焦子珊，邱金花，王娜娜，沙凱輝

（1.濱州醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，山東 濱州 256600；2.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 產(chǎn)后康復(fù)門診，山東 濱州 256699）

腹直肌分離（diastasis recti abdominis,DRA）指兩側(cè)腹直肌在腹白線處向左右兩側(cè)分離距離＞2 cm，是產(chǎn)后常見的并發(fā)癥之一。 腹直肌分離不僅會(huì)影響腹直肌功能的發(fā)揮，還會(huì)導(dǎo)致其他一系列臨床問題。相關(guān)研究表明[1-2]，產(chǎn)后腹直肌分離若不能及時(shí)恢復(fù)，會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦腰圍增粗、腹部膨隆等形體的變化，還可以引起產(chǎn)后腰背痛、盆腔臟器移位，嚴(yán)重者可能會(huì)造成腹壁疝，需行外科手術(shù)修補(bǔ)。目前關(guān)于產(chǎn)后腹直肌分離的患病情況流行病學(xué)資料相對(duì)較少，因此，本研究針對(duì)產(chǎn)后腹直肌分離的患病現(xiàn)狀及影響因素進(jìn)行分析， 旨在提高臨床醫(yī)生及產(chǎn)婦對(duì)腹直肌分離的認(rèn)識(shí)水平，為早期預(yù)防及診治提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020 年7 月—2021 年1 月于山東省某三級(jí)甲等醫(yī)院產(chǎn)后康復(fù)門診就診的產(chǎn)婦489 例作為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在本院產(chǎn)檢、分娩并于產(chǎn)后6～8 周復(fù)查的產(chǎn)婦；（2）能理解并獨(dú)立完成研究?jī)?nèi)容；（3）年齡≥22 周歲；（4）自愿參與本次調(diào)查。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠前患有腹直肌分離且行腹直肌分離治療者；（2） 合并有其他嚴(yán)重臟器疾病者；（3）先天性腹壁發(fā)育不良者；（4）腹部手術(shù)史者（剖宮產(chǎn)術(shù)除外）。本研究經(jīng)參與者知情同意并獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（審批號(hào)：2021-279）。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 本研究采用問卷星在線填寫問卷的方式對(duì)產(chǎn)婦的年齡、身高、產(chǎn)次、分娩方式以及新生兒的性別、體質(zhì)量等資料進(jìn)行調(diào)查。

1.2.2 盆底肌表面肌電值 采用加拿大Thought Technology公司生產(chǎn)的盆底康復(fù)治療儀 （型號(hào)：SA-9800）評(píng)估盆底肌表面肌電值（Glazer 評(píng)估），評(píng)估方法：產(chǎn)婦排尿后取仰臥位，將電極置入陰道內(nèi)，產(chǎn)婦根據(jù)電腦指令分別進(jìn)行1 min 的放松測(cè)試 （前靜息水平），5 次盆底肌快速收縮（代表盆底肌I 類肌纖維肌力），5 次持續(xù)5 s 的緊張收縮（代表盆底肌II 類肌纖維肌力），1 次持續(xù)1 min 的耐力收縮以及1 min 的放松測(cè)試（后靜息水平），檢測(cè)結(jié)束后系統(tǒng)根據(jù)盆底肌收縮程度自動(dòng)計(jì)算肌電值， 其中前后靜息電位取2 次測(cè)試的較小值進(jìn)行分析。

1.2.3 腹直肌分離程度 采用指測(cè)法測(cè)量產(chǎn)后腹直肌分離的分離程度，檢查方法[3]:產(chǎn)婦平臥于檢查床上，雙腿彎曲，雙手抱頭。檢查者站在產(chǎn)婦右側(cè)，將右手四指豎直放置于產(chǎn)婦臍上4.5 cm 處，囑產(chǎn)婦呼氣時(shí)做仰臥起坐，使頭、肩抬離床面，并同法測(cè)量臍部、臍下4.5 cm 處腹直肌分離程度， 取分離的最大值。參考Van 等[4]的分類方案，正常者分離程度為兩指以內(nèi)；輕度腹直肌分離為≥兩指，不足三指；中度腹直肌分離為≥三指，不足四指；重度腹直肌分離為四指及以上。測(cè)量者均具有5 年以上工作經(jīng)驗(yàn)，并進(jìn)行系統(tǒng)的培訓(xùn)，以保證測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性。

