陳梅芬 黃 晨 王 倩 肖 翔

廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院 廣東廣州 511400

基層醫(yī)院負責(zé)所在地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作，擔(dān)負著當(dāng)?shù)厝罕姷念A(yù)防保健和基本醫(yī)療等服務(wù)。由于基層醫(yī)院所在特定鄉(xiāng)鎮(zhèn)位置、資金投入不足、基礎(chǔ)設(shè)施裝備水平相對落后等原因，基層醫(yī)院在招聘人才、留住人才方面存在困難，技術(shù)水平提升受限，導(dǎo)致基層醫(yī)院輸出的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量不高，所提供的醫(yī)療服務(wù)不容易被群眾信任，群眾無論疾病輕重、病情復(fù)雜與否都前往上級醫(yī)院就診，導(dǎo)致上級醫(yī)院擁擠、基層醫(yī)院冷清的局面。為進一步促進基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和保障人民群眾身體健康，政府出臺多項政策促優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，實施精準(zhǔn)幫扶策略。其中包括《城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援管理辦法(試行)》《關(guān)于深化城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援工作進一步提高縣級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力的通知》《國家衛(wèi)生計生委關(guān)于印發(fā)深化城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援工作方案(2013—2015年)》《廣東省城市衛(wèi)生支援基層衛(wèi)生實施方案(2013年版)》等。在此背景下，各城市大型綜合三甲公立醫(yī)院，積極響應(yīng)政策，派出晉升高級職稱前的主治醫(yī)師(以下簡稱幫扶醫(yī)生)到基層衛(wèi)生機構(gòu)進行累計工作一年以上的支援幫扶[1]。據(jù)分析，提高基層醫(yī)療機構(gòu)整體水平的主要障礙是基層衛(wèi)生人力資源匱乏[2]，因此人才培養(yǎng)是對基層醫(yī)院幫扶的一個重要內(nèi)容。幫扶醫(yī)生參與基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療活動和幫扶基層人員能力培養(yǎng)，促使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員醫(yī)療服務(wù)能力和水平快速提升，對緩解群眾“看病難”問題具有重要意義。如何提高幫扶醫(yī)生對基層醫(yī)生的培養(yǎng)效果，本研究通過對幫扶醫(yī)生、基層醫(yī)生等方面進行了相應(yīng)調(diào)查，采用和加強目標(biāo)管理、強調(diào)紀(jì)律嚴(yán)肅、改革教學(xué)模式、充分調(diào)動幫扶醫(yī)生的優(yōu)勢資源、嚴(yán)格把關(guān)幫扶目標(biāo)驗收等精準(zhǔn)幫扶措施，探索培養(yǎng)基層醫(yī)生綜合診療能力，促進當(dāng)?shù)卦\療水平提高的有效方案。

1 調(diào)查分析與方法

1.1 調(diào)查分析

總結(jié)廣州市某三甲醫(yī)院2016—2019年在對口支援的一家基層衛(wèi)生院中關(guān)于人員培養(yǎng)方面的實踐情況。從幫扶方案的制定、幫扶醫(yī)生對基層人員進行培養(yǎng)時面臨的主要困難、影響因素、改進措施和效果等方面開展調(diào)查，包括向該三甲醫(yī)院2016—2017年到對口支援衛(wèi)生院的51名晉升前的幫扶醫(yī)生和對受援的基層人員采用座談、個別訪談和問卷調(diào)查等方式，隨后對調(diào)查結(jié)果進行歸類分析：

1.1.1 幫扶醫(yī)生方面 68.6%的幫扶醫(yī)生(35/51)表示不適應(yīng)基層醫(yī)院的醫(yī)療環(huán)境，主要問題為離開熟悉的、醫(yī)技輔助配套全面的醫(yī)療機構(gòu)，容易因各環(huán)節(jié)配合欠佳出現(xiàn)較大落差從而導(dǎo)致消極情緒的發(fā)生；而且離開大型醫(yī)院的規(guī)范管理，缺乏直接有效的約束與監(jiān)督，容易出現(xiàn)工作懈怠。90%的幫扶醫(yī)生(46/51)表示是根據(jù)職稱晉升條件要求，在醫(yī)院的安排下被動幫扶，未能充分認(rèn)識到支援幫扶的政策意義，幫扶目標(biāo)不明確，導(dǎo)致缺乏主觀能動性。

60.8%的幫扶醫(yī)生(31/51)指出缺乏有效的監(jiān)督機制。幫扶醫(yī)生來自三甲醫(yī)院，到基層給予支援幫扶，基層醫(yī)院對此充滿期待，所以基層醫(yī)院給予他們更多的工作自由度，對幫扶醫(yī)生的一些怠工行為缺乏督促管理的勇氣。缺乏具體而清晰的幫扶目標(biāo)、幫扶醫(yī)生和基層人員溝通不足、幫扶結(jié)束驗收把關(guān)不嚴(yán)等情況，主管職能部門未能及時主動掌握并解決。是幫扶支援效果不明顯，尤其未能發(fā)揮培養(yǎng)基層人員作用的重要原因之一。

