何栩如 孫喜琢 宮芳芳 林錦春 李文海

深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán) 廣東深圳 518001

2019年底爆發(fā)的新冠疫情已造成200萬人死亡，是迄今為止全球最為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生事件[1]。目前，新冠疫情傳播在中國大陸得到有效控制，各省市已步入復(fù)工復(fù)產(chǎn)階段，但境外輸入病例和無癥狀感染患者對防疫工作帶來了新的挑戰(zhàn)[2]。因?yàn)闊o癥狀感染者不表現(xiàn)出任何臨床感染癥狀，只有通過有效的核酸檢測才可發(fā)現(xiàn)，因而針對無癥狀感染者的診治和隔離等干預(yù)措施通常具有滯后性[3]。因此，在常態(tài)化疫情防控中，中國省市一旦出現(xiàn)散發(fā)病例便立即采取大規(guī)模核酸采樣工作，以篩查無癥狀感染者，及時(shí)阻斷疫情傳播鏈。

2020年8月14日凌晨，工作于羅湖區(qū)某連鎖超市的一名售賣員于外地確診為新冠肺炎。由于其為本地首發(fā)病例，傳染源和感染時(shí)間均無法確定，同時(shí)超市作為一個(gè)人口流動(dòng)較大的社會活動(dòng)場所，這一突發(fā)性疫情為人口密度高達(dá)每平方公里6 730人[4]的深圳帶來了巨大的安全隱患。在接到通報(bào)后，深圳市政府和有關(guān)區(qū)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)立即對患者工作、居住場所啟動(dòng)防控措施，以羅湖區(qū)屬緊密型醫(yī)聯(lián)體——深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)(以下簡稱“集團(tuán)”)為主體，開展以核酸檢測為主要手段的大規(guī)模篩查工作，以應(yīng)對“8·14”突發(fā)性事件。

本文回顧分析此應(yīng)急篩查實(shí)踐，研究在核酸大篩查過程中緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)人力、財(cái)力和物力的投入效益比，并探討在大規(guī)模人群核酸采樣工作中的經(jīng)驗(yàn)和改進(jìn)方向，為后續(xù)常態(tài)化工作中大規(guī)模、高密度人群的篩查提供有效降低工作成本的建議。

1 方法

本文對“8·14”大規(guī)模篩查工作進(jìn)行回顧性橫斷面研究，對篩查實(shí)踐進(jìn)行成本分析，以及進(jìn)一步增加篩查工作成本效益的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。

1.1 數(shù)據(jù)收集

數(shù)據(jù)收集主要用于成本分析和效益測算分析。人群特征信息由集團(tuán)檢驗(yàn)中心對個(gè)人信息進(jìn)行脫敏處理后提供。成本分析數(shù)據(jù)來源于集團(tuán)辦公室、財(cái)務(wù)中心和綜合服務(wù)中心對全流程費(fèi)用的支付記錄和相關(guān)儀器、設(shè)備的折舊費(fèi)用統(tǒng)計(jì)記錄。成本分析的數(shù)據(jù)收集起止時(shí)間節(jié)點(diǎn)為2020年8月14日0點(diǎn)—2020年8月23日24點(diǎn)。效益測算分析使用數(shù)據(jù)來源于已發(fā)表文獻(xiàn)得出的相關(guān)系數(shù)和變量信息，以及地方統(tǒng)計(jì)年鑒中的數(shù)據(jù)摘取。

1.2 大篩查成本分析

在本研究中，分別統(tǒng)計(jì)人力成本、物資成本、檢驗(yàn)成本、信息化成本和其他成本。人力成本費(fèi)用中主要構(gòu)成有人員成本和核酸檢測臨時(shí)補(bǔ)助；物資成本主要由三部分構(gòu)成，分別為醫(yī)用防護(hù)物資成本、采樣物資成本和后勤類物資成本；檢驗(yàn)成本費(fèi)用中主要構(gòu)成有集團(tuán)自檢成本和外送檢驗(yàn)費(fèi)用；信息化成本由信息設(shè)備、無線網(wǎng)卡和軟件開發(fā)成本三項(xiàng)構(gòu)成。

1.3 效益測算方法

效益分析測算采用虛擬狀態(tài)思維模式，即不采取任何措施的情況下突發(fā)性疫情可能會造成的資源消耗和經(jīng)濟(jì)損失[5]。直接效益主要體現(xiàn)在疫情在自然狀態(tài)下擴(kuò)散后產(chǎn)生的感染人數(shù)所需的治療費(fèi)用。間接效益體現(xiàn)為病患接受治療所耽誤的工作收益、工作產(chǎn)出，甚至是勞動(dòng)力喪失，而造成的社會經(jīng)濟(jì)損失。

