王紅娣 楊桂珠 邱 萍 白海靜 諸麗華

東臺市中醫(yī)院 江蘇東臺 224200

新冠肺炎人群普遍易感[1]，血液凈化室屬于人群集中、流動性大的交叉區(qū)域，透析患者抵抗力低，屬于易感人群。血液凈化室應(yīng)嚴(yán)格按照國家關(guān)于新型冠狀病毒感染的肺炎“乙類傳染病，采取甲類管理”的要求，摸排、發(fā)現(xiàn)、嚴(yán)控傳染源，阻斷潛在的傳播途徑[2]。 2020年伊始，隨著武漢封城，新冠肺炎防控戰(zhàn)役正式打響，醫(yī)院作為抗擊新冠肺炎的主力軍，在疫情防控中發(fā)揮了一線重要作用[3]。 我市疫情通報有4例確診病例，大量武漢打工人員已經(jīng)返鄉(xiāng)，暴露風(fēng)險時刻存在。國家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)的關(guān)于新型冠狀病毒感染肺炎防控方案指出，無癥狀感染者也可能成為傳染源，在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能[4]。血透患者不能中斷透析又無法做到居家隔離或者集中管理，更無法做到單間透析治療，成為疫情防控醫(yī)院感染預(yù)防與控制的重點(diǎn)和難點(diǎn)部門。《新型冠狀病毒肺炎診療快速指南》指出，對于免疫功能較差的人群，例如老年人或存在肝腎功能障礙人群，病情進(jìn)展相對更快，嚴(yán)重程度更高[5]。疫情期間如何做好血透患者的管理，保護(hù)好工作人員和患者顯得尤為重要。

我們運(yùn)用PDCA參考國家衛(wèi)健委公布的《新型冠狀病毒肺炎防控方案》和國家腎臟病醫(yī)療質(zhì)量控制中心公布的《血液透析室(中心)防控新型冠狀病毒肺炎疫情的專家建議》 對我院血透中心患者進(jìn)行監(jiān)管，降低了透析患者感染新冠肺炎的風(fēng)險，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院是一家三級乙等中醫(yī)醫(yī)院，開展血液透析治療十多年，現(xiàn)有透析機(jī)43臺，血濾機(jī)2臺，乙肝透析區(qū)5臺透析機(jī)，丙肝透析區(qū)1臺透析機(jī)。長期透析患者160多人，年齡最小的35歲，最大的79歲。乙肝透析患者19人，丙肝透析患者1人，無梅毒及HIV陽性患者透析。

1.2 方法

將我院163名長期透析患者作為監(jiān)管對象，運(yùn)用PDCA的4個階段(P-計劃、D-執(zhí)行、C-檢查、A-處理)8 個步驟(分析現(xiàn)狀、建立目標(biāo)、 分析原因、制訂計劃、實(shí)施對策、檢查效果、固化成果、今后打算)對我院血透中心透析患者進(jìn)行新冠肺炎感染風(fēng)險管控。

1.2.1 計劃(plan)

1.2.1.1 分析現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)問題 血透中心原來的消毒隔離制度和流程不能滿足疫情防控的要求，沒有“發(fā)生乙類傳染病采取甲類管理”的應(yīng)急預(yù)案，2019版《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》中也找不到相關(guān)依據(jù)。血透患者在相對密閉的環(huán)境中長時間透析，人員集中無法避免。所有透析患者來自各社區(qū)村鎮(zhèn)，行動軌跡不明，一旦接觸到感染患者或密接者，整個血透中心存在很大風(fēng)險。醫(yī)院成立疫情防控專家組，召集血透全體人員召開專門會議，院感科牽頭每日巡查，梳理出風(fēng)險點(diǎn)，確定問題及相關(guān)風(fēng)險因素，見圖1。

