蒲麗冰 賈常離 閆雅潔 黃 倩 王 全

1武漢大學健康學院 湖北武漢 430071； 2武漢大學全球健康研究中心 湖北武漢 430072

我國醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)是指符合條件的醫(yī)師經(jīng)衛(wèi)生行政部門注冊后可在兩個以上的醫(yī)療機構從事執(zhí)業(yè)活動?，F(xiàn)階段我國實行醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策，在調(diào)動醫(yī)務人員積極性、方便群眾看病、促進醫(yī)院管理機制轉(zhuǎn)變、提高基層醫(yī)療水平以及平衡優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源上有重要意義[1-2]?，F(xiàn)有研究多集中在醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策的認知現(xiàn)狀[3-6]、執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀[7-10]及理論層面[11-13]的探索，而針對醫(yī)師進行多點執(zhí)業(yè)的意愿調(diào)查研究較少，了解醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)意愿有利于相關部門科學決策。當前“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”平臺極大地推動醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)[14]。本文在對湖北省醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)意愿調(diào)查的基礎上，進一步分析宣傳醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策、“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺提供多點執(zhí)業(yè)保障對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)意愿的影響，以期能夠為衛(wèi)生行政部門相關決策提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象為湖北省各級各類醫(yī)療機構臨床醫(yī)師。本研究采用方便抽樣方法，在湖北省武漢、宜昌、孝感、黃石等地市的醫(yī)療衛(wèi)生機構開展調(diào)查，共回收問卷423份，剔除研究對象為檢查檢驗科醫(yī)師、護士等的問卷，得到有效問卷373份。調(diào)查對象的納入標準：①各類醫(yī)療機構中的醫(yī)師；②對本研究知情同意并參與調(diào)查。排除標準：①醫(yī)療機構中藥師、檢驗科醫(yī)師、護士等；②未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的實習醫(yī)師。

1.2 調(diào)查方法

2019年9月，采用自行設計的調(diào)查問卷對納入的醫(yī)師進行調(diào)查，由醫(yī)師自行填寫電子調(diào)查問卷。問卷的主要內(nèi)容包括：①醫(yī)師的基本情況，包括性別、年齡、職稱、工作科室、是否有編制、醫(yī)院類型(綜合、?？频?、醫(yī)院性質(zhì)(公立、民營)、醫(yī)院級別；②進行醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的意愿；③對國家發(fā)布的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策進行簡要介紹后，進行醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的意愿；④介紹現(xiàn)有互聯(lián)網(wǎng)公司有可能提供的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)便利后，醫(yī)師進行多點執(zhí)業(yè)的意愿；⑤醫(yī)師不愿意多點執(zhí)業(yè)的主要原因。

干預方法：在已獲得調(diào)查對象醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)意愿的基礎上，以文字的形式向調(diào)查對象介紹國家出臺的支持醫(yī)師進行多點執(zhí)業(yè)的相關政策，主要包括以下幾個方面：①允許臨床、口腔和中醫(yī)類別醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，醫(yī)療機構不因醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)而影響其職稱晉升、學術地位等；②出臺互聯(lián)網(wǎng)診療收費政策和醫(yī)保支付政策，支持開展遠程醫(yī)療、健康咨詢、健康管理服務；③允許醫(yī)學檢驗、病理診斷、醫(yī)學影像等獨立設置醫(yī)療機構，為多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)生提供環(huán)境和設備的保障。介紹相關政策后再次調(diào)查醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)意愿，為實驗組1。

在第一次干預的基礎上，繼續(xù)以文字的形式向調(diào)查對象介紹現(xiàn)有“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”平臺為醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)提供的各種服務，如：①購買醫(yī)師責任險；②代理與合作醫(yī)院談判；③安排執(zhí)業(yè)時間，組合醫(yī)療團隊；④提供醫(yī)療器械，對接檢驗、病理、影像等服務；⑤處理醫(yī)療糾紛。介紹互聯(lián)網(wǎng)服務平臺保障情況后，再次調(diào)查醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)意愿，為實驗組2。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 基本情況

共獲得有效問卷373份。其中男性183人(49.1%)，女性190 人(50.9%)。30歲以下188人，占50.4%；31～40歲之間73人，占19.6%，41～50歲之間89人，占23.9%；51～60歲之間21人，占5.6%；60歲以上2人，占0.5%。三級醫(yī)院醫(yī)生321人，占86.0%；二級醫(yī)院醫(yī)生42人，占11.3%；一級及以下醫(yī)院10人，占2.7%。公立醫(yī)院醫(yī)生262人，占70.2%；民營及其他醫(yī)療機構醫(yī)生111人，占29.8%。有編制的醫(yī)生154人，占41.3%；無編制的醫(yī)生219人，占58.7%。正高級職稱16人，占4.3%；副高級職稱72人，占19.3%；中級職稱82人，占22.0%；初級及以下職稱203人，占54.4%。