1.3.1 發(fā)病模型 結(jié)合我國新冠疫情現(xiàn)狀與已有發(fā)病模型[6]，本研究構(gòu)建出具有高人口密度[4]的深圳地區(qū)在自然狀態(tài)下的發(fā)病模型，涵蓋了散發(fā)和爆發(fā)兩種情形，散發(fā)以疫情早期深圳市的發(fā)病率作為參照；爆發(fā)以新冠病毒再生系數(shù)作為計(jì)算依據(jù)，最終得出發(fā)病人數(shù)預(yù)測公式為深圳市常住人口數(shù)×深圳市發(fā)病×(1+新冠病毒再生系數(shù))。新冠病毒的再生系數(shù)并非固定值，并且自2020年4月開始G614變體新冠病毒成為主要流行毒株[7]，而已有研究主要圍繞早期原始D614新冠病毒開展。因此，為增加篩查工作效益測算的科學(xué)性，新冠病毒再生系數(shù)由兩部分構(gòu)成：首先，基于原始D614病毒的傳播參數(shù)確定一個(gè)原始區(qū)間，再根據(jù)G614變體病毒的傳播增強(qiáng)倍數(shù)確定其再生系數(shù)的最大值，最終合并得到符合G614變體病毒傳播特征的再生系數(shù)取值區(qū)間。

1.3.2 參數(shù)選取 參數(shù)的選取主要用于發(fā)病人數(shù)預(yù)測與總效益計(jì)算分析。取自已發(fā)表文獻(xiàn)的變量，優(yōu)先選取深圳市新冠肺炎研究，若無則將范圍拓展至全國和國際中相關(guān)研究。摘自地方統(tǒng)計(jì)年鑒的數(shù)據(jù)，優(yōu)先選取2020年度年鑒，若無則通過近五年數(shù)據(jù)計(jì)算參數(shù)取值范圍。參數(shù)選取的具體內(nèi)容見表1。

表1 效益預(yù)測分析中的參數(shù)選取

1.4 醫(yī)學(xué)倫理

本研究涉及研究材料及研究對象均滿足集團(tuán)關(guān)于醫(yī)學(xué)倫理的要求，對于大規(guī)模核酸檢測人群的原始信息進(jìn)行脫敏處理。

1.5 數(shù)據(jù)分析

對于測算數(shù)據(jù)和實(shí)際成本，對其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；使用SPSS 21.0，對人群特征信息中的均值使用t檢驗(yàn)，率比較使用2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 “大規(guī)模篩查工作”情況介紹

此次大規(guī)模篩查工作羅湖區(qū)共設(shè)置集中采樣點(diǎn)92個(gè)，投入醫(yī)務(wù)人員5 452人次(其中集團(tuán)投入4 715人次，市屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)支援737人次)。篩查行動(dòng)范圍以首發(fā)病例(0號病人)的工作、居住場所為中心，對范圍內(nèi)所有工作、生活居民進(jìn)行排查檢測。截止至8月23日24時(shí)，總計(jì)篩查樣本43.71萬例，共查出3例密切接觸者陽性，均為無癥狀感染者。8月14日，對0號病人的密切接觸者中進(jìn)行篩查工作后檢出2例無癥狀感染者(感染者A和感染者B)；8月19日，在對0號病人、感染者A和感染者B的工作、生活場所范圍內(nèi)篩查中，檢測出1例無癥狀感染者(感染者C)，為感染者A的密切接觸者。見圖1。

圖1 “8·14”深圳市突發(fā)性疫情傳播示意圖

2.2 大規(guī)模篩查工作成本分析

經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，“8·14”大規(guī)模篩查工作總成本費(fèi)用為3 359.35萬元，篩查人數(shù)為43.71萬例，人均采樣篩查成本為76.86 元。在成本明細(xì)中，居前三位的分別是檢驗(yàn)成本1 673.21萬元(占49.8%)、人力成本976.62萬元(占29.1%)和物資成本636.77萬元(占19.0%)。

2.2.1 檢驗(yàn)成本分析 短時(shí)間內(nèi)核酸采樣數(shù)目激增，部分樣本外送第三方檢測。其中，集團(tuán)自檢樣本為163 322人次(占比37.4%)，男性比例為50.33%，年齡為(34.44±14.07)歲，籍貫分布羅湖區(qū)內(nèi)為3.46%，深圳市內(nèi)為10.82%，廣東省內(nèi)為49.95%；外送樣本為273 778人次(占比62.6%)，男性比例為51.02%，年齡為(32.89±15.23)歲，籍貫分布羅湖區(qū)內(nèi)為3.76%，深圳市內(nèi)為11.58%，廣東省內(nèi)為55.00%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，兩組人群基本特征(年齡，性別比例和籍貫分布)均無顯著性差異(P>0.05)。檢驗(yàn)成本方面，集團(tuán)內(nèi)檢驗(yàn)成本為22.82元/人，集團(tuán)外送成本為47.50元/人，外送檢驗(yàn)成本是集團(tuán)內(nèi)部檢驗(yàn)成本的2.08倍。見表2。

