許文馨，唐煦萌，曹松梅，楊君，謝莉玲，肖明朝，趙慶華

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院a.護(hù)理部；b.老年科；c.院辦公室，重慶 400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院VIP 門診部，重慶 401120； 3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第一分院 護(hù)理部，重慶 400010）

口腔健康是健康老齡化中關(guān)鍵卻極易被忽視的領(lǐng)域[1]，與老年人的全人健康相關(guān)，口腔疾病可預(yù)示衰弱進(jìn)程，牙體缺損、牙周病等口腔健康問題可影響正常咀嚼吞咽活動[2]。我國老年人的吞咽困難總體患病率為38.7%，失能老人是發(fā)生吞咽困難的高危人群[3]。 然而，由于我國社區(qū)尚未開展老年人口腔健康及吞咽功能常規(guī)篩查工作[4]，失能老人的相關(guān)情況獲知甚少。 鑒于此，本研究旨在通過調(diào)查社區(qū)居家失能老人口腔吞咽現(xiàn)狀， 分析其對心理健康的影響， 為日后開展相關(guān)干預(yù)實踐工作提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2020 年8 月—2021 年1 月， 采用方便抽樣法選取重慶市2 個社區(qū)及2 家公立醫(yī)院老年科門診的失能老人為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60 歲；（2）Barthel 指數(shù)≤95 分；（3）常住社區(qū)或居家≥6 個月；（4）知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）處于疾病終末期；（2）已明確診斷有中重度認(rèn)知障礙，存在溝通或理解困難者。 根據(jù)抽樣調(diào)查樣本量估算公式，考慮20%的失訪率和抽樣誤差，得出樣本量約為180 例。 本研究共計發(fā)放問卷220 份，中途退出調(diào)查者13 名， 回收有效問卷207 份， 有效回收率94.1%。207 名研究對象中，男107 例，女100 例，年齡（79.97±7.63）歲。

1.2 研究方法 采用問卷調(diào)查法。 2 名調(diào)查人員前期已接受培訓(xùn)， 包括問卷的使用及評估方法的規(guī)范統(tǒng)一，并進(jìn)行了預(yù)調(diào)查。 正式調(diào)查階段，在取得研究對象知情同意后，采用一對一發(fā)放問卷形式，由調(diào)查人員根據(jù)問卷內(nèi)容逐一詢問、評估后填寫，當(dāng)場核查數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性。每份問卷完成約需20～25 min。 本研究已通過重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會審批（批號：20211001）。

1.3 研究工具

1.3.1 一般資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計， 包括一般人口學(xué)資料、患病情況、失能情況。 一般人口學(xué)資料：包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況等；患病情況：參考查爾森合并癥指數(shù)（Charlson Comorbidity Index，CCI）設(shè)計；失能情況：包括已失能時間（月）和失能程度，后者采用日常生活活動量表（Barthel 指數(shù)）評定，總分0～40 分為重度失能，41～60 分為中度失能，61～95 分為輕度失能。

1.3.2 簡明口腔健康檢查表 （Brief Oral Health Status Examination，BOHSE） 由Kayser-Jones 等[5]研制，趙彩均等[6]漢化。該量表專門用于篩查老年人群的口腔健康問題，包括淋巴結(jié)、嘴唇、舌頭、黏膜、牙齦、唾液、天然齒、義齒、咬合情況及口腔衛(wèi)生10 個條目。通過視、觸、問診等方式判斷每項得分。 每條目分級從0 分（正常）到2 分（存在問題），總分0～20 分， 分?jǐn)?shù)越高， 提示口腔健康狀況越差。 本研究中該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.815，信度較好。

1.3.3 進(jìn)食評估工具（Eating Assessment Tool，EAT-10） 該工具由Belafsky 等[7]研制。 包含10 個與吞咽困難相關(guān)問題，每項計分0 分（沒有問題）到4 分（存在嚴(yán)重問題），總分0～40 分，分?jǐn)?shù)越高，吞咽功能越差，≥3 分提示存在吞咽功能異常。 該工具因使用方法簡便且有助于識別誤吸征兆及異常吞咽體征，已被多個國家[8-9]用于社區(qū)人群吞咽功能篩查，中國吞咽障礙康復(fù)評估與治療專家共識組[10]推薦使用該工具篩查吞咽風(fēng)險人群。 本研究中該工具的Cronbach α 系數(shù)為0.954，信度良好。

