陳 東 李樂華 張文銀 陳智軍 杜慶鋒

1南方醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院 廣東佛山 510000； 2廣州南方醫(yī)大醫(yī)院管理有限公司 廣東廣州 510000

醫(yī)院收入是指醫(yī)院開展醫(yī)療服務(wù)及其他活動(包括醫(yī)院所開展的醫(yī)療、科研、教學(xué)以及與之相關(guān)的其他活動)依法取得的非償還性資金，醫(yī)院的收入分為醫(yī)療收入、財政補助收入、科教項目收入和其他收入。本研究將對醫(yī)療收入的微觀層面的檢查化驗收入、藥品收入占比等作具體分析。醫(yī)院的支出(費用)是指醫(yī)院開展醫(yī)療服務(wù)及其他業(yè)務(wù)活動過程中發(fā)生的資產(chǎn)、資金耗費和損失，包括醫(yī)療業(yè)務(wù)成本、財政項目補助支出、科教項目支出、管理費用和其他支出，在具體分析中也將對醫(yī)療業(yè)務(wù)成本構(gòu)成進行對比。醫(yī)院的收入和支出結(jié)構(gòu)反映了醫(yī)院的運營情況，在醫(yī)療改革工作深化的背景下，其收支結(jié)構(gòu)也在受醫(yī)療改革工作的影響。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2016年，廣東省啟動了全省范圍內(nèi)的二級公立醫(yī)院績效評價工作，考核指標(biāo)內(nèi)容涉及到各個受評醫(yī)院的運營數(shù)據(jù)，并且考核專家實地赴醫(yī)院查實數(shù)據(jù)，保證數(shù)據(jù)的真實性和準(zhǔn)確性。本研究的對象為廣東省21所二級公立醫(yī)院，由廣東省21個地級市隨機各抽取一所當(dāng)?shù)囟壒⑨t(yī)院組成(其中來自珠三角地區(qū)的醫(yī)院有9所，粵東、粵西和粵北地區(qū)的醫(yī)院各有4所)，樣本具有較好的代表性，研究的時間跨度為2014—2016年。

1.2 分析方法

本研究對目標(biāo)醫(yī)院包括財務(wù)數(shù)據(jù)和業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)在內(nèi)的運營數(shù)據(jù)進行整理，建立了數(shù)據(jù)庫，利用SPSS等軟件進行描述性統(tǒng)計分析和動態(tài)數(shù)列分析方法， 研究21所公立醫(yī)院的收入和支出結(jié)構(gòu)情況。

2 結(jié)果與分析

2.1 總體情況

當(dāng)?shù)卣畬τ诙壒⑨t(yī)院的財政投入逐年加大，但呈現(xiàn)較為明顯的地區(qū)差異，尤以珠三角當(dāng)?shù)卣畬τ诠⑨t(yī)院的財政投入力度較大；2014—2016年廣東省21所二級公立醫(yī)院所在地區(qū)藥占比總體呈現(xiàn)下降態(tài)勢，但2016年總體藥品收入占醫(yī)療收入比例均值仍高于30%，與此同時醫(yī)院的檢查化驗占比以及衛(wèi)生材料收入占比總體逐年上升，此外管理費用中人員經(jīng)費支出占比總體呈上升趨勢。21所醫(yī)院總體收支結(jié)余率逐年上升，但仍有33.33%醫(yī)院在2016年呈虧損狀態(tài)，并且近半數(shù)醫(yī)院2016年的資產(chǎn)負(fù)債率偏高，有3所醫(yī)院的資產(chǎn)負(fù)債率超過70%，仍需政府承擔(dān)起更多的財政投入責(zé)任。

2.2 收入結(jié)構(gòu)分析

政府對公立醫(yī)院負(fù)有財政投入責(zé)任，通過對21所醫(yī)院2016年與2015年數(shù)據(jù)對比，發(fā)現(xiàn)廣東省21所公立醫(yī)院的財政補助收入占比不斷提高(表1)。從醫(yī)院來自的廣東省各地區(qū)來看，粵北地區(qū)、粵東地區(qū)和粵西地區(qū)的財政補助收入占比分別由8.61%提高至15.98%，6.05%提高至13.38%，1.10%提高至5.70%；珠三角地區(qū)醫(yī)院雖然2016年的財政補助收入占比較2015年增長小，但總體處于相對較高的水平(2016年和2015年分別為15.83%、15.86%)。從2016年的財政補助收入均值來看，粵北地區(qū)醫(yī)院為2 448.2萬元、粵東地區(qū)為2 901.7萬元、粵西地區(qū)為1 884.8萬元，珠三角地區(qū)醫(yī)院為4 819.8萬元。珠三角地區(qū)的財政補助收入均值明顯高于其他地區(qū)，說明珠三角地區(qū)當(dāng)?shù)卣畬τ诠⑨t(yī)院的投入較大，財政補助投入相對較少的是粵西地區(qū)，也體現(xiàn)了廣東省內(nèi)財政補助的地區(qū)差異性較大。