1.1.2 基層人員方面 由于基層人員普遍存在平均學(xué)歷相對低，面對的病種普遍是常見病多發(fā)病，接診稍疑難病例病人都會轉(zhuǎn)診或建議轉(zhuǎn)診；基層醫(yī)院人力緊張，很難實行經(jīng)常派出基層人員外出進修學(xué)習(xí)，導(dǎo)致了基層人員的醫(yī)療技術(shù)水平提升緩慢。周而復(fù)此，不主動學(xué)習(xí)的習(xí)慣便自動產(chǎn)生。因此，在缺乏有效機制和督促下，基層人員難以從每年輪轉(zhuǎn)的、具有扎實理論基礎(chǔ)和豐富臨床經(jīng)驗的幫扶醫(yī)生身上學(xué)到專業(yè)技能。

1.2 研究方法

根據(jù)調(diào)查分析原因，本課題組2018年采用了優(yōu)化評價機制等多種方法并用的精準(zhǔn)幫扶政策，具體如下：

1.2.1 加強目標(biāo)管理 首先，要讓幫扶醫(yī)生充分認(rèn)識到持續(xù)對口幫扶的重要意義，基層醫(yī)院需要制定切實可行的長遠幫扶規(guī)劃[3]。派出醫(yī)院與受援醫(yī)院共同制定幫扶總目標(biāo)。結(jié)合每位幫扶醫(yī)生的專業(yè)特長和受援醫(yī)院的需求，制定達成共識的可行可量化的具體幫扶目標(biāo)，從源頭上提高幫扶醫(yī)生的主觀能動性和目標(biāo)的可達性。最后根據(jù)幫扶雙方的特點和訴求，尋求最佳幫扶模式，爭取達成使基層醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)“自身造血”能力，穩(wěn)步提高自身綜合服務(wù)水平的目標(biāo)[4]。

1.2.2 強調(diào)紀(jì)律嚴(yán)肅，引入人文關(guān)懷 紀(jì)律上，明確要求幫扶醫(yī)生遵守管理規(guī)定，明確休假審批程序，對幫扶期間的違規(guī)行為，受援醫(yī)院要馬上通報派出醫(yī)院及時處理。與此同時，幫扶醫(yī)生來到基層醫(yī)院，必然有不適應(yīng)的情況，派出醫(yī)院和受援醫(yī)院都要有實際舉措支持幫扶醫(yī)生，及時了解幫扶醫(yī)生的思想情緒變化，暢通溝通渠道，關(guān)心幫扶醫(yī)生的權(quán)益，協(xié)助解決遇到的工作困難，為幫扶醫(yī)生更好地完成幫扶任務(wù)，真正達到實現(xiàn)幫扶基層醫(yī)院，培養(yǎng)基層人員的目標(biāo)。

1.2.3 改革教學(xué)模式 充分利用每天交班、病例討論的交流學(xué)習(xí)平臺。幫扶醫(yī)生認(rèn)真聽取值班人員匯報過去24 h住院病人情況、急診值班情況、疑難個案處理經(jīng)過并給予專業(yè)點評與指導(dǎo)，引導(dǎo)基層人員對疑難病例的難點進行思考，結(jié)合真實病例，把以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式在理論授課過程中傳授給基層人員[5-6]。另一方面，幫扶醫(yī)生能透過值班信息，捕捉到基層醫(yī)療存在哪方面的薄弱環(huán)節(jié)，并帶動大家一起改進。如通過交班匯報的一個搶救案例，發(fā)現(xiàn)基層人員在搶救流程、搶救技能和各隊列人員配合等環(huán)節(jié)都存在不足。幫扶醫(yī)生馬上進行調(diào)查分析，參照派出醫(yī)院的規(guī)范流程并結(jié)合基層醫(yī)院實際，修改基層醫(yī)院的搶救流程，并開展全員培訓(xùn)、考核和不定期組織演練，以確保全員熟練掌握。

1.2.4 充分發(fā)揮幫扶醫(yī)生背靠的大醫(yī)院優(yōu)勢 利用城市三級甲等醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)及人才儲備等優(yōu)勢，結(jié)合基層醫(yī)院診治病種的排名，通過幫扶醫(yī)生聯(lián)系邀請相關(guān)專家前來指導(dǎo)與授課，暢通基層人員與專家的互動渠道。

