陳 勇，張 歡

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院放射科，上海 200025）

當(dāng)前，國(guó)家正穩(wěn)步推進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，特別對(duì)于專業(yè)學(xué)位型醫(yī)學(xué)研究生的培養(yǎng)，注重醫(yī)教協(xié)同、實(shí)現(xiàn)“雙軌合一”是目前培養(yǎng)的重點(diǎn)方向[1-2]。同時(shí)，醫(yī)學(xué)教育和培養(yǎng)工作的改革近些年也卓有成效，如以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)的教學(xué)法、翻轉(zhuǎn)課堂、多元化教學(xué)等均被證明在醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究生的培養(yǎng)工作中具有積極作用[3-5]。然而，新型冠狀病毒肺炎 (以下簡(jiǎn)稱新冠肺炎) 對(duì)傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育產(chǎn)生了強(qiáng)烈沖擊，線上教育的重要性作用日益凸顯。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)模式主要是學(xué)徒制的培養(yǎng)，對(duì)于碩士研究生，其已經(jīng)掌握一定的臨床醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷基礎(chǔ)知識(shí)，這種一對(duì)一的經(jīng)驗(yàn)傳授既耗時(shí)，也因?yàn)閭魇谡叩慕?jīng)驗(yàn)其效果具有很大的不確定性；線上醫(yī)學(xué)影像網(wǎng)站，如影像園、Radiopaedia 病例豐富，學(xué)習(xí)方便，但要求學(xué)生有很強(qiáng)的自主性，其學(xué)習(xí)效率仍然是一個(gè)疑問(wèn)。如何有針對(duì)性地對(duì)醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)學(xué)位型研究生設(shè)計(jì)合適而有效的線上學(xué)習(xí)方案，提高其臨床專業(yè)水平，是現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)影像學(xué)導(dǎo)師及從事相關(guān)教育培養(yǎng)工作者的共同難題。

自適應(yīng)教程(adaptive tutorials)是一種近些年開發(fā)的基于交互的啟發(fā)式教學(xué)系統(tǒng)，其要求教學(xué)對(duì)象可以對(duì)所涉及的概念及內(nèi)容進(jìn)行及時(shí)反饋。而線上自適應(yīng)教程通過(guò)與時(shí)俱進(jìn)地結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)資源與自適應(yīng)教程，使得教師可以更加便捷地獲取教學(xué)反饋，便于教學(xué)工作的完善與改進(jìn)；而學(xué)生也可以根據(jù)自己的時(shí)間合理地調(diào)節(jié)學(xué)習(xí)進(jìn)度。既往國(guó)外研究表明，線上自適應(yīng)教程可以有效提高醫(yī)學(xué)專業(yè)高年級(jí)本科生的臨床水平[6-8]。在我國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生具備一定專業(yè)相關(guān)知識(shí)的情況下，這種新型的教學(xué)方法可否進(jìn)一步提高學(xué)生的影像學(xué)診斷水平，提升學(xué)習(xí)效率，值得國(guó)內(nèi)相關(guān)教學(xué)工作者探索。

本研究設(shè)計(jì)了一個(gè)交叉教學(xué)實(shí)驗(yàn)，采用參與對(duì)象的自身對(duì)照與直觀反饋，利用線上自適應(yīng)教程，與線上醫(yī)學(xué)影像學(xué)病例庫(kù)網(wǎng)站自主學(xué)習(xí)進(jìn)行對(duì)比，探討線上自適應(yīng)教程能否進(jìn)一步提升醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)學(xué)位型碩士研究生的臨床影像學(xué)診斷水平。

對(duì)象與方法

一、自適應(yīng)教程設(shè)計(jì)方案

使用Smart Sparrow(http://smartsparrow.com)自適應(yīng)線上學(xué)習(xí)平臺(tái)開發(fā)基于醫(yī)學(xué)影像學(xué)的自適應(yīng)教程，分別開發(fā)基于胸部X 線和腹部CT 掃描的教程模塊(module)，每個(gè)模塊包括以下2 個(gè)部分。①影像學(xué)技術(shù)的基本原理，應(yīng)用場(chǎng)景、輻射安全與風(fēng)險(xiǎn)及正常解剖結(jié)構(gòu)的辨別；②常見、典型以及較少見的影像學(xué)病例的診斷和鑒別診斷。研究生采用自適應(yīng)教程進(jìn)行線上學(xué)習(xí)的過(guò)程如下，由自適應(yīng)教程提供醫(yī)學(xué)影像圖像，在交互界面給出多個(gè)答案，要求學(xué)習(xí)者正確選擇合適的答案并立即予以反饋，通過(guò)反饋的結(jié)果對(duì)研究生的學(xué)習(xí)效果進(jìn)行打分，此過(guò)程可以重復(fù)進(jìn)行。本文中的自適應(yīng)教程采用公開版方案，胸部X 線片鏈接為https://aelp.smartsparrow.com/learn/open/g6rwfde5；腹部CT 掃描鏈接為https://aelp.smartsparrow.com/learn/open/s4293ex3。