表1 2015年和2016年廣東省21所二級公立醫(yī)院各地區(qū)收入情況表 (%，萬元)

為破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，讓公立醫(yī)院回歸公益性，政府對取消藥品加成、降低藥品收入占比出臺系列文件。廣東省從2012 年起部署推進縣級公立醫(yī)院取消藥品加成政策試點工作，2017年3月廣東省政府印發(fā)《廣東省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革實施方案》，明確提出2017年7月前全省公立醫(yī)院全面取消藥品(中藥飲片除外)加成。從此次研究的數(shù)據(jù)上看，2014—2016年，廣東省21所二級公立醫(yī)院所在地區(qū)藥占比總體趨勢呈現(xiàn)下降態(tài)勢，但2016年廣東省21所二級公立醫(yī)院各地區(qū)藥品收入占醫(yī)療收入比例總體均值高于30%。從《廣東省人民政府關(guān)于印發(fā)廣東省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革實施方案的通知》(粵府〔2017〕32號)中2018年藥占比指標(biāo)小于30%的目標(biāo)來看，僅有7所醫(yī)院2016年的藥品收入占比低于30%；但從2014—2016年藥品收入占比變化情況分析(表2)，珠三角、粵北、粵西地區(qū)醫(yī)院2014—2016年的平均藥品收入占比不斷下降，并且有76%的醫(yī)院逐年藥品收入占比降低，這在一定程度反映了絕大部分醫(yī)院對于醫(yī)改政策的要求作相應(yīng)調(diào)整。

表2 2014—2016年廣東省21所二級公立醫(yī)院各地區(qū)藥品收入占醫(yī)療收入比例 (%)

2014—2016年，廣東省21所二級公立醫(yī)院衛(wèi)生材料占醫(yī)療收入比例總體趨勢呈現(xiàn)上升態(tài)勢(表3)，21所醫(yī)院的衛(wèi)生材料占比平均值由2014年的7.46%增長到2016年的8.51%，其中僅來自粵北地區(qū)醫(yī)院均值為下降趨勢(2014年—2016年衛(wèi)生材料占醫(yī)療收入比例分別為7.06%、6.67%、6.49%)。2014年—2016年衛(wèi)生材料占比呈持續(xù)上升趨勢，與藥占比連續(xù)下降形成反差，說明在嚴(yán)格調(diào)控藥占比的同時，衛(wèi)生材料的使用問題凸顯[1-2]。

表3 2014—2016年廣東省21所二級公立醫(yī)院各地區(qū)衛(wèi)生材料收入占醫(yī)療收入比例 (%)

如表4，2014—2016年廣東省21所二級公立醫(yī)院總體檢查化驗占比趨勢呈現(xiàn)上升態(tài)勢(檢查化驗收入占比由2014年的27.93%增長到2016年的30.52%)。檢查化驗占比以及衛(wèi)生材料收入占比總體逐年上升，可能與藥占比的控制下降關(guān)聯(lián)[3]，提示在全面實施藥品零加成政策前，省內(nèi)醫(yī)院積極控制藥占比，但相關(guān)服務(wù)價格價格調(diào)整、財政補助等配套措施急需同步跟上，防止“檢查化驗”上的服務(wù)扭曲行為和“蹺蹺板”現(xiàn)象[4]。

表4 2014—2016年廣東省21所二級公立醫(yī)院各地區(qū)檢查化驗收入占醫(yī)療收入比例 (%)

2.3 支出結(jié)構(gòu)分析

由表5可知，2015—2016年廣東省21所二級公立醫(yī)院支出中的醫(yī)療業(yè)務(wù)成本和管理費用占比皆出現(xiàn)下降，財政項目補助支出占比提高。珠三角、粵東、粵西和粵北地區(qū)的醫(yī)院也出現(xiàn)相同的趨勢，其中粵北地區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務(wù)成本占比下降幅度較大，由2015年的83.05%下降到2016年的77.73%。此外，各地區(qū)醫(yī)院的管理費用占比下降的幅度普遍不大，均不超過2個百分點。

表5 2015—2016年廣東省21所二級公立醫(yī)院各地區(qū)支出情況表 (%，萬元)

