劉 敬 鐘碧霞 伍敏琦

廣州市第一人民醫(yī)院 廣東廣州 510180

我國的醫(yī)療保險(xiǎn)政策遵循“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的籌資原則，國家醫(yī)療保障局發(fā)布的《2019年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》顯示，2019年我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入為2.33萬億，支出為1.99萬億，累計(jì)結(jié)余2.69萬億。但2019年基本醫(yī)?；鹬С鲈鲩L率高于收入增長率2.8%，醫(yī)?；痣m然充足，但仍需居安思危。隨著全民醫(yī)保體制的建立，醫(yī)?；既咧g的關(guān)系日益緊密，如何平衡有限的醫(yī)保基金與無限的醫(yī)療需求及醫(yī)療供給服務(wù)三者之間的關(guān)系，保證醫(yī)?；鸬拈L期可持續(xù)發(fā)展，這是醫(yī)改的焦點(diǎn)[1]。國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見提出“大力推進(jìn)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，推廣按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)”。2017年7月廣州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分病種實(shí)行按病種付費(fèi),2018年1月廣州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面推行按病種分值付費(fèi)。按病種分值結(jié)算是以大數(shù)據(jù)技術(shù)拓展病種分組分析方法，利用全量數(shù)據(jù)客觀還原臨床病種變化，對(duì)數(shù)據(jù)中疾病診斷與治療方式進(jìn)行窮舉和聚類快速形成分組，根據(jù)各病種均次費(fèi)用與某固定值的比例關(guān)系確定相應(yīng)的病種分值[2]。按病種分值付費(fèi)比以往的支付方式更細(xì)分，醫(yī)院的應(yīng)對(duì)策略各有不同，導(dǎo)致的結(jié)果也差異性較大[3]。廣州某三級(jí)醫(yī)院由于2019年績效考核采用醫(yī)療項(xiàng)目點(diǎn)值模式(RBRVS)，通過項(xiàng)目積累、技術(shù)點(diǎn)數(shù)的提高來增加收入，刺激多做項(xiàng)目多收入，不利于遏制過度檢查和過度醫(yī)療等不規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為[4]。由于按病種分值付費(fèi)管理過程中沒有與之相配套的獎(jiǎng)懲方案，導(dǎo)致該醫(yī)院2019年虧損嚴(yán)峻。該院2020年1月出臺(tái)了醫(yī)保獎(jiǎng)懲辦法，2020年3月份開始對(duì)全院病區(qū)培訓(xùn)累計(jì)64場。本文通過對(duì)該院2019年1月—2020年12月的廣州醫(yī)保按病種分值付費(fèi)的住院患者培訓(xùn)前后的住院費(fèi)用、住院天數(shù)、醫(yī)保結(jié)余等進(jìn)行分析，探索DIP付費(fèi)下醫(yī)院醫(yī)保管理者如何做好醫(yī)院病種成本管理。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇廣州某醫(yī)院2019年1月—2020年3月(培訓(xùn)前)和2020年4月—12月(培訓(xùn)后)2個(gè)時(shí)間段的廣州醫(yī)保出院患者的醫(yī)保報(bào)表費(fèi)用信息為研究對(duì)象，對(duì)患者的住院費(fèi)用、住院天數(shù)、醫(yī)保結(jié)余、檢查費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、綜合服務(wù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、其他費(fèi)用等進(jìn)行分析。共納入培訓(xùn)前患者43 714例，培訓(xùn)后患者20 349例進(jìn)行分析。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)于服從正態(tài)分布的定量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，兩組間均值的比較采用t檢驗(yàn)；對(duì)于不服從正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)進(jìn)行描述，兩組間的比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。對(duì)于定性資料采用頻數(shù)和頻率進(jìn)行描述，組間的比較采用2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。采用SPSS26.0進(jìn)行分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前后廣州醫(yī)保住院患者的基本情況

對(duì)培訓(xùn)前和培訓(xùn)后廣州醫(yī)保住院患者的基本情況進(jìn)行分析，納入培訓(xùn)前患者43 714(68.2%)例，培訓(xùn)后患者20 349(31.8%)例；培訓(xùn)前男性患者21 206(48.5%)人，培訓(xùn)后男性患者9 932(48.8%)人，培訓(xùn)前后患者的性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.483)；培訓(xùn)前患者的平均年齡為(58.5±18.3)歲，培訓(xùn)后患者的平均年齡為(58.3±17.7)歲，培訓(xùn)前后患者的年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.193)，表明培訓(xùn)前和培訓(xùn)后患者的基本情況具有可比性。