1.3.4 簡易心理狀況評定量表（Kessler Psychological Distress Scale 10， K10） 該量表由Kessler 等[11]研制，徐凌忠等[12]漢化。 包括10 個條目，主要評估對象出現(xiàn)焦慮、情緒低落等非特異性心理狀況的頻率。采用Likert 5 級評分，從1 分（從不）到5 分（經(jīng)常），總分10～50 分，分?jǐn)?shù)越高，心理健康狀況越差。 得分10～15 分為心理狀況良好，16～21 分為較差，22～29分為差，≥30 分為很差。 本研究中該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.931，信度良好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 Excel 雙人錄入數(shù)據(jù)，SPSS 25.0統(tǒng)計分析。 若定量資料服從近似正態(tài)分布， 采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±S）描述，若不服從，采用M（P25，P75）描述；定性資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述。 根據(jù)數(shù)據(jù)分布特征，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；采用Spearman 秩相關(guān)分析探討變量間相關(guān)性； 采用二元Logistic 回歸分析探討口腔吞咽狀況對心理健康的影響，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)居家失能老人口腔健康、吞咽功能及心理健康得分 口腔健康狀況得分（8.45±3.51）分，條目得分前3 位為天然齒（1.49±0.56）分、口腔衛(wèi)生（1.34±0.55）分、義齒（1.29±0.66）分。吞咽功能得分3（1,9）分，吞咽功能正常94 名（45.4%），吞咽功能異常113 名（54.6%）。 心理健康狀況得分（18.26±7.41）分，良好102 名（49.3%），較差49 名（23.6%），差37名（17.9%），很差19 名（9.2%）。

2.2 不同特征社區(qū)居家失能老人心理健康得分比較 單因素分析結(jié)果顯示， 不同年齡階段、 文化程度、婚姻狀況、家庭經(jīng)濟狀況、失能程度、失能時長、多病共存情況的失能老人心理健康得分比較， 差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同特征社區(qū)居家失能老人心理健康得分比較（n=207）

2.3 社區(qū)居家失能老人口腔健康、吞咽功能與心理健康的相關(guān)分析 經(jīng)正態(tài)性檢驗， 口腔健康及心理健康數(shù)據(jù)服從近似正態(tài)分布， 吞咽功能數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布， Spearman 秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，每兩個變量間呈顯著正相關(guān)（P＜0.001），見表2。

表2 社區(qū)居家失能老人口腔健康、吞咽功能及心理健康的秩相關(guān)分析（n=207，rs）

2.4 社區(qū)居家失能老人口腔健康、吞咽功能對心理健康的回歸分析 將心理健康等級轉(zhuǎn)化為二分類變量：正常（評級為良好）和異常（評級為較差、差、很差），以心理健康狀況（正常=0，異常=1）為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量， 以及口腔健康和吞咽功能為自變量， 其中除口腔健康按原值輸入外，其余均設(shè)置啞變量，選擇逐步法，檢驗水準(zhǔn)α入=0.05，α出=0.10，進(jìn)行二元Logistic 回歸分析。自變量賦值法見表3，回歸分析結(jié)果見4。結(jié)果顯示，口腔健康狀況差（OR=1.155，P＜0.05）、吞咽功能異常（OR=4.155，P=0.001）是失能老人心理健康的獨立危險因素。

