樊俊華 王玲玲

多汗是令廣大圍絕經(jīng)期女性最為頭痛、苦惱的常見癥狀，動(dòng)輒一身汗，臨床上以汗證為主要癥狀的圍絕經(jīng)期患者越來越多。女性在圍絕經(jīng)期，除了會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)紊亂外，還會(huì)有潮熱汗出、失眠心悸、情緒波動(dòng)等一系列臨床表現(xiàn)，這些生理與心理的不適極大地困擾著圍絕經(jīng)期女性，有部分癥狀將持續(xù)至患者的老年期，嚴(yán)重影響了生存質(zhì)量。Kerstin Weidne等[1]的研究認(rèn)為，在人們普遍認(rèn)為的一系列圍絕經(jīng)期的癥狀中，其實(shí)僅有潮熱出汗是針對(duì)圍絕經(jīng)期的，其他的一些癥狀可能是由包括生理、文化和心理等多種因素引起的。因此，控制潮熱出汗的癥狀是圍絕經(jīng)期綜合征治療的重要療效評(píng)價(jià)指標(biāo)[2]。目前多用激素替代法來緩解圍絕經(jīng)期的各種臨床癥狀，但禁忌證相對(duì)較多，除了人們最擔(dān)心的靜脈血栓外，還會(huì)增加乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌等疾病的產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)，并顯著降低其依從性[3]。如今，隨著中醫(yī)藥事業(yè)的長足發(fā)展，中醫(yī)學(xué)在圍絕經(jīng)期綜合征的治療中也在不斷地推廣[4，5]，在國內(nèi)比較專業(yè)的學(xué)術(shù)交流及講座中也給中醫(yī)藥治療留了一席之地，很多患者更愿意接受中醫(yī)治療。作者選用當(dāng)歸六黃湯加味治療女性圍絕經(jīng)期汗證，緩解潮熱出汗的效果較為滿意，匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取63例門診以汗證為主訴的圍絕經(jīng)期女性患者，均在北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院婦科就診，通過電腦隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，共分為2組。觀察組(當(dāng)歸六黃湯加味)31例，患者最短年齡42～55歲，平均年齡(48.6±5.2)歲；發(fā)病時(shí)間最短1個(gè)月，最長8年。對(duì)照組(谷維素+維生素B1)患者32例，年齡41～55歲，平均年齡(49.4±4.7)歲；發(fā)病時(shí)間最短1個(gè)月，最長7年；2組患者在年齡、BMI、患病及絕經(jīng)時(shí)間方面，經(jīng)統(tǒng)計(jì)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入患者的基本資料是具有可比性的。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)自汗、盜汗診斷依據(jù)1994年《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]。絕經(jīng)前后諸證參閱2010 年的《22個(gè)專業(yè)95 個(gè)病種中醫(yī)診療方案》[7]。結(jié)合兩者制定以下診斷依據(jù)。(1)發(fā)病年齡大于40歲。(2)主癥：在月經(jīng)逐漸紊亂或絕經(jīng)前后出現(xiàn)反復(fù)多次烘熱汗出，不受外界環(huán)境影響的，可由頭、頸、四肢繼而波及到周身，一般表現(xiàn)為自汗或盜汗，也可自汗盜汗兼有。(3)次癥：①頭暈耳鳴、腰背酸痛；②或頭痛、脅肋疼痛、乳房脹痛；③或心煩、心悸、多夢(mèng)、夜寐不安；④或手足心煩熱、口唇發(fā)干，大便秘結(jié)、陰道干澀灼熱、性交痛。(4)舌質(zhì)發(fā)紅，舌苔黃或薄黃，脈細(xì)數(shù)。同時(shí)具備以上(1)和(2)，并兼見次癥中1～2項(xiàng)以上，結(jié)合患者舌脈便可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)(1)年齡40～55歲的患者;(2)符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);(3)簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)(1)因外界環(huán)境影響、飲食辛辣、穿衣過多、劇烈運(yùn)動(dòng)等所致的生理性出汗；(2)因結(jié)核病、甲亢、風(fēng)濕熱、嗜鉻細(xì)胞瘤等疾病所致的病理性汗證；(3)患有心臟病、腦血管疾患、肝功能、腎功能受損、合并精神病、血液系統(tǒng)疾患等；(4)不能按時(shí)服藥和及時(shí)就診、隨診者。

