宋增杰 夏 磊 張振宇 陳永燦 白 鈺#

1 慈溪市中醫(yī)醫(yī)院 浙江 慈溪 315300

2 浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310007

膏方又稱膏滋、膏劑，是通過將中藥飲片以水煎煮后，取其濃縮液，最后加入蜜或者糖完成的一種半流體制劑。在辨證論治前提下，可調(diào)陰陽、補(bǔ)五臟、暢氣血，從而調(diào)理體質(zhì)、防病治病。陳永燦主任中醫(yī)師系全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、浙江省名中醫(yī)，長期從事中醫(yī)臨床工作，在運(yùn)用膏方調(diào)治慢性病和亞健康上有豐富經(jīng)驗(yàn)和見解?，F(xiàn)收集整理陳永燦膏方201首，運(yùn)用中醫(yī)傳承計(jì)算平臺（V3.0）軟件，挖掘其用藥特點(diǎn)，分析其處方思路。

1 資料與方法

1.1 處方來源：選取近3年來陳永燦開具的膏方，剔除病歷資料不完整者，獲取有效處方201首。其中男性92例（45.77%），女性109例（54.23%）；年齡最大79歲，最小19歲，平均年齡52.37±13.25歲。

1.2 數(shù)據(jù)錄入與規(guī)范化：由專人將符合標(biāo)準(zhǔn)的處方錄入中醫(yī)傳承計(jì)算平臺（V3.0）軟件，根據(jù)《中華人民共和國藥典（2015版）》[1]對藥名進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范，如“云苓”統(tǒng)一為“茯苓”，“萸肉”統(tǒng)一為“山茱萸”，“麩炒枳殼”統(tǒng)一為“枳殼”等。剔除冰糖、蜂蜜、黃酒等輔料類藥物，對膠類藥物單獨(dú)統(tǒng)計(jì)，以防止其影響藥物之間的關(guān)聯(lián)性。錄入后的數(shù)據(jù)由雙人負(fù)責(zé)審核以保證其準(zhǔn)確性。

1.3 數(shù)據(jù)分析：使用中醫(yī)傳承計(jì)算平臺（V3.0）軟件“數(shù)據(jù)分析”中“統(tǒng)計(jì)分析”模塊進(jìn)行藥物四氣五味、歸經(jīng)、功效數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)；運(yùn)用“數(shù)據(jù)分析”中“方劑分析”模塊進(jìn)行藥物頻次、關(guān)聯(lián)規(guī)則及k-means聚類方法，分析組方用藥規(guī)律，并實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)可視化展示。

2 結(jié)果

2.1 用藥頻次統(tǒng)計(jì)：201首處方共涉及中藥261味，藥物使用頻次共6311次，平均每首方用藥約31味。其中使用頻次在50次以上的藥物44味，排名前16位的藥物見表1。

表1 使用頻次≥50排名前16位的藥物

2.2 用藥功效統(tǒng)計(jì)：將所用藥物按功效分類，根據(jù)使用頻次由多到少進(jìn)行排列，前四分別是補(bǔ)虛類2273次（36.02%）、化濕類 521次（8.26%）、清熱類 465次（7.37%）、理氣類378次（5.99%），之后依次為解表類、安神類、收澀類、活血化瘀類等。

2.3 用藥性味歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)：在所有處方用藥中，在四氣方面，應(yīng)用溫性1946次（36.65%），寒性1397次（26.31%），平性1394次（26.26%），涼性411（7.74%），熱性161次（3.03%）。在五味方面，應(yīng)用甘味3819次（47.29%），苦味2398次（29.69%），辛味1195次（14.80%），酸味564次（6.98%），咸味100次（1.24%）。在歸經(jīng)方面，使用頻次由多到少排列，前四分別是肝經(jīng)2373次（18.46%）、肺經(jīng)2315次（18.00%）、脾經(jīng)2298次（17.87%）、腎經(jīng)2126次（16.53%），之后分別為心經(jīng)、胃經(jīng)、膀胱經(jīng)、膽經(jīng)、大腸經(jīng)、小腸經(jīng)、三焦經(jīng)、心包經(jīng)。

2.4 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的組方規(guī)律分析：運(yùn)用關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘方法，設(shè)置支持度個(gè)數(shù)為140，置信度為0.9，得到常用藥對組合26個(gè)，角藥組合22個(gè)，分別見表2和表3。藥物組合的關(guān)聯(lián)規(guī)則見表4，并進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)可視化展示，見圖1。

