李少芳 蔣慧琴 黃蝶卿

廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院//廣東省人民醫(yī)院 廣東廣州 510080

新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019,COVID-19)簡(jiǎn)稱新冠肺炎，2019年12月在湖北省武漢市首次發(fā)現(xiàn)，該病傳染病極強(qiáng)，人群普遍易感，已被中國(guó)列為按照甲類傳染病管理的乙類傳染病，按照甲類傳染病的預(yù)防、控制措施[1]，同時(shí)納入《中華人民共和國(guó)國(guó)境衛(wèi)生檢疫法》規(guī)定的檢疫傳染病管理[2]。神經(jīng)內(nèi)科收治的患者60%以上為腦血管疾病患者，且多為老年患者，同時(shí)合并基礎(chǔ)性疾病且免疫力低，易成為新冠肺炎高風(fēng)險(xiǎn)易感者[3]。目前的臨床數(shù)據(jù)顯示新冠肺炎病情危重者多為年齡>70歲患者[1]。面對(duì)突如其來的疫情，神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)如何建立患者收治的有效防控機(jī)制，急性卒中患者如何在時(shí)間窗內(nèi)得到及時(shí)救治，醫(yī)護(hù)人員如何做好自我防護(hù)，是醫(yī)院順利完成救治任務(wù)的前提[4]。本院作為收治新冠肺炎的定點(diǎn)醫(yī)院，在醫(yī)務(wù)科、感控科及護(hù)理部的領(lǐng)導(dǎo)下，在救治過程中無一醫(yī)護(hù)人員被感染，無一患者發(fā)現(xiàn)新冠院內(nèi)感染。因此，醫(yī)院各科室如何結(jié)合病區(qū)疾病特點(diǎn)，迅速建立有效防控機(jī)制，是保證救治工作有效進(jìn)行，防止新冠感染與傳播的重點(diǎn)、難點(diǎn)[5-6]。綜合我院新冠疫情期間卒中患者在核酸檢測(cè)結(jié)果沒有出來前從急診時(shí)間窗救治到進(jìn)入神經(jīng)科普通病房[7]的管理策略進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 把好入院及病房關(guān)口

1.1 入院關(guān)口

所有新入院患者必須開展新冠病毒核酸檢測(cè)、血常規(guī)檢查及胸部CT檢查，神經(jīng)科住院總跟蹤結(jié)果無異常才能收治入院?；颊呒凹覍倬宕骺谡?固定一名家屬陪同)進(jìn)入病區(qū)指定區(qū)域進(jìn)行體溫檢測(cè)及流行病史篩查，做好登記。若T>37.3℃由專人帶去發(fā)熱門診進(jìn)行排查，同時(shí)對(duì)該區(qū)域進(jìn)行消毒。急性卒中患者按照綠色通道進(jìn)行緊急處理，到2020年2月29日共有47例急性卒中患者通過綠色通道得到及時(shí)救治，并順利轉(zhuǎn)康復(fù)醫(yī)院。對(duì)于發(fā)熱的患者安排單人單間，醫(yī)務(wù)人員按疑似病例進(jìn)行防護(hù)。

1.2 病房關(guān)口

住院患者出現(xiàn)可疑癥狀立即開展新冠病毒核酸檢測(cè)，正常診療環(huán)節(jié)中增加新冠肺炎相關(guān)內(nèi)容，建立住院病區(qū)“零報(bào)告”制度，強(qiáng)化患者管理，加強(qiáng)患者宣教?；颊咝袚衿谀X血管介入手術(shù)前再次進(jìn)行血常規(guī)的復(fù)查，強(qiáng)化介入室消毒工作。

1.3 科室建立預(yù)警機(jī)制，應(yīng)急預(yù)案和護(hù)理工作流程

針對(duì)新型冠狀病毒傳染源、易感人群和科室診療條件制定具體收治流程[8]。神經(jīng)科收治患者診療階段：制定急診綠色通道患者介入手術(shù)流程(圖1)和普通卒中患者收治流程。

