總結(jié)了可能導(dǎo)致用ESWL 治療輸尿管上段結(jié)石失敗的因素，認(rèn)為結(jié)石的體積大、停留的時(shí)間長、出現(xiàn)中重度腎積水是導(dǎo)致治療失敗的高危因素[5]。此外，有部分患者存在結(jié)石定位困難的情況（主要是因?yàn)榻Y(jié)石可隨著患者的呼吸等活動(dòng)而活動(dòng)），對其進(jìn)行ESWL 時(shí)不易定位結(jié)石，從而可導(dǎo)致其治療失敗[6]。有研究發(fā)現(xiàn)，對于存在結(jié)石嵌頓、結(jié)石包裹于炎性肉芽之中、結(jié)石所在一側(cè)腎功能不佳等情況的輸尿管上段結(jié)石患者來說，對其實(shí)施ESWL 不易取得成功[7]。由于人體輸尿管構(gòu)造的獨(dú)特性，當(dāng)輸尿管內(nèi)結(jié)石的直徑＞10 mm 時(shí)，其很難經(jīng)輸尿管排出。另外，形狀不規(guī)則的結(jié)石在排出的過程中易發(fā)生嵌頓，與輸尿管壁發(fā)生接觸、摩擦，可導(dǎo)致輸尿管發(fā)生機(jī)械性損傷，隨著時(shí)間的推移損傷處可出現(xiàn)炎性肉芽增生，進(jìn)而可引起輸尿管狹窄[8]。孟銳等[9]研究指出，有一部分輸尿管上段結(jié)石的體積不大，但其表面非常粗糙、凹凸不平，并存在裂隙、銳角狀突起等，此類結(jié)石應(yīng)用ESWL 進(jìn)行治療很難取得成功，因此應(yīng)慎用ESWL 治療此類結(jié)石。若結(jié)石的直徑≥10 mm，且在輸尿管的同一部位停留超過3 個(gè)月，并伴有腎積水或結(jié)石下方息肉，應(yīng)考慮采用輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)進(jìn)行治療[10]。有研究指出，若一開始對輸尿管上段結(jié)石患者進(jìn)行ESWL，經(jīng)2 ～3 次治療仍未成功，可為其改行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)[11]。鈥激光是一種脈沖式激光，能通過軟光纖進(jìn)行傳送。鈥激光光纖的末端在與結(jié)石表面的水接觸后可發(fā)生汽化反應(yīng)，產(chǎn)生空泡，將能量傳導(dǎo)至結(jié)石，將結(jié)石擊碎。另外，鈥激光還具有切割、電凝等多種作用，術(shù)中可一并將輸尿管內(nèi)的炎性息肉切除，解除結(jié)石粘連，減少各種引起結(jié)石嵌頓的因素[12]。臨床上在進(jìn)行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)時(shí)常用的輸尿管鏡為F6/7.5 輸尿管鏡和F8/9.8 輸尿管鏡。與F8/9.8 輸尿管鏡相比，F(xiàn)6/7.5 輸尿管鏡的直徑更小，更易插入輸尿管內(nèi)及到達(dá)結(jié)石嵌頓處。

本研究的結(jié)果顯示，對經(jīng)ESWL 治療失敗的輸尿管上段結(jié)石患者進(jìn)行F6/7.5 輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)的效果顯著，具有碎石的成功率高、術(shù)后患者的并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。