圖1 核心組合網(wǎng)絡(luò)化視圖

表2 支持度140置信度0.9條件下藥對頻次

表3 支持度140置信度0.9條件下角藥組合頻次

表4 支持度140置信度0.9條件下藥物組合關(guān)聯(lián)規(guī)則

2.5 基于k-means聚類算法的核心藥物組合分析：在上述核心組合挖掘基礎(chǔ)上，運(yùn)用k-means聚類算法，設(shè)置聚類個(gè)數(shù)為4，提取核心藥物組合4條：①西洋參，石斛，生地黃，熟地黃，砂仁；②西洋參，太子參，白術(shù)，黃芪，當(dāng)歸，甘草；③陳皮，砂仁，百合，烏藥，大棗；④玫瑰花，蟬蛻，梅花，甘草，代代花。

2.6 膠類用藥頻次統(tǒng)計(jì)：將膠類藥物進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)，得出常用藥物4味：阿膠196次，龜甲膠170次，鱉甲膠58次，鹿角膠24次。

3 討論

近代名醫(yī)秦伯未言：“膏方者，蓋煎熬藥汁成脂溢而所以營養(yǎng)五臟六腑之枯燥虛弱?！毖a(bǔ)虛是膏方的主要作用。從藥物功效和藥物頻次統(tǒng)計(jì)（表1）可以看出，陳永燦運(yùn)用膏方調(diào)治疾病應(yīng)用最多的正是補(bǔ)虛類藥，高頻用藥為石斛、西洋參、當(dāng)歸、生地、熟地、太子參、生曬參、黃芪、麥冬、枸杞子等，多為益氣養(yǎng)陰之品。《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，煩勞則張，精絕?！庇衷疲骸瓣枤庹?，大怒則形氣絕，血菀于上，使人薄厥?！标愑罓N認(rèn)為，今人生活節(jié)奏快，工作壓力大，勞心勞力者眾，飲食多膏脂厚味，情志常郁郁不舒，心思曲運(yùn)，火熾精竭，陽氣陰血暗耗，故多用益氣養(yǎng)陰之法以調(diào)節(jié)人體氣血陰陽平衡，獲“陰平陽秘，精神乃治”之功。其所診多為江浙之人，江浙一帶，地處卑濕，氣候溫?zé)?，濕熱致病甚多，正如朱丹溪《格致余論》所述“東南地土卑弱，濕熱相火為病最多”，故薏苡仁、茯苓、蒼術(shù)、白術(shù)等化濕健脾類藥應(yīng)用頻次僅次于補(bǔ)虛類藥。理氣類藥物使用頻次位列第四，高頻用藥為砂仁、陳皮、代代花、玫瑰花、梅花等。陳永燦于膏方中應(yīng)用理氣藥，意義有三：一是助化濕。《溫病條辨》云“氣化則濕亦化也”。濕邪黏滯，不易祛除，以理氣藥配化濕藥，則可事半功倍。二是解氣郁。今臨證純虛者少，或虛中夾郁，或因郁致虛，怫郁不除則氣血難復(fù)，氣機(jī)暢達(dá)，病自向愈。三是利吸收。膏方多補(bǔ)益之藥，又以膠類收膏，若脾土不運(yùn)，滋膩難化，反生病端，理氣藥可助脾胃健運(yùn)，使補(bǔ)而不滯，利于藥物吸收。陳永燦組織膏方主張平補(bǔ)、清補(bǔ)為要，總體具備補(bǔ)疏互用的用藥特點(diǎn)。

陳永燦嘗謂：“用藥就像天秤，要以甘平為軸心，以溫?zé)幔ㄐ粒?、寒涼（苦）為秤盤。靈活掌握四氣五味程度上的差異，精準(zhǔn)用藥。”[2]從研究結(jié)果中可以看出，陳永燦用藥四氣以溫、寒、平為多，熱性藥物最少；五味以甘、苦、辛為主，酸、咸較少。此為“寒溫并用、辛開苦降”之法?？嗪疄殛帲芙的苄?，辛溫為陽，能散能行，苦寒辛溫并用，則可平調(diào)寒熱陰陽、升降氣機(jī)，以通為補(bǔ)。葉天士言“陽明燥土，得陰自安”，故其少用熱性藥，是防熱燥傷陰，顧護(hù)胃陰之意。此外，陳永燦認(rèn)為脾胃健運(yùn)是補(bǔ)虛之前提，故常用甘草、大棗、山藥、黃精等甘緩、甘平之品補(bǔ)益中土。

從歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)中可以看出，膏方用藥以肝、肺、脾、腎四經(jīng)最多。陳永燦臨證，非常重視氣機(jī)條達(dá)，氣血順暢?！端貑?刺禁論》云：“藏有要害，不可不察。肝生于左，肺藏于右……脾為之使，從之有福，逆之有咎?！薄端仂`微蘊(yùn)》云：“人之中氣，左旋而化脾土，右轉(zhuǎn)而化胃土……濁陰右降，清虛而善容，脾氣上行，清陽左升，溫暖而善消。”又有“脾胃居中州，為氣機(jī)升降之樞紐”之說。說明全身氣機(jī)調(diào)暢賴于肝氣之升發(fā)、肺氣之肅降及脾土之健運(yùn)，其多用肝、肺、脾經(jīng)之藥意在于此。此外，陳永燦認(rèn)為人之虛損，以脾陽（氣）、腎元（陰）之虛最為尋常，如張錫純言“脾為后天之本，能資生一身”“知元?dú)馑厥⒅耍么瞬≌邩O少”，腎脾為先、后天之本，補(bǔ)虛常用脾、腎二經(jīng)之藥，往往應(yīng)手取效。

從藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則（表2）可見，藥物組合特點(diǎn)有二：一是相須以增力，如石斛-西洋參、黃芪-當(dāng)歸、太子參-西洋參等。以使用頻次最多的石斛-西洋參為例，石斛益胃生津、滋陰清熱，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“補(bǔ)五臟虛勞羸瘦，強(qiáng)陰”，西洋參補(bǔ)氣養(yǎng)陰、清熱生津，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言其“能補(bǔ)助氣分，兼能補(bǔ)益血分，為其性涼而補(bǔ)，凡欲用人參而不受人參之溫補(bǔ)者，皆可以此代之”，而兩藥性平力薄，作為膏補(bǔ)，單用稍嫌藥力不足，合用則補(bǔ)氣養(yǎng)陰力甚，且性味苦寒，無溫補(bǔ)助熱之弊，為陳永燦治療氣陰虛而夾郁熱證的常用組合?，F(xiàn)代藥理研究表明，石斛西洋參顆粒能提高小鼠血清溶血素含量，升高自然殺傷細(xì)胞活性，具有增強(qiáng)免疫的作用[3]。二是相畏以止損，如石斛-陳皮、熟地-砂仁等。以熟地-砂仁為例，熟地補(bǔ)血養(yǎng)陰，填精益髓，然性質(zhì)黏膩，不易消化，配以化濕行氣之砂仁則無礙胃之虞。而表3、表4中的藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則，主要為上述兩個(gè)特點(diǎn)的加強(qiáng)與結(jié)合，進(jìn)一步體現(xiàn)了他的用藥思路。

從聚類算法提取的核心組合來看，序號1為養(yǎng)陰組合，序號2為益氣組合，方中黃芪、白術(shù)、甘草補(bǔ)氣健脾，石斛、生地、熟地、當(dāng)歸養(yǎng)陰補(bǔ)血，太子參、西洋參益氣養(yǎng)陰，砂仁化濕理氣助運(yùn)，全方氣陰同調(diào)，補(bǔ)而不膩，是陳永燦開膏調(diào)治的代表方劑。實(shí)際上，該方可視為四君子湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯、石斛二地湯的合方加減，善用簡易名方，融合自身用方心得，靈活用于臨床，亦是其用藥的一大特色[4]。同樣，序號3、4藥物組合可視為百合湯、甘麥大棗湯、三花湯的化裁，芳香悅神、清潤通宣、疏和氣血是其特點(diǎn)?！兜は姆ā吩啤皻庋獩_和，萬病不生”，陳永燦深以為然，升降氣機(jī)，調(diào)暢氣血，“惟以血?dú)饬魍橘F”是其膏方調(diào)治虛勞雜病重要理念。

膠類藥是膏方的重要組成部分，陳永燦膏方中以阿膠應(yīng)用最多，之后依次為龜甲膠、鱉甲膠、鹿角膠。阿膠滋陰補(bǔ)血，因其性味甘平，陰血不足或陰陽偏頗不明顯者皆宜，故應(yīng)用最廣。龜甲膠、鱉甲膠均能養(yǎng)陰、清虛熱，其中龜甲膠重鎮(zhèn)潛陽，較適宜陰常不足，陽常有余體質(zhì)；鱉甲膠軟堅(jiān)散結(jié)，較適宜腫瘤、結(jié)節(jié)等患癥瘕積聚者。陳永燦膏方往往平補(bǔ)氣陰為主，故較少使用溫?zé)犷惸z，唯當(dāng)腎陽不足確實(shí)者，方選用鹿角膠溫補(bǔ)陽氣。

綜上，陳永燦開具膏方，注重“補(bǔ)脾腎氣陰，調(diào)肝肺氣機(jī)”，強(qiáng)調(diào)脾胃健運(yùn)是補(bǔ)虛的先決條件，氣血和暢是補(bǔ)虛的最終目的，藥物配伍巧妙。本研究結(jié)果一定程度上驗(yàn)證了他用藥經(jīng)驗(yàn)及處方思路，為名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)上升為臨床證據(jù)、傳承名老中醫(yī)學(xué)術(shù)觀點(diǎn)提供了一定基礎(chǔ)。