2.2 醫(yī)師進行多點執(zhí)業(yè)的意愿

從醫(yī)師進行多點執(zhí)業(yè)的意愿來看，非常不愿意、不愿意、一般、比較愿意、非常愿意分別為38人(10.2%)、54人(14.5%)、144人(38.6%)、67人(18.0%)、70人(18.8%)。愿意的醫(yī)師占75.3%，表明超過半數(shù)的醫(yī)師有多點執(zhí)業(yè)的意愿。

從不同基本情況的醫(yī)師進行多點執(zhí)業(yè)的意愿來看，不同性別、年齡、職稱的醫(yī)師進行多點執(zhí)業(yè)的意愿比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；不同編制、科室、醫(yī)院級別、醫(yī)院類型、醫(yī)院性質(zhì)的醫(yī)師進行多點執(zhí)業(yè)的意愿比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同基本情況的醫(yī)師進行多點執(zhí)業(yè)意愿比較 n(%)

2.3 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)意愿干預結果

采用Wilcoxon符號秩檢驗，實驗組1的意愿與對照組意愿之間有28個負秩，秩平均值42.82，54個正秩，秩平均值40.81，Z=-2.525，P=<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。說明向醫(yī)師介紹國家支持醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的相關政策之后，醫(yī)師進行多點執(zhí)業(yè)的意愿有明顯增加。

實驗組2的意愿與實驗組1的意愿之間有29個負秩，秩平均值49.24，65個正秩，秩平均值46.72，Z=-3.306，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。說明若有互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療團隊為醫(yī)師提供平臺和各方面保障的情況下，醫(yī)師進行多點執(zhí)業(yè)的意愿會有明顯提高。詳見表2～3。

表2 干預前后醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)意愿基本情況 n(%)

表3 干預前后醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)意愿Wilcoxon符號秩檢驗結果

2.4 醫(yī)師不愿意進行多點執(zhí)業(yè)的原因調(diào)查結果

問卷對醫(yī)師不愿意進行多點執(zhí)業(yè)的原因進行了調(diào)查，結果顯示：38.3%的醫(yī)師認為原醫(yī)療機構有所限制，39.1%的醫(yī)師擔心無法保障醫(yī)療質(zhì)量，有50.1%的醫(yī)師擔心發(fā)生醫(yī)療事故，36.5%的醫(yī)師擔心與本職工作相沖突，45.6%的醫(yī)師認為精力不夠?？偟膩碚f為三方面原因，一是第一執(zhí)業(yè)點醫(yī)療機構限制；二是對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療風險的擔憂；三是認為沒有足夠的時間和精力。見表4。

表4 醫(yī)師不愿意進行多點執(zhí)業(yè)的主要原因 (n,%)

3 討論與建議

3.1 多數(shù)醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)意愿較高，不同性別、年齡、職稱間醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)意愿不同

在過去，醫(yī)師為獲得高收入而“走穴”的現(xiàn)象屢見不鮮，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策順勢而為，將灰色地帶的走穴合法化，使得醫(yī)生可以光明正大地通過自己的醫(yī)術和醫(yī)德得到更高的收入[15]。調(diào)查結果表明，超過60%的醫(yī)師愿意進行醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，表明醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策的推行符合大部分醫(yī)師的期望。這與林凱程、宋寶香、何思長等[3-5]人認為絕大部分醫(yī)師贊成推行醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，同時對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的前景持肯定態(tài)度的研究結果一致。因此，推行醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策是大勢所趨，為推動醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的發(fā)展，政府及衛(wèi)生主管部門必須做好充分的頂層設計，營造良好的政策環(huán)境，規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生執(zhí)業(yè)秩序。

本研究結果顯示，男性醫(yī)師比女性醫(yī)師進行多點執(zhí)業(yè)的意愿更高，這可能與男性家庭生活壓力大、事業(yè)心強[3]有關，同時可能與男性看好醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)前景，并且對新鮮事物有著更敏銳的洞察力有關[16]。不同職稱的醫(yī)師進行多點執(zhí)業(yè)的意愿存在差異，可能是因為其工作閱歷、經(jīng)濟收入、社會地位等不同，影響其參與多點執(zhí)業(yè)的需求和意愿[5]。

3.2 醫(yī)師不愿意進行多點執(zhí)業(yè)的原因分析

3.2.1 第一執(zhí)業(yè)點醫(yī)療機構限制 胡善連、何思長等[3, 17]人的研究均認為第一執(zhí)業(yè)點醫(yī)療機構限制了醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策的推行、影響了醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的意愿。醫(yī)師進行多點執(zhí)業(yè)，一定程度上會導致醫(yī)院的學術權威、業(yè)務骨干流失，同時人才流動增加醫(yī)院的管理難度，而現(xiàn)有政策下醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)必須經(jīng)過所在醫(yī)院批準[20]。因此，必須盡快完善醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的立法保障，劃清多點執(zhí)業(yè)中涉及的各方的權責利關系，借鑒國際經(jīng)驗，借助行業(yè)力量對多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行監(jiān)管[18]，從政策方面保障醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的順利開展。

