袁 旭

近年來阿爾茨海默病(Alzheimer’s disease，AD)的發(fā)病率迅速攀升，如何識(shí)別AD的早期癥狀成為了預(yù)防、減緩甚至逆轉(zhuǎn)癡呆的腦功能損害的關(guān)鍵。輕度認(rèn)知功能障礙(mild cognitive impairment，MCI)是有輕度記憶或其他認(rèn)知障礙，但未達(dá)到癡呆標(biāo)準(zhǔn)，處于正常衰老與AD之間的過渡階段[1]。每年有10%～15%的MCI患者發(fā)展為AD[2]，遺忘型輕度認(rèn)識(shí)功能障礙(Amnestic mild cognitive impairment，aMCI)以記憶損害為主，其他認(rèn)知領(lǐng)域相對保持完整，較易發(fā)展為AD[3]。目前尚無相關(guān)藥物被確切證據(jù)證實(shí)可治療MCI[4]。本課題選用針刺治療遺忘型輕度認(rèn)知功能障礙，其以“醒腦開竅，滋補(bǔ)腎精，疏通經(jīng)絡(luò)”為治療原則，可達(dá)到益精填髓、益智健腦之功，對于aMCI的治療具有重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取在深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院就診患者及周圍社區(qū)的課題志愿者中 40 例遺忘型輕度認(rèn)知功能障礙患者作為研究對象，將患者采用隨機(jī)數(shù)字表法的方法分為針刺組、非穴組，每組 20 例，并選取周圍社區(qū)課題志愿者正常對照組20例。3 組患者在性別、年齡、病程等一般資料上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組患者一般資料比較 (例，

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南：輕度認(rèn)知障礙的診斷和治療》[5]：①以記憶障礙主訴為主，且有知情者證實(shí)；②除記憶障礙外其他認(rèn)知功能相對完好或輕度受損；③日常生活不受影響(ADL<18)；④尚未達(dá)到癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑤排除特定原因引起的認(rèn)知功能減退(軀體疾病、抑郁癥、腦卒中危險(xiǎn)因子、腦外傷、藥物和酒精中毒及精神藥物)；⑥與年齡不相當(dāng)?shù)挠洃浫毕荩洃洔y查分值低于與年齡和文化程度相匹配常模的1.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；⑦量表評(píng)估為臨床癡呆量表(CDR)評(píng)分為0.5分。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)病，患者記憶障礙的病史≥3個(gè)月；②年齡55～75歲，男女均可；③無心腦血管疾病、肝腎功能障礙等重要臟器功能嚴(yán)重性疾病；④無精神障礙；⑤患者具有一定的文化水平，受教育時(shí)間累計(jì)≥1年；⑥患者自愿參加，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有失語或合并有嚴(yán)重視力障礙、聽力障礙者；②近1個(gè)月內(nèi)接受過針對認(rèn)知功能的中、西醫(yī)藥物或針灸治療者；③患有腦外傷、顱內(nèi)占位性病變等明確能夠造成認(rèn)知功能損害的其他腦結(jié)構(gòu)異常的病變，或先天精神發(fā)育遲緩者；④過去6個(gè)月內(nèi)確定為酒精或藥物依賴者。

