徐細(xì)鳳 陳晶晶 黃麗萍

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(RSA)是指連續(xù)發(fā)生2次或2次以上的自然流產(chǎn)，發(fā)病人數(shù)占妊娠孕婦的1%～5%，是一種臨床上極難處理的不孕癥。目前尚未完全闡明RSA的發(fā)病機(jī)制，研究顯示其與激素或內(nèi)分泌因素、自身免疫性疾病、遺傳因素、感染因素、子宮解剖結(jié)構(gòu)異常等有關(guān)[1]，同時(shí)大部分患者還涉及社會(huì)及心理問題。多次流產(chǎn)給孕婦心理造成極大傷害，隨著年齡的不斷增大、病程的不斷延長(zhǎng)，患者的思想負(fù)擔(dān)愈發(fā)加重，焦慮及抑郁情緒明顯，部分孕婦甚至出現(xiàn)不配合醫(yī)護(hù)人員、抵抗治療等情況。隨著生理-心理-社會(huì)新型醫(yī)學(xué)模式的出現(xiàn)，醫(yī)務(wù)工作者對(duì)患者心理健康的關(guān)注程度較既往有極大的提高，目前研究顯示[2]，對(duì)RSA孕婦采用心理社會(huì)支持能夠明顯改善研究對(duì)象的焦慮、抑郁情緒，對(duì)妊娠結(jié)局具有積極意義。由此可見針對(duì)RSA孕婦的心理干預(yù)具有重要意義，針對(duì)不同評(píng)估結(jié)果的孕婦進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，較盲目地開展護(hù)理工作而言不僅減少了工作量，且能提高干預(yù)效果。本研究中筆者對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者采用個(gè)性化心理干預(yù)，與常規(guī)護(hù)理組比較，取得較為滿意的結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年3月—2018年3月收治的有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史的100例孕婦作為研究對(duì)象，根據(jù)就診順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對(duì)照組，每組50例。觀察組年齡25～32歲，平均年齡(28.5±6.4)歲；流產(chǎn)次數(shù)2～4次，平均(2.3±1.5)次；文化程度：小學(xué)或文盲6例，初中到高中25例，中專至本科13例，本科以上6例。對(duì)照組年齡26～35歲，平均年齡(29.3±5.7)歲；流產(chǎn)次數(shù)2～5次，平均(2.4±1.6)次；文化程度：小學(xué)或文盲4例，初中到高中23例，中專至本科15例，本科以上8例。2組孕婦的年齡、流產(chǎn)次數(shù)、文化程度等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①連續(xù)自然流產(chǎn)次數(shù)≥2次，自然流產(chǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)：妊娠<28周，胎兒體質(zhì)量<1000 g，胚胎或胎兒因不明原因脫離并排出母體；②流產(chǎn)時(shí)孕周<12周；③就診時(shí)間隔上次流產(chǎn)6個(gè)月以上；④血清封閉抗體呈陰性；⑤另一半健康且無(wú)傳染性疾??；⑥愿意配合調(diào)查且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往精神病史；②在護(hù)理人員幫助下仍無(wú)法正確理解量表內(nèi)容者；③合并家族史者。

1.3 方法對(duì)照組孕婦給予常規(guī)護(hù)理方法，包括囑咐科學(xué)合理飲食、注意個(gè)人衛(wèi)生、定期產(chǎn)檢等措施。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予個(gè)性化護(hù)理干預(yù)，具體包括：①就診后1 d采用SAS及SDS量表評(píng)估心理狀態(tài)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果分為輕度抑郁、中度抑郁、重度抑郁，輕度焦慮、中度焦慮、重度焦慮。②護(hù)士長(zhǎng)牽頭成立個(gè)性化心理干預(yù)小組，并有專業(yè)心理醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)。③對(duì)孕婦進(jìn)行個(gè)性化心理干預(yù)及集體治療，輕度患者1周1次，中、重度患者剛開始的1周2～3次，持續(xù)到好轉(zhuǎn)后1周1次，每次個(gè)性化心理干預(yù)及集體治療均持續(xù)20 min。④集體治療：涵蓋康復(fù)指導(dǎo)、疏瀉情感、放松訓(xùn)練、認(rèn)識(shí)焦慮抑郁4個(gè)部分，同時(shí)指導(dǎo)家屬給予孕婦適當(dāng)?shù)年P(guān)愛及體貼，同時(shí)提供經(jīng)濟(jì)、情感及心理支持。⑤個(gè)性化心理干預(yù)：由專職的護(hù)理人員給患者進(jìn)行個(gè)性化心理干預(yù)，請(qǐng)專業(yè)的心理咨詢師進(jìn)行監(jiān)督，盡量疏泄患者情緒，給予康復(fù)指導(dǎo)，與患者溝通了解患者存在的問題并進(jìn)行答疑解惑，同時(shí)給予音樂療法、放松療法、認(rèn)知療法相結(jié)合的綜合心理療法。所有孕婦干預(yù)至孕20周時(shí)測(cè)量其SAS評(píng)分及SDS評(píng)分。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)估方法①2組孕婦的SAS評(píng)分及SDS評(píng)分。采用SAS及SDS量表[3]評(píng)價(jià)孕婦的焦慮及抑郁情況。每個(gè)量表共包含20個(gè)條目，每個(gè)條目選項(xiàng)分為“絕大部分時(shí)間或幾乎都有”“大部分時(shí)間有”“小部分時(shí)間有”及“無(wú)”4個(gè)選項(xiàng)，根據(jù)SAS量表得分將孕婦的焦慮程度分為：輕度50～59分，中度60～69分，重度70分及以上；根據(jù)SDS量表得分將孕婦的抑郁程度分為：輕度53～62分，中度63～72分，重度73分及以上。②比較就診后1 d及孕20周時(shí)孕婦的癥狀自評(píng)量表(SCL-90)評(píng)分，其主要評(píng)定內(nèi)容包括孕婦的軀體化、人際關(guān)系、抑郁、焦慮、偏執(zhí)、敵對(duì)、精神病性、強(qiáng)迫癥狀等10個(gè)項(xiàng)目[4]，其中又包含90個(gè)條目，由孕婦對(duì)自身1周以來(lái)的情況和癥狀進(jìn)行評(píng)定，并填寫自評(píng)量表，量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，依次對(duì)應(yīng)1～5分，分?jǐn)?shù)越高表示的心理障礙癥狀越明顯。③比較2組孕婦的妊娠結(jié)局，將其分為流產(chǎn)、早產(chǎn)、正常分娩。