1.3 資料收集方法 本研究采用問卷調(diào)查，入院產(chǎn)婦使用手機(jī)掃描二維碼在線填寫問卷資料。 由研究者本人調(diào)查員， 調(diào)查開始前使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語向調(diào)查對(duì)象解釋調(diào)查的目的、意義及填寫方法，獲取其知情同意后發(fā)放問卷，問卷即填完即收回。共發(fā)放問卷500 份，其中有效問卷489 份，有效回收率97.8%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 符合正態(tài)分布的定量資料采用±S 表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)， 不符合正態(tài)分布時(shí)采用M（P25，P75）來描述，運(yùn)用秩和檢驗(yàn)；分類變量用頻數(shù)、百分?jǐn)?shù)（%）來表示，2 組間比較采用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用單因素與多因素Logistic 回歸模型分析產(chǎn)后腹直肌分離的影響因素， 將單因素Logistic 回歸分析中P＜0.1 的影響因素納入多因素Logistic 回歸分析。以P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)婦的一般資料及產(chǎn)后腹直肌分離的發(fā)生情況 本次問卷共發(fā)放500 份， 對(duì)含有邏輯錯(cuò)誤、存在漏選等不合格的問卷予以剔除， 最終回收有效問卷489 份，有效回收率為97.8%。產(chǎn)婦年齡（29.34±4.40）歲，發(fā)生腹直肌分離301 例，發(fā)生率61.6%，其中輕度225 例（74.8%），中度為65 例（21.5%），重度為11 例（3.7%）。

2.2 2 組產(chǎn)婦人口學(xué)特征與產(chǎn)后腹直肌分離的單因素分析 腹直肌分離組與無腹直肌分離組產(chǎn)婦的年齡、產(chǎn)后體質(zhì)量指數(shù)組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2 組產(chǎn)婦在職業(yè)、學(xué)歷、家庭人均月收入、居住地情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2 組產(chǎn)婦人口學(xué)特征與產(chǎn)后腹直肌分離的單因素分析（n=489）

2.3 2 組產(chǎn)婦產(chǎn)科資料與產(chǎn)后腹直肌分離的單因素分析 腹直肌分離組經(jīng)產(chǎn)婦、剖宮產(chǎn)、混合喂養(yǎng)所占比率高，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；腹直肌分離組產(chǎn)婦盆底肌電值中快速收縮肌電值、 緊張收縮肌電值以及新生兒體質(zhì)量均高于無腹直肌分離組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 2 組產(chǎn)婦在分娩時(shí)孕周、懷孕次數(shù)、新生兒性別、產(chǎn)后kegal運(yùn)動(dòng)情況之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 2 組產(chǎn)婦產(chǎn)科資料與產(chǎn)后腹直肌分離的單因素分析（n=489）

2.4 2 組產(chǎn)婦既往史及現(xiàn)病史與產(chǎn)后腹直肌分離的相關(guān)性 2 組產(chǎn)婦在是否患有妊娠期高血壓、妊娠期高血糖、順產(chǎn)產(chǎn)婦會(huì)陰損傷情況、產(chǎn)后腰背痛、產(chǎn)后尿失禁方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 2 組產(chǎn)婦既往史及現(xiàn)病史資料與產(chǎn)后腹直肌分離的單因素分析（n=489，例，%）

2.5 產(chǎn)后腹直肌分離發(fā)病的二元Logistic 回歸分析

以是否發(fā)生產(chǎn)后腹直肌分離作為因變量，單因素分析中P＜0.1 的因素作為自變量， 分別是產(chǎn)婦的年齡、產(chǎn)后BMI、產(chǎn)次、快速收縮肌電值、緊張收縮肌電值、耐力收縮肌電值、分娩方式、喂養(yǎng)方式及新生兒體質(zhì)量，進(jìn)行二元Logistic 回歸分析。 結(jié)果顯示: 產(chǎn)婦的年齡、新生兒體質(zhì)量、產(chǎn)次、喂養(yǎng)方式是產(chǎn)后腹直肌分離的主要影響因素，見表4。

表4 產(chǎn)后腹直肌分離發(fā)病的二元Logistic 回歸分析（n=489）

3 討論

3.1 產(chǎn)后腹直肌分離的患病現(xiàn)狀 既往研究顯示，我國產(chǎn)婦產(chǎn)后6～8 周腹直肌分離的患病率為64.72%[5]，多為輕度； 初產(chǎn)婦產(chǎn)后3～6 個(gè)月時(shí)腹直肌分離為12.5%[6]。 在挪威進(jìn)行的1 項(xiàng)隊(duì)列研究顯示， 在產(chǎn)后1年仍有32.6%的產(chǎn)婦患有腹直肌分離[7]。 本研究結(jié)果顯示， 產(chǎn)婦產(chǎn)后6～8 周腹直肌分離的患病率為61.6%，其中輕度占比為74.8%。不同地區(qū)統(tǒng)計(jì)的產(chǎn)后腹直肌分離患病率存在一定的差異，可能與研究方法、診斷標(biāo)準(zhǔn)、樣本量、研究對(duì)象的不同有關(guān)，但總體來說產(chǎn)后腹直肌分離的患病率較高。