1.4 治療方法針刺組：選穴：風(fēng)府、百會(huì)、神庭、本神、素髎、內(nèi)關(guān)、后溪、陽陵泉、太溪。針刺療程：每日1次，每周5次，10次為一個(gè)療程，共4個(gè)療程。定位：根據(jù)中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)GB12346-90頒布的《針灸經(jīng)穴定位國際標(biāo)準(zhǔn)》的定位標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行定位。針具：環(huán)球牌無菌一次性針灸針。規(guī)格是φ0.25×25 mm、φ0.25×40 mm，即粗細(xì)規(guī)格為25號(hào)，長短規(guī)格為1寸、1.5寸。操作：本神取雙側(cè), 肢體穴位: 先取側(cè)臥位, 飛針法進(jìn)針于風(fēng)府穴, 針刺角度向下, 進(jìn)針約20 mm均勻捻轉(zhuǎn)(平補(bǔ)平瀉, 頻率為90 次/分, 捻轉(zhuǎn)角度180°)，2 min后取針。再予以平臥位，針刺其他各穴，素髎穴針入后不行針。針刺前，醫(yī)者先用洗手液將手洗刷干凈，再用75%酒精棉球擦拭后，對針刺穴位皮膚用75%的酒精棉球擦拭消毒，擦拭時(shí)從穴位部位的中心向外繞圈消毒。進(jìn)針得氣后，留針25～30 min。非穴組：選穴：在針刺組選穴旁開的位置，選取非穴位。針具同針刺組。進(jìn)針后，留針25～30 min。正常對照組：不予以任何治療。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)該量表包括以下7個(gè)方面:時(shí)間定向力，地點(diǎn)定向力，即刻記憶，注意力及計(jì)算力，延遲記憶，語言，視空間。共30項(xiàng)題目，每項(xiàng)回答正確得1分，回答錯(cuò)誤或答不知道0分，量表總分范圍為0～30分。測驗(yàn)成績與文化水平密切相關(guān)，正常界值劃分標(biāo)準(zhǔn)為:文盲>17分，小學(xué)>20分，初中及以上>24分。分?jǐn)?shù)在27～30分:正常分?jǐn)?shù)；<27分:認(rèn)知功能障礙；21～26分：輕度；10～20分：中度；0～9分：重度[6，7]。

1.5.2 蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MOCA)該量表包括了注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語言、視結(jié)構(gòu)技能、抽象思維、計(jì)算和定向力等8個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域的11個(gè)檢查項(xiàng)目。總分30分，≥26分正常，覆蓋重要的認(rèn)知領(lǐng)域功能，對于輕度認(rèn)知功能障礙(MCI)的篩查更具敏感性[6，7]。

1.5.3 老年性癡呆評(píng)定量表-認(rèn)知分量表(ADAS-Cog)認(rèn)知分量表包括單詞回憶測驗(yàn)、命名物體或手指、執(zhí)行命令、結(jié)構(gòu)性練習(xí)、意象性練習(xí)、單詞辨認(rèn)、回憶測驗(yàn)、口頭語言能力、定向力、注意力等12個(gè)項(xiàng)目，評(píng)分范圍為0(無錯(cuò)誤或無損害)～75分(嚴(yán)重?fù)p害)。每個(gè)項(xiàng)目0～5級(jí)的評(píng)分反映了功能失調(diào)嚴(yán)重程度。

1.5.4 安全性觀察觀察受試者治療期間生命體征，有無暈針、滯針、皮下血腫等針刺不良反應(yīng)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用的統(tǒng)計(jì)軟件為SPSS 20.0。兩獨(dú)立樣本間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或Mann-Whitney U檢驗(yàn)；獨(dú)立多樣本間比較采用單因素方差(one-way ANOVA)檢驗(yàn)或Kruskal-WallisH檢驗(yàn)；兩配對樣本間比較采用配對樣本t檢驗(yàn)或Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 3組受試者治療前評(píng)分比較針刺組、非穴組與正常對照組MMSE、MOCA、ADAS-Cog總分、單詞回憶平均分、單詞辨認(rèn)平均分比較，P<0.05，表明aMCI患者與正常人在MMSE、MOCA、ADAS-Cog總分、單詞回憶平均分、單詞辨認(rèn)平均分上存在差異；定向力、回憶測驗(yàn)平均分比較，P>0.05，表明aMCI患者與正常人在定向力、回憶測驗(yàn)平均分方面無差異。針刺組與非穴組各指標(biāo)比較，P>0.05。表明治療前2組數(shù)據(jù)具有可比性。見表2。

表2 3組受試者治療前評(píng)分比較 (例，

2.2 針刺組與非穴組患者組內(nèi)治療前后評(píng)分比較針刺組MMSE、MOCA、ADAS-Cog總分、單詞回憶平均分、單詞辨認(rèn)平均分針刺前與針刺后比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明針刺治療可以改善aMCI患者記憶功能等認(rèn)知功能。非穴組MMSE、MOCA、ADAS-Cog總分、單詞回憶平均分、單詞辨認(rèn)平均分針刺前與針刺后比較，P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明針刺非穴組對aMCI患者記憶功能等認(rèn)知功能無改善作用。見表3、表4。