1.2.5 優(yōu)化幫扶小講課模式 幫扶醫(yī)生有小講課的任務(wù)，經(jīng)觀察，即使基層醫(yī)生專心聽幫扶醫(yī)生講授，由于自身醫(yī)學(xué)知識基礎(chǔ)薄弱及病例接觸的局限而導(dǎo)致學(xué)習(xí)收效甚微。為使基層醫(yī)生從培訓(xùn)中獲得實效，盡快提升業(yè)務(wù)水平。經(jīng)研究，需改進幫扶醫(yī)生小講課的完成模式，具體為幫扶醫(yī)生需要完成的小講課按數(shù)量分別由不同的基層醫(yī)生來完成。幫扶醫(yī)生與基層醫(yī)生一起根據(jù)基層醫(yī)院接診病種或疑難病例來擬定課題，基層醫(yī)生負責(zé)收集整理資料并制作講課課件后向幫扶醫(yī)生匯報并試講，幫扶醫(yī)生審核并指正不足，完善后由基層醫(yī)生進行小講課并接受現(xiàn)場點評，幫扶醫(yī)生根據(jù)評價結(jié)果對基層人員進一步指導(dǎo)后才視作完成了一次小講課。此模式下，為完成一次高質(zhì)量的小講課，基層醫(yī)生需在醫(yī)學(xué)教材中系統(tǒng)查閱收集該病種的知識點以及相關(guān)文獻報道等資料，有效提升基層醫(yī)生的理論基礎(chǔ)及對學(xué)科新進展的認(rèn)識；通過完成課件及授課，大大提高基層醫(yī)生的課件制作水平和講課能力，達成授之以漁的作用，切實提高了基層醫(yī)生開展群眾健康宣教的效果；在講課前的反復(fù)多次溝通，加深了雙方的情感認(rèn)同，幫扶醫(yī)生對基層醫(yī)生有了全面了解，有助進行針對性工作指導(dǎo)，尤其是幫助年輕的基層醫(yī)生建立臨床思維。

1.2.6 嚴(yán)格把關(guān)幫扶目標(biāo)驗收 幫扶一年，無論是派出醫(yī)院，或幫扶醫(yī)生本人，都會消耗不少的成本，所以幫扶目標(biāo)能否高質(zhì)量完成至關(guān)重要。派出醫(yī)院、受援醫(yī)院和幫扶醫(yī)生都要積極參與幫扶目標(biāo)驗收，必須嚴(yán)格把關(guān)，認(rèn)真進行工作考核和審核《鑒定表》，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)定，促使幫扶醫(yī)生能真正發(fā)揮作用。

2 結(jié)果

2.1 基層人員基礎(chǔ)及急救醫(yī)療技術(shù)提高

得益于幫扶醫(yī)生精準(zhǔn)幫扶期間所采取的基礎(chǔ)醫(yī)療技能培訓(xùn)、急救能力培訓(xùn)、?？圃\療、推廣適宜新技術(shù)新項目等舉措，以及對基層醫(yī)生業(yè)務(wù)能力的持續(xù)培養(yǎng)，使受援基層衛(wèi)生院醫(yī)療隊伍的整體素質(zhì)明顯提高?；鶎俞t(yī)生的臨床“三基”考核通過率提升6.9%,與項目實施前相比有統(tǒng)計學(xué)意義(t=30.91，P=0.001)。基層醫(yī)生的急救能力明顯提升，搶救的個人能力和團隊的協(xié)同能力不斷增強，體現(xiàn)在項目實施后該單位全區(qū)院前急救成績分?jǐn)?shù)相比項目實施前明顯提高，具有統(tǒng)計學(xué)差異(t=6.26，P=0.001)。見表1。

表1 臨床“三基”考核通過率及院前急救分?jǐn)?shù)統(tǒng)計表

2.2 基層人員接診水平及業(yè)務(wù)量明顯提升

據(jù)統(tǒng)計，該衛(wèi)生院的基層醫(yī)生在常見病、多發(fā)病的診治水平和服務(wù)能力上逐步得到群眾認(rèn)同。專業(yè)知識專業(yè)技能有了明顯進步，臨床思維得到全面提升，項目實施后年度總診療人次相比項目實施前明顯增加，具有統(tǒng)計學(xué)差異(t=2.48，P=0.04)；隨著?？剖罩稳藬?shù)增多，項目實施后該院出院人次相比項目實施前明顯增加，出院人次提高145%，具有統(tǒng)計學(xué)差異(t=14.1，P=0.002)。見表2。