2.2 培訓(xùn)前后各項(xiàng)指標(biāo)比較分析

培訓(xùn)前后廣州醫(yī)保住院患者的住院費(fèi)用、住院天數(shù)、醫(yī)保結(jié)余、檢查費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、綜合服務(wù)費(fèi)的分布差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中培訓(xùn)后的住院費(fèi)用、住院天數(shù)、檢查費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、綜合服務(wù)費(fèi)的均值均較培訓(xùn)前均降低，培訓(xùn)后次均醫(yī)保結(jié)余費(fèi)用較培訓(xùn)前增加3 108.8元。結(jié)果表明實(shí)施按醫(yī)保獎(jiǎng)懲辦法后，通過培訓(xùn)有效降低了住院費(fèi)用、住院天數(shù)、檢查費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、綜合服務(wù)費(fèi)，增加醫(yī)保結(jié)余。培訓(xùn)前后材料費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)和其他費(fèi)用的分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 培訓(xùn)前后各項(xiàng)指標(biāo)比較分析 (元)

3 討論

按病種分值付費(fèi)從一定程度上平衡了醫(yī)、保、患等利益相關(guān)方關(guān)系，使得醫(yī)療服務(wù)公益性、公平性更有保障[5]。取消藥品和耗材加成后，藥品和耗材在醫(yī)院內(nèi)的倉儲(chǔ)、物流、損耗、人力成本等將成為醫(yī)院的直接運(yùn)行負(fù)擔(dān)[6]。在三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的背景下，醫(yī)院需要順勢而為，充分認(rèn)識(shí)到按病種分值付費(fèi)對(duì)醫(yī)院管理的運(yùn)營影響，找準(zhǔn)方向，優(yōu)化醫(yī)院病種結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)療的含金量。

3.1 按病種分值付費(fèi)的定義

廣州市的病種分值付費(fèi)又稱大數(shù)據(jù)下的DRGs,是根據(jù)近三年廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)住院患者的診斷、治療和費(fèi)用數(shù)據(jù)，不同疾病分組診療所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用間的比例關(guān)系，給每一個(gè)疾病分組賦予相應(yīng)分值，分值多少表示不同病種間治療成本的比例關(guān)系，大病、重病“分值”高，小病輕病“分值”低。同時(shí)廣州還實(shí)行權(quán)重加權(quán)的辦法優(yōu)化分值，如6歲(含)以下兒童在原分值基礎(chǔ)上增加5.3%；CMI≥1時(shí)，加成1個(gè)百分點(diǎn)；CMI每增加0.1，依次多加成1個(gè)百分點(diǎn)，最高加成10個(gè)百分點(diǎn)等等。作為預(yù)付制的醫(yī)保支付方式之一，按病種分值結(jié)算模糊了分值與費(fèi)用之間的關(guān)系，有利于醫(yī)院加強(qiáng)自我管控和過程管理，以促進(jìn)住院醫(yī)療費(fèi)趨向合理[7]。

3.2 病種分值付費(fèi)與平均定額付費(fèi)的差異

按病種分值付費(fèi)不同于以往的按平均定額付費(fèi)，按病種分值付費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用指的是醫(yī)療總費(fèi)用，也就是通過HIS系統(tǒng)開具的所有醫(yī)療費(fèi)用。而按平均定額付費(fèi)指的是基本醫(yī)療費(fèi)，是指剔除自費(fèi)費(fèi)用、乙類先自費(fèi)費(fèi)用、超支付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用后的醫(yī)療費(fèi)用。

3.3 病種分值的確定

從按病種分值付費(fèi)的支付政策來看，按病種分值付費(fèi)與病案的第一診斷(ICD-10)、手術(shù)操作碼(ICD-9-CM-3)、醫(yī)療總費(fèi)用等密切相關(guān)。由于按病種分值付費(fèi)涉及1.1萬個(gè)病種組合，組間差異性相對(duì)較小，因此容易被醫(yī)生熟悉和掌握。在具體的實(shí)施過程中，醫(yī)生的第一診斷一定要符合病案編碼的主診斷原則，即選擇本次住院對(duì)患者健康危害最大或消耗醫(yī)療資源最多或住院時(shí)間最長的疾病診斷。在填報(bào)的過程中不要遺漏手術(shù)操作碼。由于年末清算的時(shí)候也考慮老年患者比例、兒童患者比例在全市的平均水平情況，因此，病種分值也于患者的年齡相關(guān)。而這些信息均來源于病案首頁，因此，病案首頁填報(bào)的準(zhǔn)確率直接影響醫(yī)院的病種分值情況。在上傳病案首頁的時(shí)候一旦出現(xiàn)漏報(bào)或錯(cuò)報(bào)等情況，將會(huì)給醫(yī)院帶來經(jīng)濟(jì)損失。