圖1 血透患者感染新冠肺炎風(fēng)險分析

1.2.1.2 針對疏漏，制定措施計劃 召開專門協(xié)調(diào)會議，針對問題提出具體的解決方案：修訂制度，完善優(yōu)化流程；將血透患者透析離院后的管理納入監(jiān)管范圍，形成連續(xù)閉環(huán)，不留盲區(qū)；加強(qiáng)各部門的溝通協(xié)調(diào)，保證防控物資供應(yīng)；加強(qiáng)患者及家屬的宣教，提高依從性；改進(jìn)環(huán)境，減少人員聚集；加強(qiáng)環(huán)境消毒，降低因環(huán)境因素造成的感染風(fēng)險。血透患者就診流程經(jīng)過梳理改進(jìn)完善，患者新冠肺炎暴露風(fēng)險降低，PDCA前后透析患者就診流程管理比較見表1。

表1 PDCA前后透析患者就診流程管理比較

1.2.2 執(zhí)行(do)

1.2.2.1 修訂制度，完善流程 參考《武漢市公共衛(wèi)生事件(COVID-19)血液透析臨床應(yīng)急預(yù)案》[6]制定了我院血透中心防控新型冠狀病毒肺炎應(yīng)急預(yù)案；執(zhí)行每日排查報告制度；血透室每日上報血透患者體溫監(jiān)測情況(包含在家監(jiān)測體溫情況)；執(zhí)行全員去向報告登記制度(包括工、休日)；全員風(fēng)險教育和感控培訓(xùn)制度；疫情相關(guān)的知情同意制度；家屬/陪護(hù)的培訓(xùn)宣教制度等。

1.2.2.2 知識宣教 指導(dǎo)患者預(yù)防呼吸道傳染病需采取“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防+飛沫傳播+接觸傳播”的控制措施[7]，以情景教學(xué)模式指導(dǎo)患者掌握手衛(wèi)生時機(jī)，讓患者了解手觸摸眼瞼鼻黏膜前必須洗手的重要性。了解佩戴口罩的重要性，口罩種類的選擇，規(guī)范佩戴口罩的方法等。幫助別人建立起有效的“行為屏障”。針對患者存在口罩佩戴不規(guī)范或不戴、重復(fù)使用口罩、使用自制布口罩及帶呼吸閥的口罩等情況。在防控物資極其緊張的情況下，調(diào)動各方面的因素，醫(yī)院為每位前來透析的患者提供了外科口罩，提高患者規(guī)范佩戴口罩的依從性。

1.2.2.3 將血透患者透析離院后的管理納入監(jiān)管范圍，形成連續(xù)閉環(huán) 告知患者疫情，提出配合防控要求，讓患者簽署知情告知書，讓風(fēng)險和責(zé)任由醫(yī)院、患者、家屬、社區(qū)共同承擔(dān)，提高依從性?；颊弑ＷC做到家和醫(yī)院兩點(diǎn)一線，不走親訪友，謝絕探望，不參加聚會聚餐，不去公共場所。當(dāng)時公交車停運(yùn)，要求患者乘坐固定車輛，專人接送，趁車時全程佩戴口罩，做好手衛(wèi)生。透析間期，護(hù)士每日電話詢問患者情況，保證發(fā)熱患者不進(jìn)入普通透析區(qū)域。

1.2.2.4 發(fā)熱患者處置 血透室預(yù)檢分診前置，加強(qiáng)二次預(yù)檢分診，監(jiān)測記錄體溫和軌跡，根據(jù)血液凈化中心新型冠狀病毒肺炎感染防控應(yīng)急預(yù)案，對于體溫檢測異常(體溫≥37.3 ℃)者，再次用水銀溫度計復(fù)測體溫，正常者進(jìn)入常規(guī)透析接診診療流程。若復(fù)測體溫≥37.3 ℃的患者，聯(lián)系醫(yī)務(wù)科，協(xié)助轉(zhuǎn)運(yùn)患者及協(xié)調(diào)患者就診。暫時收至留觀病房，予隔離間行CRRT治療，待排除后回普通透析區(qū)進(jìn)行正常透析治療，在醫(yī)療用房緊張的情況下建設(shè)了單間透析室備用。