圖1 急診綠色通道患者介入手術(shù)流程

2 患者住院收治流程

首先，患者需憑門診“預(yù)約”入院通知單前往指定地點(diǎn)完成新型冠狀病毒核酸篩查采樣(24 h內(nèi)出結(jié)果)，患者完成血常規(guī)、胸部 CT、新型冠狀病毒核酸篩查后前往病區(qū)報(bào)到，由神經(jīng)科住院總查看入院前相關(guān)檢查結(jié)果，如結(jié)果無異常，病區(qū)醫(yī)師再為患者開具正式入院通知單。對(duì)于近三天已在外院完成上述檢查的患者，經(jīng)神經(jīng)科醫(yī)師確認(rèn)結(jié)果無異常后，現(xiàn)場(chǎng)開具正式入院通知單。見圖2。

圖2 普通門診患者入院流程

3 患者及家屬進(jìn)出病區(qū)管理

3.1 門禁系統(tǒng)

病區(qū)大門設(shè)有門禁，門口放置快速手消毒液并貼有七步洗手步驟示意圖，進(jìn)病區(qū)前確認(rèn)患者及家屬均佩戴好口罩，按照七步洗手法進(jìn)行手消毒，用電子體溫計(jì)測(cè)量患者及家屬的體溫，做好登記，體溫正常者方可進(jìn)入病區(qū)指定收治患者區(qū)域。注意：接收患者時(shí)若出現(xiàn)患者或家屬發(fā)熱，立即待在原地，予立即隔離，醫(yī)護(hù)人員穿防護(hù)服按照既定路線馬上轉(zhuǎn)到發(fā)熱門診，并對(duì)接觸過的地方進(jìn)行消毒處理。

3.2 入院評(píng)估

護(hù)士對(duì)患者及家屬按篩查表排查新冠病史，特別是對(duì)患者的是否伴有腹痛、腹瀉等消化道的癥狀，外出期間的接觸史等，必須詢問仔細(xì)，不能放松警惕心，同時(shí)告知患者及家屬對(duì)于所提供的資料真實(shí)性，承擔(dān)一切的法律責(zé)任，并確認(rèn)簽名，做好疫情期間的環(huán)境介紹，合理收治患者，原則上單人單間或者同一病房患者床距相隔1.5 m，護(hù)士評(píng)估病情最好保持1 m距離左右，加強(qiáng)患者及家屬手衛(wèi)生宣教，特別是七步洗手法及正確佩戴口罩，示范后對(duì)患者及家屬進(jìn)行考核，考核及格做好登記。實(shí)施咳嗽禮儀宣教，病房每天2次通風(fēng)半小時(shí)。每個(gè)床位派發(fā)一支水銀體溫計(jì)，告知患者和家屬每天測(cè)量腋溫，體溫計(jì)、血壓計(jì)等儀器使用后用75%酒精消毒。

3.3 陪人管理

患者盡量不設(shè)陪護(hù)，如病情需要陪護(hù)由主管醫(yī)生評(píng)估患者病情開出醫(yī)囑，固定家屬陪護(hù)；每位家屬都要經(jīng)過流行病學(xué)篩查、經(jīng)過核酸檢測(cè)結(jié)果陰性才能在病房陪護(hù)，同時(shí)建立家屬陪護(hù)登記表，內(nèi)容包括陪護(hù)家屬的姓名、身份證后四位數(shù)，核酸檢查結(jié)果，列入護(hù)士交班內(nèi)容，護(hù)士每天做好監(jiān)測(cè)跟進(jìn)，對(duì)陪護(hù)的家屬每天上下午測(cè)量體溫1次，做好記錄，家屬佩戴綠色手腕帶，護(hù)士在腕帶注明患者的科室、住院號(hào)、名字及陪護(hù)者名字，統(tǒng)一佩戴在左手，憑綠色腕帶出入，方便保安檢查，出院時(shí)銷毀；住院期間家屬及患者除檢查外均不允許離開病區(qū)，統(tǒng)一在醫(yī)院訂餐，疫情期間謝絕探視。鼓勵(lì)患者通過語(yǔ)音、視頻等方式在線探視。

4 病區(qū)全員培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員防護(hù)[9]

4.1 防控培訓(xùn)