表3 自變量賦值方式

表4 社區(qū)居家失能老人心理健康影響因素的二元Logistic 回歸分析（n=207）

續(xù)表4

3 討論

3.1 社區(qū)居家失能老人口腔健康及吞咽功能現(xiàn)狀本研究顯示，失能老人的主要口腔健康問題是存在多顆齲齒或牙體缺損、多處殘渣或牙結(jié)石附著、多顆義齒破損脫落或未佩戴義齒。 天然齒和義齒問題與Lindmark[13]、Shao[14]等對老年人群口腔情況調(diào)查結(jié)果基本一致，而口腔衛(wèi)生問題較其他研究更為突出，這可能與本研究納入對象僅為失能老年人， 且中重度失能占比較大（49.8%），該群體存在明顯自理能力缺陷， 部分或完全依靠非正式照護(hù)者進(jìn)行口腔護(hù)理有關(guān)。Castrejón 等的隊列研究[15]顯示，老年群體的衰弱程度與口腔一般狀況存在關(guān)聯(lián)， 牙體缺損及嚴(yán)重口腔疾患可預(yù)示衰弱加劇。因此，重視老年群體尤其非自理老年人群的口腔健康問題對于預(yù)防衰弱、減緩失能進(jìn)程至關(guān)重要。 吞咽困難是常見的老年綜合征之一，隨著年齡增加，舌肌力量下降、唾液分泌減少、神經(jīng)感受器遲鈍，吞咽困難發(fā)生率逐漸上升[16]。本研究中，54.6%的失能老人存在吞咽功能異常，與日本居家失能老人吞咽困難發(fā)生率（53.8%）相近[9]，略低于巴西（62.5%）[17]，后者可能由吞咽功能評估工具的選擇差異所致。 高齡（80 歲及以上）、多病共存、自理能力減退（進(jìn)食依賴）等被證實是影響正常吞咽的重要因素[18]。 因此，建議應(yīng)將吞咽障礙篩查納入失能老人常規(guī)體檢范疇，以盡早發(fā)現(xiàn)吞咽功能異常，識別主要風(fēng)險因素并及時提供針對性干預(yù)。

3.2 失能老人口腔健康及吞咽功能對心理健康的影響 回歸分析結(jié)果顯示，口腔狀況不佳是影響失能老人心理健康的獨立危險因素（OR=1.155），口腔健康得分每增加1 分， 其危險性提升15.5%。 Cademartori等[19]的meta 分析得出，牙齒脫落、齲齒、牙周病等口腔問題與抑郁存在正相關(guān)。受衰老影響，口腔疾病易感性增加，加之清潔不徹底致食物長期嵌塞、牙菌斑及牙結(jié)石沉積， 飲水不足或內(nèi)分泌紊亂致口腔黏膜干燥出血等，可誘使牙周病反復(fù)發(fā)作，伴發(fā)慢性疼痛將可能導(dǎo)致中度抑郁表現(xiàn)[20]。 此外，牙齒嚴(yán)重缺失甚至無牙頜可引發(fā)體象紊亂、言語表達(dá)困難，進(jìn)而降低失能老人尤其半失能老人的自信心和自尊感， 導(dǎo)致社交參與減少甚至社會隔離[21-22]。

本研究中， 吞咽功能異常者出現(xiàn)心理健康問題的風(fēng)險是吞咽功能正常者的4.155 倍 （OR=4.155）。一項隊列研究發(fā)現(xiàn)[23]，有吞咽障礙的患者，其患中重度抑郁癥的可能性是無吞咽障礙者的3 倍。 異常吞咽活動還可能誘發(fā)嗆咳、誤吸、吸入性肺炎、噎食、窒息等安全風(fēng)險，其中有48.3%～70%的患者需急診、轉(zhuǎn)診或住院治療，非計劃再入院率明顯增加[24-25]。 長期吞咽困難及反復(fù)經(jīng)歷的吞咽安全事件將可能使失能老人產(chǎn)生恐懼進(jìn)食、抑郁、焦慮等負(fù)性情緒，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[26-27]。 此外，相關(guān)性分析結(jié)果提示口腔狀況越差，其吞咽功能越差（rs=0.501），口腔健康問題可引發(fā)咬合關(guān)系紊亂、咀嚼疼痛、吞咽固體費力等問題，進(jìn)而限制飲食種類及食物性狀的選擇，影響正常飲食攝入及用餐愉悅感， 日常飲食結(jié)構(gòu)被迫改變將可能進(jìn)一步加重老年人的負(fù)性情緒[28]。