表2 篩查工作檢驗(yàn)成本費(fèi)用明細(xì)及檢驗(yàn)人群基本特征

2.2.2 大規(guī)模篩查工作中各階段配置成本分析 在“8·14”大規(guī)模篩查中，各采樣團(tuán)隊(duì)及集團(tuán)信息化平臺的配置出現(xiàn)兩種情況(兩種配置情況總稱為“8·14”篩查工作模式)。在未進(jìn)行信息化平臺升級前，由于篩查工作高峰時(shí)期的數(shù)據(jù)為百萬級別的信息錄入與數(shù)據(jù)訪問請求，常態(tài)化防控信息化配置無法正常運(yùn)轉(zhuǎn)，造成網(wǎng)絡(luò)擁堵、信息平臺癱瘓的情況，篩查工作不得不使用原始的手工信息采集模式(稱為傳統(tǒng)工作模式，占篩查工作過程的15%)。由醫(yī)院集團(tuán)對信息平臺進(jìn)行軟硬件更新后，信息系統(tǒng)恢復(fù)正常使用，升級后的信息化平臺在85%篩查工作過程中發(fā)揮作用。集團(tuán)將更新后的信息系統(tǒng)命名為Input ILS Searching(ILS系統(tǒng))，將信息錄入直接與醫(yī)院ILS系統(tǒng)對接，無需與HIS系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)傳遞，降低HIS系統(tǒng)的工作負(fù)荷，避免院內(nèi)信息系統(tǒng)在大規(guī)模篩查工作時(shí)出現(xiàn)崩潰的狀況。因此，本研究對各工作模式下各采樣點(diǎn)開展正常工作所需的最低團(tuán)隊(duì)配置情況進(jìn)行分析，信息詳情見表3。其中，應(yīng)用ILS系統(tǒng)模式的采樣團(tuán)隊(duì)是基于改進(jìn)后的信息錄入方式，并能夠穩(wěn)定開展工作的情況下進(jìn)行配置和計(jì)算的。

表3 各階段采樣團(tuán)隊(duì)配置成本明細(xì)

2.3 大規(guī)模篩查工作效益分析

2.3.1 發(fā)病人數(shù)預(yù)測 疫情早期(2020年1月20日—2020年2月7日)，深圳市發(fā)病率為2.69/10萬人[10]。新冠病毒早期再生系數(shù)取值范圍是2.26～6.20，中位數(shù)為3.15[12]?，F(xiàn)階段主要流行病毒株G614變體病毒的傳播能力早期D614病毒株的2.6～9.3倍[6]，本研究取平均數(shù)6倍為增強(qiáng)能力進(jìn)行再生系數(shù)最大值計(jì)算，得到目前流行病毒株的再生系數(shù)取值區(qū)間：2.26～37.2。已知深圳市常住人口數(shù)為1 756.01萬人[9]，發(fā)病率取2.69/10萬人，新冠病毒再生系數(shù)取值2.26～37.2，深圳市在自然狀態(tài)下未來三周新型冠狀病毒感染人數(shù)最大值=175.6×2.69×(1+37.2)=18 044人，最小值=175.6×2.69×(1+2.26)=1 540人。

2.3.2 總效益測算 直接效益測算部分，根據(jù)深圳市新冠肺炎患者平均住院治療費(fèi)用為12288.53元[11]，計(jì)算直接效益測算最大值為22 173.42萬元，最小值為1 892.43萬元。間接效益測算部分，已知新冠肺炎隔離周期為14日，結(jié)合深圳新冠肺炎患者平均住院日為11天[11]，可推算深圳市新冠患者人均誤工時(shí)長為25日。2020年深圳市人均勞動(dòng)者報(bào)酬預(yù)計(jì)為111 415.86元，即日均生產(chǎn)總值為305.25元，計(jì)算得到間接效益測算最大值為13 769.83萬元，最小值為1 175.21萬元?！?·14”大規(guī)模篩查工作總效益測算最大值為35 943.25萬元，最小值為3 067.64萬元。具體效益測算見表4。

表4 篩查工作效益測算明細(xì) (萬元)

3 討論

本文是自新型冠狀病毒肺炎爆發(fā)后首次對大規(guī)模篩查防控措施進(jìn)行成本效益分析的研究，在研究方法和大規(guī)模篩查工作優(yōu)化方向上為后續(xù)工作提供了有效參考。

在“8·14”大規(guī)模篩查工作中，總成本為3 359.35萬元，同期總效益測算平均值為19 505.45萬元，平均凈收益為16 145.10萬元，平均成本效益比為1 ∶5.81，成本效益比最高達(dá)1 ∶10.70。在“8·14”大規(guī)模篩查工作中，投入1元，最高可獲得10.70元的經(jīng)濟(jì)效益，經(jīng)濟(jì)效益遠(yuǎn)大于成本，突發(fā)性疫情下采取大規(guī)模篩查工作是具有成本效益的。由成本分析可知(表2)，檢驗(yàn)成本占比居于首位，高達(dá)49.8%。其次，人力成本占29.1%，物資成本占19.0%，信息化成本占1.6%。因此，基于本研究對“8·14”大篩查的總結(jié)，在常態(tài)化疫情防控背景下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過積極探索降低檢驗(yàn)、人力、信息化成本的有效路徑，以達(dá)到降低大規(guī)模篩查成本的目的，進(jìn)一步增加大樣本篩查的經(jīng)濟(jì)效益。