醫(yī)院感控科聯(lián)合感染科制定防護(hù)服穿脫流程、N95口罩佩戴流程及可重復(fù)用防護(hù)鏡消毒流程，通知制作成視頻發(fā)放到醫(yī)院每個(gè)科室學(xué)習(xí)，同時(shí)每天有感控科培訓(xùn)師對(duì)科室的每位醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行穿脫防護(hù)服、佩戴N95口罩及防護(hù)鏡的考核，做好登記，同時(shí)把考核成績(jī)發(fā)給病區(qū)護(hù)長(zhǎng)核對(duì)，不漏一人。

根據(jù)國(guó)家近期印發(fā)的關(guān)于該類疾病的相關(guān)防控方案、指引和感染防控的相關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院感控防控管理原則及神經(jīng)科工作特點(diǎn)，醫(yī)務(wù)處感控科及護(hù)理部把新冠肺炎的有關(guān)文件及診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放科室，建立醫(yī)務(wù)培訓(xùn)群由病區(qū)主任及護(hù)長(zhǎng)組織醫(yī)務(wù)人員線上學(xué)習(xí)，線上提問、線上答疑、線上問卷星考核等方式，要求所有人員考核達(dá)標(biāo)95分以上，提高醫(yī)護(hù)人對(duì)新冠肺炎的防控知識(shí)100%掌握。神經(jīng)內(nèi)科98名醫(yī)護(hù)人員包括進(jìn)修醫(yī)生護(hù)士、規(guī)培醫(yī)生通過線上感控學(xué)習(xí)，所有人員考核成績(jī)均為100分，截屏留底，100%掌握新冠肺炎感控知識(shí)。

4.2 操作要求

對(duì)神經(jīng)科醫(yī)生、護(hù)士、進(jìn)修醫(yī)護(hù)人員、輸送隊(duì)員、工人統(tǒng)一在示教室進(jìn)行防護(hù)服穿脫培訓(xùn)及現(xiàn)場(chǎng)考核，成績(jī)存檔。病區(qū)感控護(hù)士每天對(duì)醫(yī)護(hù)人員、工人、家屬嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生監(jiān)督及病區(qū)消毒工作督查，建立新冠肺炎防控監(jiān)督每日督查表，每天護(hù)長(zhǎng)、感控醫(yī)生、感控護(hù)士進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問題立即糾正，同時(shí)記錄入醫(yī)護(hù)交班內(nèi)容，跟進(jìn)整改的效果。

4.3 制定疑似新冠患者轉(zhuǎn)運(yùn)路線

對(duì)病區(qū)疑似新冠患者轉(zhuǎn)運(yùn)制定專門的路線，護(hù)送人員、控電梯人員及消毒電梯人員戴帽子、N95/KN95外加戴醫(yī)用外科口罩、護(hù)目鏡、隔離衣、手套和鞋套，同時(shí)對(duì)使用的電梯用2 000 mg/L進(jìn)行噴灑消毒。

4.4 科室建立預(yù)警機(jī)制

制定病區(qū)新冠肺炎防控指引，成立新冠肺炎防控小組，主任擔(dān)任組長(zhǎng)，感控醫(yī)生和感控護(hù)士擔(dān)任副組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任統(tǒng)籌員，共同制定病區(qū)出現(xiàn)疑似新型冠狀病毒肺炎患者應(yīng)急預(yù)案，每季度在病區(qū)內(nèi)進(jìn)行演練，根據(jù)每次演練存在問題由主任和護(hù)士長(zhǎng)在科室進(jìn)行討論、分析，組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，不斷細(xì)化、完善。

5 病區(qū)的清潔消毒管理[10-11]

5.1 日常清潔消毒

科室指定專人負(fù)責(zé)診療環(huán)境通風(fēng)檢查，有檢查記錄；有診療環(huán)境、醫(yī)療器械、患者用物消毒清潔的記錄；對(duì)消毒效果進(jìn)行監(jiān)測(cè);有明確的患者呼吸道分泌物、排泄物、嘔吐物處理流程。