具體到醫(yī)療業(yè)務(wù)成本，2014—2016年廣東省21所二級公立醫(yī)院各地區(qū)藥品費占業(yè)務(wù)支出比例總計均值下降(表6)，由2014年的31.45%下降到2016年的29.94%；珠三角和粵西地區(qū)醫(yī)院藥品費占業(yè)務(wù)支出比例均值也呈下降趨勢，而粵北地區(qū)和粵東地區(qū)的藥品費占比基本平穩(wěn)。衛(wèi)生材料費用方面，2014—2016年21所二級公立醫(yī)院衛(wèi)生材料收入占業(yè)務(wù)收入比例均值總體逐年上升(表7)，2016年衛(wèi)生材料占比較2014年上升1.01%。各地區(qū)醫(yī)院衛(wèi)生材料費用占比均值也呈上升趨勢，以粵西地區(qū)醫(yī)院的增幅較大，2016年較2014年增長1,75%。物耗方面，21所二級公立醫(yī)院物耗占業(yè)務(wù)支出比例總體均值有所下降(表8)，但是降幅較小，其中粵北地區(qū)、粵東地區(qū)、粵西地區(qū)所占比例均為上升，一方面藥品費用支出占比下降，一方面衛(wèi)生材料費占比上升，總的物耗支出占比并無明顯降低。

表6 2014—2016年廣東省21所二級公立醫(yī)院各地區(qū)藥品費占業(yè)務(wù)支出比例 (%)

表7 2014—2016年廣東省21所二級公立醫(yī)院各地區(qū)衛(wèi)生材料費占業(yè)務(wù)支出比例 (%)

表8 2014—2016年廣東省21所二級公立醫(yī)院各地區(qū)物耗占業(yè)務(wù)支出比例 (%)

2014—2016年，21所二級公立醫(yī)院總體人員支出占比呈現(xiàn)上升趨勢(表9)，2014—2016年的總體人員支出占比分別為37.73%、39.29%、39.54%。珠三角、粵北和粵西地區(qū)醫(yī)院的人員支出占比總體均值呈逐年上升，其中以粵西地區(qū)的4所醫(yī)院整體上升的幅度最大，2016年占比較2014年上升4.01%，僅粵東地區(qū)出現(xiàn)逐年下降的趨勢。

表9 2014—2016年廣東省21所二級公立醫(yī)院各地區(qū)人員支出占業(yè)務(wù)支出比例 (%)

2.4 盈余及負(fù)債分析

2.4.1 盈余分析 根據(jù)表10，2014—2016年粵北地區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療結(jié)余率平均值穩(wěn)步上升，珠三角、粵西和粵北地區(qū)醫(yī)院則醫(yī)療結(jié)余率呈下降趨勢，其中粵東地區(qū)和珠三角地區(qū)均在2015年顯著下降，應(yīng)進一步分析其原因。具體到2016年21所醫(yī)院的收支結(jié)余情況，有33%的醫(yī)院收支結(jié)余為負(fù)數(shù)。

表10 2014—2016年廣東省21所二級公立醫(yī)院各地區(qū)醫(yī)療結(jié)余率 (%)

2.4.2 負(fù)債分析 在資產(chǎn)負(fù)債率方面，粵北地區(qū)醫(yī)院的平均資產(chǎn)負(fù)債率在2014—2016年均較高超過了50%(表11)，粵西地區(qū)醫(yī)院的2016年資產(chǎn)負(fù)債率平均值為52.22%，而其余兩個地區(qū)所在醫(yī)院的資產(chǎn)負(fù)債率則相對較低(低于50%)。具體到各個醫(yī)院，42.86%醫(yī)院2016年的資產(chǎn)負(fù)債率高于50%，其中有3所醫(yī)院的資產(chǎn)負(fù)債率超過70%，負(fù)債水平較高，對醫(yī)院的財務(wù)安全帶來風(fēng)險。

表11 2014—2016年廣東省21所二級公立醫(yī)院各地區(qū)資產(chǎn)負(fù)債狀況 (%)

