覃國曉

(廣西河池市人民醫(yī)院心胸血管外科，廣西 河池 547000)

胸外傷屬于臨床上比較常見的創(chuàng)傷性疾病，一般是因為直接暴力損傷患者胸部，導致胸部出現(xiàn)開放性或閉合性損傷，一般合并肋骨骨折，氣胸和血胸等，嚴重者還會有心臟貫通傷等嚴重損害[1-2]。而重癥胸外傷患者容易合并其他臟器的損傷，嚴重威脅生命安全。如果治療不及時，十分容易出現(xiàn)急性呼吸循環(huán)功能障礙[3]。然而臨床有不同意見，認為早期手術會進一步加重患者的肺部損傷[4]。本次研究于2017年3月為啟動時間，于2019年12月作為項目截止時間，共在研究期間的一共收入18例進入我院接受治療的重癥胸外傷合并胸壁軟化患者作為臨床研究對象，分析不同的手術治療時機的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選自2017年3月～2019年12月來我院就診的符合納入標準并予以排除標準剔除的患者，根據(jù)樣本量計算公式，結合20%失訪率，擬納入患者共18例。隨機數(shù)字表法分組，對照組男5例，女3例，年齡43～64歲，平均(58.86±4.03)歲，受傷原因：交通事故4例，高處墜落3例，擠壓傷1例；單側胸壁軟化4例，雙側4例。觀察組男7例，女3例，年齡42～65歲，平均(59.01±3.97)歲，受傷原因：交通事故6例，高處墜落3例，擠壓傷1例；單側胸壁軟化6例，雙側4例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得本院醫(yī)院倫理委員會批準。

納入標準：AIS90評分≥3分者；進入我院接受治療的患者，且入院時意識清楚；肋骨骨折超過4根，合并胸壁軟化；患者或家屬知情同意。排除標準：入院1 h內死亡者。

1.2方法：手術治療：①以胸部CT影像定位為輔，體表定位為主定位骨折/胸壁軟化部位選擇適宜的手術切口；②逐層切開皮膚、皮下組織、胸壁肌層、肋間肌肉，剝離骨折兩端骨膜較好暴露骨折兩端；③復位錯位的骨折端，根據(jù)骨折基本解剖形態(tài)樹形肋骨接骨板，利用接骨板抓穩(wěn)骨折兩端而固定；④徹底止血、縫合離斷的胸壁肌肉，并逐層關閉切口。對照組患者因轉院或其他原因耽誤就診，經(jīng)入院接受對癥治療生命體征穩(wěn)定后進行手術治療。觀察組患者入院就立即予輸血、補液抗休克治療，經(jīng)傷情評估后由綠色通道直接進入手術室進行手術治療。

1.3觀察指標：兩組手術時間、首次下床時間、住院時間比較。兩組肺不張、肺部感染、呼吸功能不全發(fā)生率比較。兩組治療前后血氣分析比較，包括PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2、FiO2、R、HR。

2 結果

2.1兩組手術時間、首次下床時間、住院時間比較：觀察組手術時間、首次下床時間、住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術時間、首次下床時間、住院時間比較

2.2兩組手術效果比較：觀察組手術效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術效果比較[例(%)]

2.3兩組血氣指標分析：兩組治療后血氣指標均得到明顯改善，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血氣指標分析

3 討論

重癥胸外傷患者多伴有嚴重的胸壁完整性破壞，從而影響循環(huán)功能、呼吸功能，其中急性窘迫綜合征是導致重癥胸外傷合并胸壁軟化患者死亡的嚴重并發(fā)癥之一[5-6]。既往針對重癥胸外傷合并胸壁軟化患者的治療，認為早期手術會增加患者肺組織的損傷，增加其手術病死率，認為應該在患者生命體征平穩(wěn)后再進行手術[7]。然而臨床也有研究指出，針對這類患者應該實現(xiàn)盡早手術[8]。通過早期手術治療，能夠及時處理重癥胸外傷患者引發(fā)的并發(fā)損傷，特別是合并胸壁軟化，通過對其進行早期手術治療，有效固定浮動的胸壁，有效預防急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生，通過手術內固定浮動胸壁能夠加快患者功能恢復。在本次研究中，觀察組手術時間、首次下床時間、住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組手術效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組治療后血氣指標均得到明顯改善，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

借助醫(yī)療技術的進步，雖然檢查技術的發(fā)展使得胸外傷可以更快、更準確的診斷，新的外科技術，如胸腔鏡技術的發(fā)展也降低了胸外傷的死亡率。但是，對于部分重癥胸外傷的患者，手術的風險仍然很高，而且，為了保證外傷康復后的生活質量以及各臟器功能的完全恢復，臨床治療仍然困難重重。通過借助手術復位斷開的肋骨，穩(wěn)定胸廓結構，在避免胸廓塌陷的同時復位胸鎖關節(jié)，為患者術后的生活質量提供了保障[9]。

對于重癥胸外傷合并胸壁軟化患者，準確的判斷和及時的手術，對于挽救患者的生命非常重要。這是因為，重癥胸外傷合并胸壁軟化患者往往病情重、進展快，很多患者因為失血性休克或心包填塞而于院前死亡[10]。因此，手術時機的把握和手術探查的準確性極為重要[11]。雖然近年來醫(yī)療技術的飛速發(fā)展，胸外傷的死亡率呈下降趨勢，但合并心臟創(chuàng)傷及多器官損傷的重癥胸外傷仍然是外傷死亡的主要因素。對于血流動力學不穩(wěn)定的胸部貫通傷患者，病情變化快，來勢兇猛，極易引起失血性休克、惡性心律失常甚至心臟驟停。及早手術是唯一的治療方法[12]。同時，還要注意術后的恢復，保證患者痊愈后的生活質量[13]。在本次研究中，通過對10例患者開展積極有效的早期手術，遵循邊搶救邊診斷的原則，在入院后立即接受檢查并接受胸部CT檢查，積極采取相應的對癥治療以及手術切開復位內固定術治療，其中同時進行有效的抗感染、抗氧化、抗酸、激素治療等，對于有效預防肺部并發(fā)癥發(fā)生有重要意義。

綜上所述，針對嚴重胸外傷合并胸壁軟化患者采取早期手術治療可縮短手術時間，實現(xiàn)患者盡早下床和出院，對提高手術效果、降低相關并發(fā)癥有重要意義，值得臨床推廣與應用。

值得關注的是，目前臨床上針對重癥胸外傷合并胸壁軟化患者的治療時機仍然存在爭議，這是因為有研究認為早期手術會加重肺組織損傷，應該等到病情穩(wěn)定后進行手術。但是晚期手術會耽誤肺組織等胸內氣管損傷的修復和止血，增加發(fā)生肺不張等，因此綜合性考慮早期手術和晚期手術的優(yōu)劣勢，早期手術的優(yōu)勢更加明顯。