二、參與對(duì)象

招募上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院放射科一年級(jí)至三年級(jí)專業(yè)學(xué)位型碩士研究生共10 名，自愿完成本次教學(xué)研究。將10 名學(xué)生均分至A、B 2 組，且每組各年級(jí)人數(shù)均等。2 組各選出1 名高年級(jí)學(xué)生作為組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)監(jiān)督管理工作。

三、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)

采用交叉實(shí)驗(yàn)的方式進(jìn)行本次教學(xué)研究。首先，第一階段為胸部X 線訓(xùn)練階段，將A 組學(xué)生分至線上自適應(yīng)教程組，B 組學(xué)生分至公共影像病例庫(kù)自主學(xué)習(xí)組。本研究采用Radiology Assistant 網(wǎng)站(https://radiologyassistant.nl/)的資源，篩選該網(wǎng)站與線上自適應(yīng)教程相一致的內(nèi)容；由指導(dǎo)老師做簡(jiǎn)易教學(xué)PPT(Power Point)提前發(fā)至各位學(xué)生，分別介紹Radiology Assistant 網(wǎng)站和線上自適應(yīng)教程的網(wǎng)站入口及學(xué)習(xí)步驟。2 組學(xué)生按要求學(xué)習(xí)各組資源庫(kù)中的胸部X 線片病例，每天學(xué)習(xí)時(shí)間不低于1 h，持續(xù)1 周，由2 名組長(zhǎng)各自實(shí)行監(jiān)督，并且在完成學(xué)習(xí)后，由教師組織統(tǒng)一的線上考核，滿分為100 分，考核時(shí)間為1 h。第二階段腹部CT 訓(xùn)練階段，采用與第一階段相反的模式，即將A 組學(xué)生分至公共影像學(xué)病例庫(kù)自主學(xué)習(xí)組，B 組學(xué)生分至線上自適應(yīng)教程組，要求2 組學(xué)生學(xué)習(xí)各組資源庫(kù)中的腹部CT 病例，學(xué)習(xí)周期及考核同上。2 次線上考核完成之后，教師通過(guò)郵件的形式發(fā)送給10 名學(xué)生一份針對(duì)線上自適應(yīng)教程的調(diào)查問(wèn)卷。問(wèn)卷格式采用教學(xué)技術(shù)感知效用量表[9]，對(duì)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行打分，以公共影像學(xué)病例庫(kù)自主學(xué)習(xí)為對(duì)照，評(píng)價(jià)線上自適應(yīng)教程的學(xué)習(xí)效果，共14 題，前9 題采用6 分制，主要涉及教學(xué)方法的管理與反饋評(píng)價(jià)；10～12 題采用10 分制，主要是針對(duì)教學(xué)方法前后的效用評(píng)價(jià)；13～14 題為開放性主觀建議，不計(jì)入分值。1～12 題均為單選，總分84 分，分值越高代表對(duì)線上自適應(yīng)教程的正面評(píng)價(jià)越高。要求每名學(xué)生獨(dú)立完成此量表，并告知這部分內(nèi)容不涉及成績(jī)考核，力求客觀公正。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。2 組研究生的2 次線上考核分?jǐn)?shù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；2 種教學(xué)方式間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。2 組學(xué)生調(diào)查問(wèn)卷的內(nèi)部及組間一致性均采用kendall’tau 檢驗(yàn)。以P<0.05 認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、考核結(jié)果

2 組10 名學(xué)生均完成2 輪交叉實(shí)驗(yàn)并考核。胸部X 線部分，A 組(自適應(yīng)教程組)的考核平均分為(83.4±7.3)分，B 組(公共影像學(xué)病例庫(kù)組)的考核平均分為(73.6±5.8)分，2 組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.047)；腹部CT 部分，A 組(公共影像學(xué)病例庫(kù)組)的考核平均分為(70.6±7.2)分，B 組(自適應(yīng)教程組)的考核平均分為(81.2±7.5)分，2 組間差異尚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.052)。