3.2.2 對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療風險的擔憂 沒有配套醫(yī)療團隊和熟悉的醫(yī)療環(huán)境，進行多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師是否能夠保證相應的醫(yī)療質(zhì)量，這不僅僅是醫(yī)師所擔心的問題，更是患者的擔憂。而且，在其他執(zhí)業(yè)地點發(fā)生醫(yī)療事故，如何進行相應醫(yī)療責任的認定，法律層面尚缺少明確的管理規(guī)定[19]，更是影響醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)意愿的重要原因之一。本次調(diào)查表明，如果有優(yōu)秀的互聯(lián)網(wǎng)平臺能夠保障醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)所需醫(yī)療團隊質(zhì)量，并且合理分擔醫(yī)療事故責任認定，能夠顯著提高醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的意愿。

3.2.3 認為沒有足夠的時間和精力 許多學者研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)師的工作負荷重，導致工作壓力大，進而產(chǎn)生職業(yè)倦怠感[20-21]。在繁重的工作負荷下，醫(yī)師很難有足夠的時間和精力進行多點執(zhí)業(yè)，也會影響醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策的執(zhí)行和醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的意愿。本次調(diào)查表明，醫(yī)師不愿意進行多點執(zhí)業(yè)的重要原因之一就是擔心自己精力不夠，會與第一執(zhí)業(yè)點的本職工作相沖突。因此，要推行醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策，提高醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)意愿，第一執(zhí)業(yè)點醫(yī)療機構必須給予醫(yī)師合理的時間安排，借鑒國外“N+1”模式，固定醫(yī)師每周可以有一天進行多點執(zhí)業(yè)，有利于醫(yī)院與醫(yī)師雙方共同受益[22]。

3.3 加強相關政策宣傳，鼓勵“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺保障醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)

本研究結果顯示，通過對醫(yī)師進行醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)相關政策的講解宣傳，互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療團隊提供平臺保障，均可以顯著提高醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的意愿。

3.3.1 加強醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策宣傳 政府不斷出臺各項政策，為醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)放寬條件，簡化程序，優(yōu)化政策環(huán)境，然而并未取得重大進展，可能與醫(yī)師對相關政策不了解有關。因此，在加大醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策力度的基礎上，還要大力推進相關政策的宣傳，讓更多的醫(yī)師能夠深入地了解、研究醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策，提高醫(yī)師進行多點執(zhí)業(yè)的意愿，有效平衡醫(yī)療衛(wèi)生資源，更好地推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層。

3.3.2 鼓勵“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”為醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)提供平臺和保障 近年來，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”平臺在醫(yī)療資源共享方面發(fā)揮了重要作用，既能提高醫(yī)生工作積極性，也給居家患者提供更多優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。在新冠肺炎疫情防控中，線上醫(yī)療的重要作用不言而喻。相關部門應當抓住后疫情時代契機，配套出臺各項政策，鼓勵第三方“互聯(lián)網(wǎng)+”團隊建設相關醫(yī)療平臺，為多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師提供執(zhí)業(yè)資源，保障醫(yī)療團隊和醫(yī)療質(zhì)量，通過強制性購買醫(yī)療責任險，有效控制職業(yè)風險[23]，成為醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的“后援隊”，讓醫(yī)師能夠真正沒有后顧之憂地進行多點執(zhí)業(yè)[24]；同時，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院絕不是把醫(yī)院搬上互聯(lián)網(wǎng)，要充分挖掘醫(yī)生空余時間，做好增量改革。相關平臺應當能夠發(fā)揮監(jiān)管作用，建立多點執(zhí)業(yè)信用體系，規(guī)范醫(yī)師外出執(zhí)業(yè)的醫(yī)療行為，打消醫(yī)患雙方顧慮，真正為醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)保駕護航。

3.4 創(chuàng)新與不足

本研究的創(chuàng)新之處在于不僅調(diào)查醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)意愿的現(xiàn)狀，更將醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)相關政策講解、有互聯(lián)網(wǎng)平臺提供多點執(zhí)業(yè)保障作為兩個干預措施，調(diào)查干預后醫(yī)師進行多點執(zhí)業(yè)的意愿。從疫情防控期間和后疫情時代互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)揮的重大作用來看，本研究干預措施具有預見性。受樣本量和研究設計所限,本研究結論尚需進一步開展大樣本、高質(zhì)量的隨機抽樣調(diào)查進行驗證。