表3 針刺組患者評(píng)分組內(nèi)比較 (例，

表4 非穴組患者評(píng)分組內(nèi)比較 (例，

2.3 針刺組與非穴組患者治療后比較治療后2組間MMSE、MOCA、ADAS-Cog總分、單詞回憶平均分、單詞辨認(rèn)平均分比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明調(diào)神益智針刺法較非穴針刺治療改善aMCI患者記憶功能等認(rèn)知功能更有效。見表5。

表5 2組患者治療后療效比較 (例，

3 討論

遺忘型輕度認(rèn)識(shí)功能障礙以記憶損害為主，向阿爾茨海默病的年轉(zhuǎn)化率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于同年齡匹配人群，MCI就是AD的一個(gè)高危因素或者是AD的極早期階段[8]。若能改善aMCI的狀態(tài)，將對延緩AD的發(fā)病具有重要意義。由于目前藥物治療無明確效果，臨床多通過頭針、耳針、溫針灸等針刺方法改善認(rèn)知功能，多項(xiàng)研究[9-11]表明針灸可改善認(rèn)知功能。

中醫(yī)對本病的認(rèn)識(shí)可見于“健忘”“善忘”“呆病”等。明·李時(shí)珍曰：“腦為元神之府”；《靈樞·經(jīng)脈》曰：“人始生，先成精，精成而腦髓生”“人之精與志，皆藏于腎”。本病病位在腦，中醫(yī)病機(jī)以髓?？仗摓橹?，主要表現(xiàn)為腎精不足、腦脈閉阻、腦髓失養(yǎng)。針對上述的中醫(yī)病機(jī)，本課題選用調(diào)神通絡(luò)針刺法，既往研究提示調(diào)神通絡(luò)針刺法可改善腦梗死患者的認(rèn)知功能[12]，以“醒腦開竅，滋補(bǔ)腎精，疏通經(jīng)絡(luò)”為治療原則，在選穴上重用督脈、心經(jīng)(心包經(jīng))、腎經(jīng)穴位。取穴: 風(fēng)府、百會(huì)、神庭、本神、素髎、內(nèi)關(guān)、后溪、太溪等。督脈穴，可通督補(bǔ)髓健腦安神；心經(jīng)(心包經(jīng))穴，可寧心、安神；腎經(jīng)穴位，滋補(bǔ)腎精，調(diào)理臟腑，再加以辨證配穴，具有滋陰生髓之作用。髓海有余則腦健神安，諸穴合用達(dá)到益精填髓、益智健腦之功。

研究發(fā)現(xiàn)MMSE識(shí)別MCI的敏感性是18%,特異性是100%，MoCA識(shí)別MCI敏感性是90%,特異性是87%[13，14]，MoCA對于評(píng)估aMCI較為敏感，MMSE較為有特異性[15]。本研究參照MMSE、MoCA、ADAS-Cog總分、單詞回憶平均分、單詞辨認(rèn)平均分、定向力、回憶測驗(yàn)等評(píng)估結(jié)果，顯示總體認(rèn)知功能有所改善，對單詞回憶平均分、單詞辨認(rèn)平均分改善明顯，表明調(diào)神通絡(luò)針刺法對遺忘型輕度認(rèn)知功能障礙患者的認(rèn)知障礙具有改善作用；而非穴組治療前后評(píng)估結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明選擇非穴位治療不能改善遺忘型輕度認(rèn)知功能障礙患者的認(rèn)知功能，從納入正常對照組和aMCI患者的評(píng)估結(jié)果比較，顯示2組受試者在定向力評(píng)估方面結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明可能aMCI患者的定向力未明顯受損，可進(jìn)一步深入研究。調(diào)神通絡(luò)針刺法是安全和有效的，無不良作用，且患者易于接受，可提高遺忘型輕度認(rèn)知功能障礙患者的生活質(zhì)量,并為癡呆二級(jí)預(yù)防提供新方法，便于推廣。