加強(qiáng)室內(nèi)空氣流通，開窗通風(fēng)，不開空調(diào)。日常對(duì)病區(qū)所有物體表面及環(huán)境使用2 000 mg/L 含氯消毒劑消毒，每日2～3次，高頻接觸區(qū)域應(yīng)適當(dāng)增加消毒頻率，如電腦鼠標(biāo)、電腦鍵盤、門把手、辦公桌面等每2小時(shí)一次擦拭，重點(diǎn)注意門把手、水龍頭等高頻接觸的物體表面。

對(duì)醫(yī)務(wù)人員辦公區(qū)域、會(huì)議室、值班房等病區(qū)公共區(qū)域進(jìn)行徹底清潔消毒，更衣室、休息室、衛(wèi)生間等物表、地面使用500 mg/L的含氯消毒液拖拭(擦拭)消毒，每天2～3次。疑有污染時(shí)使用2 000 mg/L 的含氯消毒液清潔消毒。

5.2 普通住院病區(qū)疑似新型冠狀病毒患者病房終末消毒[12]

首先，操作者應(yīng)做好職業(yè)防護(hù)，帶工作帽、外科口罩/N95 口罩(確診)、防護(hù)面罩/屏、雙層乳膠手套、防滲透隔離衣/防護(hù)服(確診)、鞋套，無空氣凈化系統(tǒng)的病房噴霧消毒60 min開窗通風(fēng)即可。患者需帶走的物品須使用含有效氯2 000 mg/L 的含氯消毒劑浸泡/擦拭作用30 min后，用清水擦干凈方能帶走。病區(qū)環(huán)境與物品再次用2 000 mg/L 的含氯消毒液擦拭消毒。抹布使用后按醫(yī)療廢物處理；地拖用后使用2 000 mg/L 的含氯消毒液浸泡30 min，清水沖洗晾干備用(專用)。防護(hù)用品脫下后置于雙層醫(yī)療廢物袋，打包后噴灑2 000 mg/L 的含氯消毒液于膠袋表面，通知醫(yī)療廢物運(yùn)輸人員專人專車運(yùn)走。

6 結(jié)論

面對(duì)新冠肺炎等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)生，醫(yī)院制定出應(yīng)對(duì)新冠肺炎的應(yīng)急預(yù)案迫在眉睫[13]，神經(jīng)科結(jié)合醫(yī)院新型冠狀病毒肺炎的管理要求，結(jié)合病毒感染出現(xiàn)神經(jīng)科常見癥狀如頭痛、頭暈及肢體乏力等特點(diǎn)提醒神經(jīng)科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該提高警惕，做好自我防護(hù)，從患者的診療階段、入院階段及急診綠色通道救治階段、對(duì)患者及家屬[14]在住院期間的管理及病區(qū)的清潔和消毒感控管理[15]，總結(jié)防控經(jīng)驗(yàn)，在進(jìn)行手術(shù)如腦血管介入急診手術(shù)時(shí)核酸檢測(cè)結(jié)果還沒有出來時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好三級(jí)防護(hù)，嚴(yán)格按照三級(jí)防護(hù)要求進(jìn)行手術(shù)操作，在新冠核酸檢測(cè)結(jié)果沒有出來前術(shù)后患者轉(zhuǎn)感染科監(jiān)護(hù)，核酸結(jié)果陰性才轉(zhuǎn)到神經(jīng)科病房，這樣既及時(shí)搶救卒中時(shí)間內(nèi)患者的生命，提高患者的生存質(zhì)量，盡可能保證患者心理護(hù)理[16]，也保護(hù)醫(yī)護(hù)人員避免新冠病毒的感染。綜合神經(jīng)科在新冠疫情期間的管理策略主要是落實(shí)病房消毒防控工作，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員、工人、患者及陪人的手衛(wèi)生工作成立新冠防控管理小組，制定新冠肺炎防控管理制度，每天指定專人進(jìn)行督導(dǎo)存在的問題，立即改進(jìn)，通過以上措施，使神經(jīng)科醫(yī)護(hù)人員在疫情期識(shí)別2名疑似新冠肺炎入院患者，使其順利轉(zhuǎn)到感染科進(jìn)行有效救治，積極完成新冠肺炎的防治任務(wù)，亦為今后病區(qū)應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)的管理防控提供策略參考。