表2 基層衛(wèi)生院診療數(shù)據(jù)情況

3 討論

我國的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配置存在地域分布不均衡、醫(yī)師短缺，特別是全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)生數(shù)量極少等問題[7-10]?；鶎俞t(yī)院由于各種原因，存在不少現(xiàn)實困難，提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量仍有待提升，隨著國家的重視和政策支持，基層醫(yī)院的境況正在全面改善[11-13]。經(jīng)調(diào)查，受援醫(yī)院對人才培養(yǎng)最希望提升能力的前三項分別為掌握?？菩录夹g(shù)(90%)、提升?？埔呻y病例診治能力(88%)、提升科研教學(xué)能力(80%)。分析可知，轉(zhuǎn)變幫扶思路，變“輸血”為“造血”[14]，方能使幫扶發(fā)揮作用。

城市三級醫(yī)院具有雄厚的技術(shù)支撐和專業(yè)的人才儲備，掌握著臨床和科研的最新動態(tài)，可從人才培養(yǎng)、資金支持、技術(shù)支持等多方面推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的發(fā)展，為基層居民提供更好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[15-16]。其中幫扶政策是上級醫(yī)院派出醫(yī)生幫助基層醫(yī)生提高診療能力的優(yōu)越政策，可為基層醫(yī)生提供先進的多專業(yè)培訓(xùn)。幫扶醫(yī)生到社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)指導(dǎo)臨床工作，這種“上下聯(lián)動”的創(chuàng)新培訓(xùn)模式，彌補了基層醫(yī)生無法進修的缺陷，有助于提高基層醫(yī)生的積極性，也能充分利用三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源。

本研究通過根據(jù)調(diào)查分析原因，發(fā)現(xiàn)幫扶醫(yī)生普遍存在幫扶目標(biāo)不明確，醫(yī)療環(huán)境不適應(yīng)，原單位及幫扶單位缺乏監(jiān)督機制等問題。針對相關(guān)問題，采用了加強目標(biāo)管理、改革教學(xué)模式、充分發(fā)揮幫扶醫(yī)生背靠的大醫(yī)院優(yōu)勢、優(yōu)化幫扶小講課模式、嚴(yán)格把關(guān)幫扶目標(biāo)驗收等綜合性激勵的幫扶新模式，促進了基層醫(yī)務(wù)人員診療水平提高?；鶎俞t(yī)務(wù)人員的基礎(chǔ)醫(yī)療及急救醫(yī)療能力明顯提升，具備初步治療疑難疾病的能力。

該精準(zhǔn)幫扶模式在培養(yǎng)基層醫(yī)生能力的同時，基層醫(yī)療機構(gòu)的總診療量得到明顯提升，這是由于基層醫(yī)生在幫扶醫(yī)生的教導(dǎo)下提高綜合診療水平，患者愿意留在基層醫(yī)療機構(gòu)就診及治療。同時，由于基層醫(yī)生?？扑郊耙呻y疾病處理能力的提高，更多患者在基層醫(yī)療機構(gòu)住院治療及接受醫(yī)師的診療服務(wù)，使得出院人次及醫(yī)療服務(wù)收入也明顯增多。

人才培養(yǎng)是一個持續(xù)過程，需要各層面的關(guān)注，全方位的支持。把握好人才支撐這個關(guān)鍵要素，才能保障基層醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量全面提升，才能有效解決群眾看病難、看病貴的民生問題。提高崗位任職能力是培訓(xùn)的中心目標(biāo)。幫扶醫(yī)生應(yīng)該深入研究基層醫(yī)生履職所需，針對性地加強培養(yǎng)。根據(jù)當(dāng)?shù)爻Ｒ娂膊∽V，科學(xué)制定個性化教學(xué)內(nèi)容，滿足基層單位不同專業(yè)、不同崗位需求。通過座談會及問卷調(diào)查等形式及時收集意見，作為調(diào)整課程的依據(jù)。上級醫(yī)院也應(yīng)該針對當(dāng)?shù)貙?yīng)的基層醫(yī)生的需求制定幫扶醫(yī)生幫扶政策，有針對地解決基層醫(yī)生的問題，從而將幫扶政策落實到位。上級單位管理人員同時應(yīng)該對幫扶醫(yī)生進行思想教育，開展教學(xué)相長的理論及實踐指導(dǎo)，從而有利于“精準(zhǔn)幫扶”政策惠及幫扶及基層醫(yī)生。

綜上所述，基于優(yōu)化激勵機制的精準(zhǔn)幫扶政策對基層醫(yī)生培養(yǎng)效果明顯，不僅提高了基層醫(yī)生診療水平，而且解決了基層地區(qū)的患者看病難的問題。該方法仍需要不斷摸索，通過使用如PDCA、QCC等科學(xué)管理工具研究繼續(xù)改進幫扶政策，制定更加行而有效的精準(zhǔn)幫扶政策，制定有效的基層醫(yī)生培養(yǎng)方案，優(yōu)化基層醫(yī)生繼續(xù)教育，加強基層醫(yī)生隊伍建設(shè)，推動基層醫(yī)療機構(gòu)可持續(xù)發(fā)展。