1.2.2.5 環(huán)境管理 原候診區(qū)面積較小，就診時人員密集，根據(jù)國家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(第一版)》要求，加強(qiáng)患者就診管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)做好就診患者的管理，盡量減少患者的擁擠，以減少醫(yī)院感染的風(fēng)險[8]。我們采取護(hù)士提前上班，吧臺前置，完成透析前的篩查評估工作；患者分時段進(jìn)入，家屬禁止進(jìn)入，減少更衣準(zhǔn)備時的人員聚集；在醫(yī)療用房緊張的情況下，醫(yī)院想辦法另設(shè)獨(dú)立的家屬等候區(qū)，座椅之間保持安全距離(>1 m)，避免人員聚集；入口處放置快速手消毒劑，患者進(jìn)入血透室范圍均使用快速手消毒劑消毒雙手，避免手衛(wèi)生不到位造成環(huán)境的污染；若環(huán)境表面和設(shè)備沒有得到及時正確的清潔消毒，容易造成傳播[9]，對于門把手、飲水機(jī)、微波爐按鈕等高頻接觸部位，均以75%的酒精擦拭，增加消毒頻次。透析區(qū)原來采取兩場之間開窗通風(fēng)，全天透析結(jié)束紫外線消毒空氣，不能滿足疫情防控要求，醫(yī)院采購多臺循環(huán)風(fēng)空氣消毒機(jī)，透析過程開啟新風(fēng)系統(tǒng)，每天透析結(jié)束用循環(huán)風(fēng)空氣消毒機(jī)，其他區(qū)域循環(huán)風(fēng)空氣消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒，保證了透析中心的空氣質(zhì)量；透析中心環(huán)境管理符合《新型冠狀病毒肺炎常態(tài)化疫情防控醫(yī)療器械及環(huán)境物體表面消毒方法推薦方案》[10]，其他措施按照2019版《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》常規(guī)執(zhí)行。

1.2.3 檢查(check) 經(jīng)過大家的共同努力，2020年12月31日之前透析患者中沒有發(fā)現(xiàn)新冠病毒肺炎疑似患者。根據(jù)血透室每日上報血透患者體溫監(jiān)測情況和透析前電話尋訪情況，透析患者基本能按照告知要求執(zhí)行，短期內(nèi)患者的疫情防控依從性較高，規(guī)范佩戴口罩依從性見表2。

表2 PDCA前后患者佩戴口罩依從性情況比較 (n,%)

1.2.4 處理(act) 總結(jié)此階段的經(jīng)驗，值得借鑒推廣。隨著全國聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制各項措施的落實(shí)、核酸檢測的便捷開展和疫苗接種等的普及，血透中心的疫情防控制度和流程應(yīng)做適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，可參考廣東省新冠肺炎疫情防控指揮部辦公室醫(yī)療救治組關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)血液透析患者管理的通知粵衛(wèi)醫(yī)函[2021]103號，進(jìn)一步審核患者透析閉環(huán)管理各環(huán)節(jié)措施及協(xié)調(diào)機(jī)制。2021年進(jìn)入下一個PDCA循環(huán)。

2 結(jié)果

2020年疫情初期我院運(yùn)用 PDCA循環(huán)對血透中心透析患者進(jìn)行新型冠狀病毒肺炎感染風(fēng)險管控，取得良好效果?；颊咴谕肝鲞^程中能規(guī)范佩戴口罩由原來的13.1%提高到80.6%；通過情景教育，患者對觸摸眼瞼鼻黏膜前必須洗手的知曉率達(dá)到93%；隨機(jī)抽取2020年3月的透析記錄單，體溫監(jiān)測超過37.3 ℃的比例為0.36%，明顯低于2019年3月的2.72%。