3.2 產(chǎn)后腹直肌分離的影響因素

3.2.1 產(chǎn)婦的年齡 本研究結(jié)果顯示， 產(chǎn)婦的年齡是產(chǎn)后腹直肌分離的影響因素之一（B=0.068，P=0.029），產(chǎn)婦的年齡越大，產(chǎn)后發(fā)生腹直肌分離的風(fēng)險(xiǎn)越高。 究其原因，隨著年齡的增加，人體膠原蛋白水平、雌激素水平逐漸降低，兩者對(duì)維持腹白線及腹部肌肉的彈性與穩(wěn)定性發(fā)揮著重要的作用[8-9]。因此，受到年齡對(duì)膠原蛋白與雌激素水平的影響， 年齡越大者，產(chǎn)婦的肌肉組織就越松弛，腹白線處的彈性也越差，腹直肌就越容易向兩側(cè)發(fā)生分離。這提示女性在適當(dāng)?shù)哪挲g分娩可以降低產(chǎn)后腹直肌分離的患病風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于高齡分娩者，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)給予其適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)，產(chǎn)后及時(shí)進(jìn)行檢查，以預(yù)防腹直肌分離的發(fā)生。

3.2.2 產(chǎn)次 本研究結(jié)果顯示， 產(chǎn)次也是產(chǎn)后發(fā)生腹直肌分離的影響因素之一（B=0.501，P=0.045），相較于初產(chǎn)婦，經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)生腹直肌分離的風(fēng)險(xiǎn)更高，與劉雅莉等[10]研究結(jié)論一致。 究其原因，剖宮產(chǎn)時(shí)，需要將產(chǎn)婦的腹直肌向兩側(cè)分離方能將胎兒取出，若術(shù)后縫合不佳會(huì)直接導(dǎo)致腹直肌分離； 順產(chǎn)分娩及妊娠期的機(jī)械性牽拉同樣會(huì)對(duì)腹直肌產(chǎn)生損傷。 因此，多次妊娠與分娩無疑會(huì)增加腹直肌的損傷程度；而隨著二胎政策的開放， 部分產(chǎn)婦腹直肌分離還未完全恢復(fù)，若短時(shí)間內(nèi)再次妊娠，則會(huì)在原有的腹直肌分離程度上進(jìn)一步加重。除此之外，經(jīng)產(chǎn)婦的年齡較初產(chǎn)婦相對(duì)較大， 在一定程度上也增加了產(chǎn)后腹直肌分離的患病風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.3 新生兒體質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示，新生兒體質(zhì)量是產(chǎn)后腹直肌分離發(fā)生的影響因素之一（B=0.680，P=0.004）， 新生兒體質(zhì)量越高，產(chǎn)后腹直肌分離的患病風(fēng)險(xiǎn)越高，與張麗娜等[11]的研究結(jié)論具有一致性。究其原因，妊娠晚期隨著胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，產(chǎn)婦腹部所承受的壓力逐漸增高。 而新生兒體質(zhì)量越大，產(chǎn)婦腹部所承受的壓力也就越大，加上新生兒對(duì)腹部的直接壓迫作用使腹直肌逐漸向兩側(cè)發(fā)生分離。受到中國傳統(tǒng)觀念的影響，部分孕婦在妊娠期容易過度補(bǔ)充營養(yǎng)導(dǎo)致新生兒體質(zhì)量過大，這提示產(chǎn)婦應(yīng)該于孕晚期合理飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，控制自身及胎兒體質(zhì)量。

3.2.4 喂養(yǎng)方式 本研究結(jié)果顯示，喂養(yǎng)方式是產(chǎn)后腹直肌分離發(fā)生的影響因素之一（B=0.905，P＜0.001），純母乳喂養(yǎng)者其產(chǎn)后發(fā)生腹直肌分離的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)低于混合喂養(yǎng)者。 母乳喂養(yǎng)對(duì)產(chǎn)后腹直肌分離的影響還未見相關(guān)報(bào)道， 猜測(cè)其原因可能與純母乳喂養(yǎng)者其催乳素、 縮宮素水平相對(duì)較高， 有利于促進(jìn)子宮收縮，加速惡露的排出，從而促進(jìn)分離的腹直肌向腹白線處靠攏；另一方面，純母乳喂養(yǎng)者，其心情相對(duì)愉悅，負(fù)性心理情緒如焦慮、抑郁水平較低，也有利于產(chǎn)后的恢復(fù)[12-13]。

4 本研究的不足

本研究的局限性在于通過指測(cè)法測(cè)量腹直肌分離的分離程度， 相較于超聲檢測(cè)可能存在一定的誤差；僅針對(duì)產(chǎn)后6～8 周的產(chǎn)婦，未進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪觀察， 在未來的研究中應(yīng)該增加對(duì)產(chǎn)后遠(yuǎn)期腹直肌分離的患病率及影響因素的分析。

[致謝] 感謝濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院姜雪錦老師對(duì)本研究統(tǒng)計(jì)學(xué)方法和數(shù)據(jù)結(jié)果的指導(dǎo)和審核。