2 結(jié)果

2.1 2組孕婦干預(yù)前后心理健康程度比較2組就診后1 d的SDS評(píng)分及SAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；孕20周時(shí)觀察組的SDS評(píng)分及SAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組孕婦干預(yù)前后心理健康程度比較 (例，

2.2 2組孕婦SCL-90評(píng)分比較孕20周時(shí)觀察組孕婦的人際關(guān)系、偏執(zhí)、抑郁、焦慮、敵對(duì)、其他及總分均顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組孕婦SCL-90評(píng)分比較 (例，

2.3 2組孕婦妊娠結(jié)局比較觀察組的正常分娩率顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.03，χ2=4.57)。見表3。

表3 2組孕婦妊娠結(jié)局比較 (例，%)

3 討論

RSA的治療是一個(gè)世界性的難題，是指與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生2次及以上的自然流產(chǎn)。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，RSA發(fā)生時(shí)孕周通常在12周以內(nèi)，免疫功能異常、胚胎染色體異常、甲狀腺功能低下、黃體功能不全是RSA發(fā)生的常見原因。RSA需先明確誘發(fā)因素，再根據(jù)誘發(fā)因素進(jìn)行針對(duì)性處理以提高分娩成功率。RSA孕婦的生活質(zhì)量低下，反復(fù)的流產(chǎn)給孕婦心理也帶來(lái)巨大傷害，增加患者的心理負(fù)擔(dān)，更易產(chǎn)生焦慮、抑郁、悲觀等負(fù)性情緒，嚴(yán)重的負(fù)性情緒將會(huì)導(dǎo)致機(jī)體交感-腎上腺系統(tǒng)的興奮，促進(jìn)兒茶酚胺的分泌，影響患者的內(nèi)分泌功能，進(jìn)而對(duì)激素水平產(chǎn)生影響。研究顯示[5]，長(zhǎng)期的負(fù)性情緒通過(guò)免疫、內(nèi)分泌及相關(guān)的神經(jīng)生理來(lái)制約全身各器官及系統(tǒng)的功能，對(duì)受精、胚胎植入、胎兒生長(zhǎng)等多個(gè)生理過(guò)程產(chǎn)生影響，增加RSA的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

常規(guī)的護(hù)理工作中，護(hù)士只是機(jī)械性執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)囑，容易忽略患者心理、生理及社會(huì)方面的體驗(yàn)。隨著生理-心理-社會(huì)醫(yī)療模式的出現(xiàn)，對(duì)RSA孕婦心理相關(guān)的護(hù)理研究也不斷開展。龔桂芳等[6]對(duì)RSA孕婦進(jìn)行心理干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，孕婦的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒出現(xiàn)明顯改善，干預(yù)后孕婦的生活質(zhì)量提高，妊娠結(jié)局出現(xiàn)積極改變。個(gè)性化心理干預(yù)是指經(jīng)過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男睦碓u(píng)估后，在心理學(xué)理論指導(dǎo)下按步驟、有計(jì)劃地對(duì)干預(yù)對(duì)象施加影響，使其向預(yù)期目標(biāo)變化。本研究中對(duì)RSA孕婦進(jìn)行個(gè)性化心理干預(yù)，結(jié)果顯示，孕20周時(shí)觀察組的SDS評(píng)分及SAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，孕20周時(shí)觀察組孕婦的人際關(guān)系、偏執(zhí)、抑郁、焦慮、敵對(duì)、其他及總分均顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示個(gè)性化心理干預(yù)能夠改善RSA孕婦的負(fù)性情緒。分析后認(rèn)為，個(gè)性化心理干預(yù)首先準(zhǔn)確評(píng)估被干預(yù)對(duì)象的心理狀態(tài)，負(fù)性情緒較重的孕婦適當(dāng)增加心理干預(yù)次數(shù)，利用集體治療與心理干預(yù)穿插的方法，采用音樂療法、放松療法、認(rèn)知療法相結(jié)合的綜合心理干預(yù)方法，使孕婦保持良好的心理狀態(tài)，為胎兒的生長(zhǎng)創(chuàng)造良好的心理?xiàng)l件。本研究結(jié)果顯示，觀察組治愈例數(shù)顯著高于對(duì)照組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示個(gè)性化心理干預(yù)能夠改善孕婦的妊娠結(jié)局，考慮與改善了RSA孕婦負(fù)性情緒，進(jìn)而通過(guò)免疫、內(nèi)分泌及相關(guān)的神經(jīng)生理過(guò)程對(duì)妊娠結(jié)局產(chǎn)生影響，與目前文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[7]。

綜上所述，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上增加個(gè)性化心理干預(yù)能夠改善RSA孕婦的負(fù)性情緒，對(duì)其妊娠結(jié)局具有積極意義。