二、調(diào)查問(wèn)卷一致性

2 組10 名學(xué)生均完成調(diào)查問(wèn)卷，回收率達(dá)100%。2 組學(xué)生均對(duì)自適應(yīng)教程持積極看法[A 組平均(71.5±5.0)分；B 組平均 (74.8±5.5) 分]，2 組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.372)。2 組組內(nèi)的kendall’tau 一致性良好(A 組，r=0.803，P=0.012；B 組，r=0.785，P=0.019)；2 組學(xué)生的組間一致性較強(qiáng)(r=0.758，P=0.025)。

討 論

新冠疫情改變了原有的教學(xué)節(jié)奏，促使部分學(xué)生培養(yǎng)工作必須向線上轉(zhuǎn)向；同時(shí)，得益于科技的發(fā)展，線上學(xué)習(xí)已成為一種不可或缺的教學(xué)手段。兩方面因素的綜合影響使得部分教育工作者開始思考并積極探索如何進(jìn)行有效的線上教育改革[10]。醫(yī)學(xué)影像學(xué)有其自身獨(dú)特的學(xué)科特點(diǎn)，所有的影像學(xué)圖像都可以以數(shù)字圖片的形式得以保存，這種得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)使得醫(yī)學(xué)影像學(xué)的教學(xué)改革更為與時(shí)俱進(jìn)。自推行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度以來(lái)，醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)型碩士研究生的臨床技能要求逐步提高；以往學(xué)生通過(guò)醫(yī)院的醫(yī)學(xué)影像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)或者公共影像學(xué)病例庫(kù)進(jìn)行學(xué)習(xí)的方式是一種被動(dòng)學(xué)習(xí)，容易陷入學(xué)習(xí)停滯，學(xué)習(xí)效果也無(wú)法檢驗(yàn)。

本研究采用了一種新型的線上自適應(yīng)教程，與傳統(tǒng)的公共影像學(xué)病例庫(kù)相比，學(xué)生的影像學(xué)診斷技能提升更為明顯，學(xué)生對(duì)于這種方式的認(rèn)可度也更高。這種培養(yǎng)方式注重建立學(xué)生的知識(shí)交互系統(tǒng)，要求就具體問(wèn)題做出即刻反應(yīng)。在認(rèn)知領(lǐng)域，如果短時(shí)間內(nèi)處理海量信息，學(xué)生容易出現(xiàn)認(rèn)知過(guò)載現(xiàn)象[11]；解決辦法是將信息碎片化、分段化，更利于知識(shí)的吸收，這就是自適應(yīng)教程的理論框架[7-8]。除此之外，自適應(yīng)教程有一個(gè)明晰而完整的知識(shí)脈絡(luò)，引導(dǎo)學(xué)習(xí)者的注意力專注在特定知識(shí)領(lǐng)域。這就使得自適應(yīng)教程相比分散的網(wǎng)絡(luò)資源/數(shù)據(jù)庫(kù)，可以在保障學(xué)習(xí)效果的基礎(chǔ)上，有效節(jié)約學(xué)生的學(xué)習(xí)時(shí)間。

如何調(diào)動(dòng)學(xué)生的線上學(xué)習(xí)主觀能動(dòng)性是線上教育改革不可忽視的影響因素。自適應(yīng)教程提供了一個(gè)很好的方向。本研究存在一些不足之處：本研究?jī)H是針對(duì)提高醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)學(xué)位型碩士研究生臨床技能的初步嘗試，設(shè)計(jì)的教學(xué)方案以及影像學(xué)診斷系統(tǒng)還比較簡(jiǎn)單；本研究的研究樣本較小，其效果還需大樣本進(jìn)一步驗(yàn)證；線上自適應(yīng)教程作為一種較新的教學(xué)方法，本身需要指導(dǎo)老師在具備過(guò)硬的知識(shí)背景的同時(shí)，與時(shí)俱進(jìn)學(xué)習(xí)其設(shè)計(jì)思想，針對(duì)不同知識(shí)儲(chǔ)備的學(xué)生設(shè)計(jì)不同的培養(yǎng)方案至關(guān)重要；另外，醫(yī)學(xué)影像學(xué)不能獨(dú)立于臨床存在，醫(yī)學(xué)的發(fā)展也愈來(lái)愈需要多學(xué)科合作診療。未來(lái)，設(shè)計(jì)多學(xué)科自適應(yīng)教程不僅可以滿足不同專業(yè)學(xué)生的學(xué)習(xí)需求，更有利于培養(yǎng)學(xué)生具有系統(tǒng)性的診斷思維。