3.4 醫(yī)生行為的改變

醫(yī)保管理部門在計(jì)算病種分值時(shí)，設(shè)計(jì)了偏差病例，即50%以下偏差病例和200%以上偏差病例，在計(jì)算偏差病例分值的時(shí)候不但要考慮病種分值，還要考慮上年度同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病種的次均醫(yī)療費(fèi)(區(qū)域標(biāo)桿)。這樣既能讓患者得到充分的治療，保證醫(yī)療安全，又能對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行約束，醫(yī)生不得不自覺調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，減少誘導(dǎo)需求，降低病種成本[8]。醫(yī)生的診療行為從以前的以增加收入為中心改變?yōu)橐钥刂瞥杀緸橹行?。醫(yī)生只有選擇適宜的診療技術(shù)，開展常見病和多發(fā)病的規(guī)范治療，約束“大檢查、濫檢查”、降低藥品和材料消耗，才能在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)，降低住院費(fèi)用，增加醫(yī)保結(jié)余[9]。

3.5 管理出效益

西方發(fā)達(dá)國家的研究表明，在結(jié)構(gòu)、人員不變的情況下，改變管理可以提高50%的效益。從按病種分值培訓(xùn)前后的平均住院費(fèi)用和醫(yī)保結(jié)余費(fèi)用差異性可以看出，通過病種分值的培訓(xùn)，讓臨床醫(yī)生了解病種分值的內(nèi)涵，掌握病種成本，可以從源頭上抑制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，有效地控制病種成本。從而在降低住院費(fèi)用的同時(shí)為醫(yī)院創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)效益。

4 對(duì)策

4.1 構(gòu)建院內(nèi)病種分值庫

工欲善其事必先利其器，為了將病種分值工作做細(xì)做實(shí)，須構(gòu)建院內(nèi)病種分值庫[10]。按病種分值付費(fèi)關(guān)鍵的三個(gè)要素是分值、費(fèi)率(一分值多少錢)和該病種上年度同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次均醫(yī)療費(fèi)。在具體實(shí)施過程中，醫(yī)保局提供給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的只有病種分值，醫(yī)院醫(yī)保管理部門可以根據(jù)上年度的費(fèi)率和基準(zhǔn)病種，結(jié)合醫(yī)院管理工作的要求提前預(yù)估費(fèi)率，將醫(yī)保局提供的分值轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)生便于理解和掌握的成本。在偏差病例的計(jì)算公式中，該病種上年度同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次均醫(yī)療費(fèi)用的多少?zèng)Q定了偏差病例的具體分值，醫(yī)院醫(yī)保管理部門可以根據(jù)偏差病例的分值推算出該病種上年度的次均醫(yī)療費(fèi)，也可以通過同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息共享得到該病種上年度的次均醫(yī)療費(fèi)，并設(shè)置50%～200%的費(fèi)用區(qū)間，使臨床醫(yī)生在掌握病種分值內(nèi)涵的同時(shí)掌握控費(fèi)范圍，使病種分值的管理有據(jù)可依。

4.2 制度保障

無規(guī)矩不成方圓，制度是管理工作的基礎(chǔ)也是最重要的依據(jù)[11]。醫(yī)保制度改革的目的就是促進(jìn)社會(huì)保障體系正常運(yùn)行，進(jìn)一步控制醫(yī)療費(fèi)用的增長幅度，解決人們“看病難”“看病貴”的問題[12]。按病種分值付費(fèi)的本質(zhì)是引導(dǎo)醫(yī)院做好“三合理一合規(guī)”，即合理檢查、合理治療、合理用藥、合規(guī)收費(fèi)。做到不該用的藥不用、不該做的檢查不做、高值耗材少用慎用合理用。如何控制好醫(yī)生手中的筆，必須要有制度約束。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在吃透按病種分值付費(fèi)結(jié)算政策和清算政策的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院工作實(shí)際，制定醫(yī)保獎(jiǎng)懲辦法。將事后監(jiān)督變?yōu)槭虑疤嵝?，事中干涉，事后監(jiān)督。

4.3 加強(qiáng)培訓(xùn)和引導(dǎo)