3 討論

3.1 優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)及提高醫(yī)療技術(shù)價值

國家和廣東省積極推行縣級公立醫(yī)院實施藥品零差率政策，加快推進以取消“以藥補醫(yī)”為關(guān)鍵環(huán)節(jié)的綜合改革。從此次研究的數(shù)據(jù)上看，雖然2014—2016年廣東省21所二級公立醫(yī)院所在地區(qū)藥占比總體趨勢呈現(xiàn)下降態(tài)勢，但2016年廣東省21所二級公立醫(yī)院各地區(qū)藥品收入占醫(yī)療收入比例總體均值仍高于30%。與此同時，醫(yī)院的檢查化驗占比以及衛(wèi)生材料收入占比總體逐年上升，可能與藥占比的控制下降關(guān)聯(lián)，提示在全面實施藥品零加成政策前，省內(nèi)醫(yī)院積極控制藥占比，但相關(guān)服務(wù)價格價格調(diào)整、財政補助等配套措施急需同步跟上[5]，防止“蹺蹺板”現(xiàn)象。建議公立醫(yī)院優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，控制藥占比、衛(wèi)生材料收入占比和檢查化驗收入占比增長，逐步提高診療費、護理費、手術(shù)費等醫(yī)療服務(wù)收入在醫(yī)院總收入中的比例，形成良性發(fā)展、合理的醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)[6-7]；在醫(yī)院配合醫(yī)改政策的同時，政府盡快完善配套措施，通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、加大政府投入和降低醫(yī)院運行成本等方式予以補償[8]。

3.2 提高人員經(jīng)費的同時應(yīng)綜合平衡收支結(jié)余

2017年2月10日人社部、財政部、衛(wèi)計委、中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作的指導(dǎo)意見》，要求開展公立醫(yī)院綜合改革試點城市開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作?！兑庖姟诽岢?，按照“允許醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵”的要求，建立動態(tài)調(diào)整機制，穩(wěn)步提高醫(yī)務(wù)人員薪酬水平，調(diào)動了醫(yī)務(wù)人員積極性。從21所二級公立醫(yī)院2014—2016年數(shù)據(jù)來看，總體人員支出占比呈現(xiàn)上升趨勢，珠三角、粵北和粵西地區(qū)醫(yī)院的人員支出占比總體均值呈逐年上升，其中以粵西地區(qū)的4所醫(yī)院整體上升的幅度最大(2016年占比較2014年上升4.01%)。這是醫(yī)院整體運營良好的體現(xiàn)，同時也是響應(yīng)國家相關(guān)醫(yī)改政策的要求。但綜合2016年33.33%醫(yī)院收支結(jié)余體現(xiàn)的不同虧損狀態(tài)，以及較高的負(fù)債水平，建議醫(yī)院應(yīng)平衡好醫(yī)院健康運營和增加人員經(jīng)費支出的關(guān)系[9]，合理構(gòu)建薪酬激勵體系。

3.3 政府加大財政投入以幫助醫(yī)院化解債務(wù)

從21所醫(yī)院2015年和2016年財政補助來看，各地區(qū)政府對于公立醫(yī)院的財政補助投入有一定差異，珠三角地區(qū)醫(yī)院2016年平均財政補助最高達到為4 819.8萬元。政府投入力度逐年加大，但接近半數(shù)醫(yī)院負(fù)債水平偏高，42.86%醫(yī)院2016年的資產(chǎn)負(fù)債率高于50%，其中有3所醫(yī)院的資產(chǎn)負(fù)債率超過70%，并且有33.33%醫(yī)院2016年收支結(jié)余為負(fù)數(shù)，醫(yī)院入不敷出呈現(xiàn)虧損狀態(tài)。醫(yī)院負(fù)債水平高顯示較高的財務(wù)風(fēng)險，從保障國有資產(chǎn)安全和醫(yī)院良性運營發(fā)展的角度來看，都需要醫(yī)院和相關(guān)政府關(guān)注并控制整體債務(wù)規(guī)模，加強財務(wù)風(fēng)險防控，降低資產(chǎn)負(fù)債率。大部分醫(yī)院處于資產(chǎn)負(fù)債過高及虧損狀況主要原因，一是政府財政投入不足，仍全靠醫(yī)院自身創(chuàng)收以貼補醫(yī)院發(fā)展需求，二是多數(shù)醫(yī)院目前快速發(fā)展中基本建設(shè)(尤其是院區(qū)建設(shè))需投入的財力較大，以往舊的負(fù)債又未能及時化解。政府財政投入是公立醫(yī)院收入和盈余的重要組成部分[10]，建議為減輕醫(yī)院的壓力，政府要進一步加大財政投入，承擔(dān)起因投入不到位而欠下的醫(yī)院歷史債務(wù)，對符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的基本建設(shè)和按規(guī)定批準(zhǔn)配置的大型醫(yī)用設(shè)備欠款，分期分批予以解決，落實對公立醫(yī)院的政府投入[11]。此外，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，明確二級公立醫(yī)院功能定位，合理控制醫(yī)院規(guī)模，制止盲目擴張。