1.5 治療方法對(duì)照組采用口服西藥聯(lián)合治療：谷維素片及維生素B1片計(jì)量均為20 mg，每日3次。觀察組口服中藥湯劑。當(dāng)歸六黃湯加味：黃芪40 g，當(dāng)歸20 g，熟地黃20 g，生地黃20 g，黃連6 g，黃柏10 g，黃芩10 g，五味子10 g，浮小麥40～60 g，麻黃根30 g。隨癥加減：氣虛明顯者加黨參、白術(shù)；潮熱明顯者加銀柴胡、秦艽、鱉甲；兼有濕者可加茵陳蒿、蒼術(shù)、薏苡仁；腰膝酸軟、腰背酸痛者加桑寄生、懷山藥、延胡索、川續(xù)斷；心慌失眠者加酸棗仁、生龍骨、煅牡蠣。水煎煮，每日1劑，可分早晚2次服用。一個(gè)療程服藥7 d，中間不停，需連續(xù)服藥14 d后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。服藥期間忌食辛辣刺激類食物。

1.6 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 汗證療效觀察治愈：出汗停止，其他癥狀已消失；好轉(zhuǎn)：汗出明顯減少，其他癥狀可改善；未愈：出汗及其他癥狀均加重或無改善。治療的總有效率包括治愈率和好轉(zhuǎn)率。具體計(jì)數(shù)值方法為(治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.6.2 圍絕經(jīng)期癥狀療效觀察采用國內(nèi)改良的KI評(píng)分(Kupperman評(píng)分)對(duì)患者的癥狀進(jìn)行病情評(píng)估[8]。其中指數(shù)最高的是潮熱汗出，其次為失眠、易激動(dòng)、感覺異常、性交痛、泌尿系的癥狀指數(shù)均為2，剩余7項(xiàng)的癥狀指數(shù)為1，各癥狀評(píng)分的總和為總評(píng)分，總分在0～63分，患者所得分?jǐn)?shù)值高，則表明患者的病情較重。KI評(píng)分下降率的計(jì)算方式：治療前后評(píng)分的差值除以治療前的分值。治愈：KI評(píng)分下降率≥90%；顯效：KI評(píng)分下降率70%～89%；有效：KI評(píng)分下降率30%～69%；無效：KI評(píng)分下降率<30%?？傆行拾ㄈ?、有效率、顯效率，這3者例數(shù)總和/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，2組療效評(píng)價(jià)用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者汗證療效比較觀察組汗證總有效率為93.55%，對(duì)照組總有效率為68.75%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.012<0.05)。見表1。

表1 2組患者汗癥療效比較 (例，%)

2.2 2組患者治療后癥狀改善情況比較觀察組患者圍絕經(jīng)期癥狀治療效果的總有效率可達(dá)87.10%，高于對(duì)照組62.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.025<0.05)。見表2。

表2 2組患者圍絕經(jīng)期癥狀療效比較 (例，%)

2.3 2組患者不良反應(yīng)比較在2個(gè)療程的臨床觀察及治療中，2組均未發(fā)生任何不良反應(yīng)。

3 討論

圍絕經(jīng)期綜合征(Perimenopausal syndrome)是指女性在絕經(jīng)前后，由于激素水平的波動(dòng)而導(dǎo)致的一系列自主神經(jīng)功能紊亂，并伴有精神心理變化的一系列病理癥狀。多汗是這個(gè)特殊階段的女性最苦惱的一種癥狀，汗證可表現(xiàn)為：自汗、盜汗。日間出汗，活動(dòng)后更加明顯，稱之為自汗，夜間睡著時(shí)出汗，晨起清醒后，癥狀即消失，此之為盜汗，亦叫寢汗[9]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，這一特殊時(shí)期的潮熱汗出是由于血管舒縮功能不穩(wěn)定導(dǎo)致的，根本原因是雌激素水平降低引起的，以胸前烘熱，波及頭頸，繼而全身汗出為特征，持續(xù)時(shí)間不等，每日發(fā)作30～50 次[10]。中醫(yī)將這一階段稱之為“七七之年”[11]。

谷維素是從米糠油等谷物油脂中提取的一種叫做阿魏酸酯的混合物，這種混合物是以環(huán)木菠蘿醇類為主體的[12]。主要作用于間腦的自主神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)分泌中樞，可改善內(nèi)分泌平衡障礙，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，同時(shí)可穩(wěn)定情緒，緩解緊張、焦慮狀態(tài)，對(duì)治療更年期綜合征等由自主神經(jīng)功能失調(diào)、內(nèi)分泌紊亂所致的疾病均有一定的療效[13]。Vit B1是一種人們比較熟悉的Vit，也是人類最早發(fā)現(xiàn)的Vit，這種重要的生物活性物質(zhì)，臨床應(yīng)用也較為廣泛，可用來維持心臟、神經(jīng)以及消化系統(tǒng)的正常機(jī)能，兩者都可以調(diào)節(jié)植物神經(jīng)，被稱為精神類的維他命。兩者聯(lián)合經(jīng)常用來治療各種原因?qū)е碌暮棺C。