3 討論

3.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒質(zhì)量管控

各種突發(fā)公共衛(wèi)生事件的爆發(fā)，應(yīng)急管理的重要性越發(fā)凸出[11]，面對突如其來的新冠肺炎疫情，我院應(yīng)急管理工作經(jīng)受住了重大考驗，全院職工步調(diào)一致、思想統(tǒng)一、高效配合、密切協(xié)作、快速應(yīng)對，各項防控措施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(第二版)》“三防”融合的要求。血透中心的疫情防控也取得階段性成果。目前境外疫情仍然十分嚴(yán)峻，國內(nèi)多地也相繼出現(xiàn)院內(nèi)感染病例，江蘇雖然是低風(fēng)險區(qū)域，新冠肺炎疫情發(fā)生風(fēng)險也不能低估，血透患者遍布社區(qū)村鎮(zhèn)，疫情防控不能松懈?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)因不落實(shí)防控要求，被查封的報道屢見不鮮，盡管我國對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的投入力度逐年提高，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)從制度建設(shè)到硬件設(shè)施均得到了大幅度提升[12]，不同類別的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒管理水平仍極為不平衡[13]。盡管市疾控中心定期采樣監(jiān)測的結(jié)果滿意，但出現(xiàn)監(jiān)測結(jié)果和實(shí)際管理情況不一致的現(xiàn)象普遍，其原因主要是因為消毒監(jiān)測的采樣時間是在消毒后、使用前，僅能評價該次消毒的效果，不能反映醫(yī)院消毒工作的執(zhí)行率和依從性[14]，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境消毒執(zhí)行的主體是工勤人員，這部分人員素質(zhì)參差不齊，對后勤人員的培訓(xùn)及工作過程管控不能放松。

3.2 特發(fā)事件中的心理干預(yù)

由于新冠肺炎的爆發(fā)性、不可預(yù)測性、在心理學(xué)上被認(rèn)為是創(chuàng)傷應(yīng)激性事件，這類事件發(fā)生將破壞人的五個基本需求，導(dǎo)致認(rèn)知、情緒和行為的系列變化[15-17]。透析患者本身生活質(zhì)量較差，疫情期間甚至出現(xiàn)變態(tài)心理，PDCA過程初期，我們重視了防控措施的落實(shí)，過度強(qiáng)調(diào)大局，忽略了個體的實(shí)際困難，疏忽了患者的心理干預(yù)，患者依從性較差，爭執(zhí)對抗時有發(fā)生，我們醫(yī)護(hù)人員受委屈是常事，所幸付出的汗水和淚水最終換來患者的理解和配合。由此可見，非常時期，對弱勢群體的心理關(guān)懷顯得尤為重要。

3.3 建立“行為屏障”

新型冠狀病毒肺炎防控方案 (第七版)強(qiáng)調(diào)主要傳播途徑仍為經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播，但是特定條件下接觸病毒污染的物品和暴露于病毒污染的環(huán)境可造成接觸傳播或氣溶膠傳播[18]。就個體而言，患者常處于一種不確定的環(huán)境中，環(huán)境的消毒管理固然重要，個人行為習(xí)慣的養(yǎng)成更加重要，與新冠肺炎的搏斗是個常態(tài)化的過程，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該利用較長的透析時間對患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕】到逃?教育患者養(yǎng)成良好的行為習(xí)慣，特別是手衛(wèi)生宣教，復(fù)雜的手衛(wèi)生時機(jī)患者難以掌握，WHO推薦的五個洗手時機(jī)不適用于普通百姓，情景化教育，突出重點(diǎn)知識內(nèi)容，對知識和技能的了解更加直觀，而且受訓(xùn)人員的學(xué)習(xí)熱情普遍提高，能主動學(xué)習(xí)和掌握更多防護(hù)技能[19]，應(yīng)幫助患者梳理出日常生活情景，確定具體的手衛(wèi)生時機(jī)，確保患者在觸摸口腔、眼、鼻等粘膜之前必須洗凈雙手，建立起牢固的“行為屏障”。

3.4 醫(yī)療系統(tǒng)一盤棋

全市所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是一個整體，透析患者遍布全市各個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，出入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)診所是常事?！澳就靶?yīng)”提示我們，疫情面前任何一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)都不可能獨(dú)善其身。針對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)薄弱的防控環(huán)節(jié)，封、關(guān)、停不能保障基層百姓就醫(yī)需求，國家衛(wèi)健委印發(fā)了《新冠肺炎疫情常態(tài)化防控下村衛(wèi)生室人員接診十須知》、《關(guān)于發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)哨點(diǎn)作用做好常態(tài)化疫情防控工作的通知》[20]等等，市級院感質(zhì)控中心應(yīng)該多深入基層督導(dǎo)，幫助補(bǔ)短板，使防控工作落到實(shí)處，才能有效降低全市透析患者的感染風(fēng)險。