按病種分值付費(fèi)的順利落地需要臨床醫(yī)生的積極參與。在實(shí)施的過程中，要讓臨床醫(yī)生清楚為什么要實(shí)施按病種分值付費(fèi)，按病種分值付費(fèi)實(shí)施的過程中要重點(diǎn)關(guān)注那些病種，如何做好病種分值的管理等。按病種分值付費(fèi)涉及1.1萬條以上的病種組合，臨床醫(yī)生不可能也沒有必要全部掌握所有的病種分值。在培訓(xùn)的過程中，為便于科室理解和掌握，要重視大數(shù)據(jù)的挖掘和使用，利用管理學(xué)工具，將二八法則、波士頓矩陣、?？茖２〉热谌氲叫v中。讓每個(gè)科室重點(diǎn)關(guān)注2～8個(gè)病種，了解自己專科的優(yōu)勢病種、重點(diǎn)關(guān)注病種、劣勢病種、潛力病種等，使宣傳不再是枯燥的政策宣講，而是具有可操作性的實(shí)操指引。

4.4 做好病種分值的閉環(huán)管理

按病種分值付費(fèi)是依據(jù)病案首頁的主診斷和手術(shù)操作碼付費(fèi)。有研究表明，醫(yī)師填寫的病 歷首頁與編碼員最終歸檔的病歷，在出院主要診斷、手術(shù)操作方面完全一致的只有61.1%，其中出院主要診斷完全一致的占63.8%，手術(shù)操作完全一致的占69.6%[13]。在按病種分值付費(fèi)的流程中，醫(yī)院醫(yī)保管理者經(jīng)常強(qiáng)調(diào)醫(yī)生的主診斷和手術(shù)操作碼要寫的準(zhǔn)，病案室要編的對(duì)。但是由于很多醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)和病案系統(tǒng)是相對(duì)獨(dú)立的兩個(gè)信息系統(tǒng)，存在信息孤島，病案室的最終編碼不能及時(shí)反饋給醫(yī)生，導(dǎo)致信息不對(duì)稱，增加管理成本，不利于病種分值付費(fèi)的持續(xù)有效管理。建議做好臨床醫(yī)生和病案編碼員的及時(shí)溝通，做好病種分值的閉環(huán)管理。

4.5 及時(shí)跟蹤反饋

利用管理學(xué)上的PDCA，培訓(xùn)后，對(duì)有疑問的科室，由醫(yī)保和病案管理人員加入臨床科室病種分值討論群，及時(shí)溝通消除疑慮。對(duì)培訓(xùn)效果不好的科室該院先收集科室意見后再進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)。為了增加科主任的參與度，病種分值結(jié)果排名及時(shí)在OA公布，讓科主任清楚知道自己科室在全院病種分值中排名，激發(fā)科主任的主觀能動(dòng)性。對(duì)培訓(xùn)后超費(fèi)仍然靠前的科室，以?？茖２榍腥朦c(diǎn)，通過同一疾病不同治療組之間的醫(yī)療資源消耗差異來觸動(dòng)臨床醫(yī)生[14]。

4.6 職能部室MDT

國家醫(yī)療保障局成立后，職責(zé)上擁有醫(yī)療服務(wù)價(jià)的定價(jià)權(quán)、藥品耗材的招標(biāo)采購權(quán)、付費(fèi)權(quán)、監(jiān)督權(quán)等?！按筢t(yī)保”概念下，醫(yī)保管理部門對(duì)醫(yī)院的管理也從終末管理變成過程管理。醫(yī)院的病種分值管理也由最初的單一部門管理，發(fā)展為現(xiàn)在的全院參與，多部門統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。醫(yī)保辦公室關(guān)注病種分值的政策，讀懂政策后提出醫(yī)院的應(yīng)對(duì)措施；醫(yī)務(wù)部關(guān)注醫(yī)療精細(xì)化管理和病案管理；財(cái)務(wù)部關(guān)注與醫(yī)保政策掛鉤的績效管理；設(shè)備管理科關(guān)注試劑和耗材的招標(biāo)談判和管理；藥學(xué)部關(guān)注合理用藥；網(wǎng)絡(luò)中心在保證病案首頁準(zhǔn)確上傳的同時(shí)關(guān)注與醫(yī)保政策相配套的智能監(jiān)控系統(tǒng)等。只有職能部室各司其職，才能推動(dòng)醫(yī)院走得更遠(yuǎn)。

按病種分值付費(fèi)對(duì)抑制醫(yī)療費(fèi)用過快增長及醫(yī)?；鸬陌踩沙掷m(xù)運(yùn)行起到了重要作用[15]。按病種分值付費(fèi)是醫(yī)保支付方式改革的產(chǎn)物，雖然分值表中存在著一些不合理的地方，如區(qū)域標(biāo)桿和病種分值倒掛，病種組數(shù)不能涵蓋所有病種等，但是相信在醫(yī)保管理部門和醫(yī)院的不斷磨合下，在醫(yī)保人的貫徹落實(shí)下，病種分值表能更好地做好醫(yī)?；贾g的橋梁，促進(jìn)醫(yī)保事業(yè)的可持續(xù)健康發(fā)展[16]。