3.3 社區(qū)層面應(yīng)重視失能老人口腔健康評估及吞咽風(fēng)險篩查 國家衛(wèi)健委 《健康口腔行動方案（2019-2025 年）》[29]中提出，關(guān)注口腔健康與全人健康的關(guān)系，加強老年人口腔健康管理。多項研究結(jié)果表明[2，14]，老年人的口腔問題與其健康相關(guān)生活質(zhì)量密切相關(guān)。 歐洲牙周病學(xué)聯(lián)盟及齲病研究組織[30]聯(lián)合倡議， 將口腔健康作為健康老齡化的重要組成部分，通過預(yù)防和治療齲齒及牙周病，防治晚年牙齒脫落，維持正?？谇还δ堋Ｒ虼?，建議應(yīng)從社區(qū)層面上，加強老年人口腔健康知識普及， 提高老年群體的知曉度和參與度，規(guī)范口腔健康自我管理行為。聯(lián)合口腔?？漆t(yī)療機構(gòu)，定期組織齲齒、牙周疾病和口腔黏膜疾病的防治、義齒修復(fù)等社區(qū)醫(yī)療服務(wù)。對于口腔健康問題突出的失能老人， 應(yīng)積極開展口腔疾病篩查上門服務(wù)， 以保證該弱勢群體同等享有口腔衛(wèi)生保健權(quán)益。此外，由于中重度失能老人部分或完全依靠照護(hù)者進(jìn)行口腔護(hù)理， 衛(wèi)生保健人員應(yīng)重視對照護(hù)者的指導(dǎo)和支持， 提高其對老年人口腔健康的關(guān)注度，講授基礎(chǔ)口腔護(hù)理技能，以及口腔潰瘍、牙齦出血等常見口腔問題的應(yīng)對方法，同時，對漱口水、牙齒清潔工具等口腔護(hù)理器具的選擇提供決策支持。對于存在嚴(yán)重口腔疾患的失能老人，應(yīng)與老人及其照護(hù)者充分溝通， 協(xié)助其盡早接受口腔專科醫(yī)院的規(guī)范治療， 以防止或延緩口腔健康狀況的進(jìn)一步惡化。

生理及安全需要是人類最基本的需求層次，吞咽安全問題應(yīng)是失能老人社區(qū)居家照護(hù)中的優(yōu)先關(guān)注事項。 歐洲吞咽障礙學(xué)會和歐盟老年醫(yī)學(xué)會[31]提出，應(yīng)將吞咽功能篩查納入初級衛(wèi)生保健范疇，作為社區(qū)居家老年人的一項常規(guī)體檢項目， 推薦使用進(jìn)食評估工具、 悉尼吞咽問卷或吞咽障礙問卷識別吞咽困難高風(fēng)險者。 對于首次發(fā)現(xiàn)吞咽功能異常的失能老人，應(yīng)協(xié)助其轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院以明確病因，及時接受針對性治療。 吞咽困難與腦卒中、帕金森病、頭頸癌等疾病的發(fā)生高度相關(guān)[10]，因此，對于患有上述疾病或存在明顯吞咽困難的失能老人應(yīng)予以重點關(guān)注，結(jié)合臨床診斷及實際情況，聯(lián)合老年科/全科醫(yī)師、康復(fù)治療師/言語治療師、營養(yǎng)師、社區(qū)護(hù)士等制訂家庭吞咽障礙康復(fù)護(hù)理及營養(yǎng)管理方案。此外，有研究顯示， 吞咽安全事件是增加失能老人照護(hù)者身心負(fù)擔(dān)的獨立危險因素[32]，因缺乏相關(guān)教育和技能指導(dǎo)而產(chǎn)生的錯誤認(rèn)知，如害怕老人噎嗆，減少其進(jìn)食量，將可能進(jìn)一步加重衰弱，加速失能進(jìn)程。 照護(hù)者作為吞咽安全事件的 “第二受害者（second victims）”，美國醫(yī)療保健促進(jìn)研究所[33]提出應(yīng)視照護(hù)對象及其照護(hù)者為“二元體（care recipient-family caregiver dyad）”，同等重視對照護(hù)者的關(guān)注和支持，因此，除安全喂食方法、海姆立克急救法等常規(guī)知識技能指導(dǎo)外， 還應(yīng)定期對該部分失能老人及其照護(hù)者開展心理睡眠評估， 以盡早發(fā)現(xiàn)心理健康問題并予以專業(yè)心理調(diào)適。