我國古代醫(yī)籍中很早便有了關(guān)于汗證的論說，“陽加于陰謂之汗”《黃帝內(nèi)經(jīng)》，若汗出異常即為汗證，其病機(jī)主要為陰陽失調(diào)，腠理開合失常[14]?！夺t(yī)宗必讀·汗》中也曾論述過：心主血，汗為心之液，腎主五液,認(rèn)為汗證與心腎虛損有關(guān)?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗肥觯骸芭悠咂呷蚊}虛,太沖脈衰少,天癸竭”。女子到了“七七之年”天癸將竭，腎衰而斂汗之力減退,津液從孔竅而出,而致汗證，該病與心腎相關(guān),總體來說是屬于虛證。腎精虧虛是女性圍絕經(jīng)期最為主要的生理特征，潮熱汗出與腎陰虧虛、水火不濟(jì)，心火逼津外泄有關(guān)。女子以血為本，一生的生理活動(dòng)，均耗損津血，機(jī)體常陰血不足，加之“七七之年”天癸將竭，腎精衰，精血進(jìn)一步虧虛，陰虛內(nèi)熱，虛陽上亢，津液不固，逼津從孔竅外泄則汗出。津血同源，津傷則陰血虧虛進(jìn)一步加重，陰不潛陽，虛火內(nèi)擾可致汗出癥狀反復(fù)出現(xiàn)。

當(dāng)歸六黃湯出自金元時(shí)期著名醫(yī)家李杲的《蘭室秘藏·自汗門》，為人們推崇并廣為流傳“治盜汗的圣藥”?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》：“善診脈，查色按脈，先別陰陽”。明代醫(yī)家張介賓治療汗證，根據(jù)檢查脈象是否有火的方法，首先分辨出脈證的陰陽，根據(jù)陰陽的不同而分別治療，其中陰虛火甚，選取當(dāng)歸六黃湯。方中當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)血，當(dāng)歸其性溫，味甘，為血中之要藥；生熟二地入肝腎而滋腎陰，其性甘寒質(zhì)潤，補(bǔ)陰以生血，壯水以制火，療陰虛之本，與當(dāng)歸并用，可令陰血充足，資水以制火，三者同是君藥；汗出多因水火不濟(jì)，火熱熾盛，火旺迫陰，陰虛火旺所致，黃連、黃芩、黃柏為臣藥，清熱堅(jiān)陰瀉火，清三焦火熱之證，三火得平，熱清而火不內(nèi)擾；此方雖以黃芪為佐使藥，但黃芪用量卻較重，黃芪性甘淡而溫，黃芪補(bǔ)氣升陽、固表止汗，入脾肺經(jīng)，益衛(wèi)固表，配伍當(dāng)歸養(yǎng)血合營；浮小麥味甘，性涼，歸心經(jīng)，補(bǔ)虛止汗、退熱除煩，治療自汗盜汗；麻黃根味甘、澀，性平，入心、肺經(jīng)，斂汗固表?！侗静菡x》中描述：麻黃是發(fā)汗之物，但麻黃根的作用卻是用來止汗的，麻黃升發(fā)，可走表功可發(fā)汗,麻黃根生在泥土里,沒有了升發(fā)之性，卻有了汗斂之功?！侗静菥V目》也提到過“將麻黃根加入當(dāng)歸六黃湯治療盜汗效果極好。麻黃根可走全周身肌表,可引藥至衛(wèi)分而固表止汗”；五味子酸甘斂陰，有收斂固澀斂汗之效。諸藥合用，則有滋陰瀉火、益氣固表止汗之功。養(yǎng)血育陰與瀉火除熱并用，益氣固表與育陰瀉火配伍，使陰血安寧，衛(wèi)外固密，汗不外泄而諸證自消。本研究結(jié)果顯示，觀察組(當(dāng)歸六黃湯加味)治療女性圍絕經(jīng)期汗證的總有效率為93.55%，明顯高于對(duì)照組的68.75%(P<0.05)；且圍絕經(jīng)期癥狀改善情況亦優(yōu)于對(duì)照組，2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，當(dāng)歸六黃湯加味在女性圍絕經(jīng)期汗證治療中可以切中病機(jī)，既能有效控制患者汗出癥狀，同時(shí)又可以改善圍絕經(jīng)期綜合征其他不適癥狀，值得推廣。