賴長沙 林國清 李學(xué)麟

咳嗽變異性哮喘(CVA)臨床以慢性咳嗽為主要表現(xiàn)，是一種不典型哮喘，在我國有24%～33%的慢性咳嗽由該病所引發(fā)[1]。CVA一般不危及生命，但其反復(fù)發(fā)作，給患者工作和生活造成嚴(yán)重影響；病情遷延不愈，可逐漸發(fā)展成典型哮喘，研究顯示約有30%的CVA會發(fā)展為典型哮喘[2]。目前西醫(yī)主要予糖皮質(zhì)激素和支氣管擴張劑對癥治療，但這些藥物長期使用不良作用大，遠期治療效果欠佳。根據(jù)臨床經(jīng)驗，小青龍湯加味對CVA的治療具有顯著的療效[3]。本研究選取2019年1月—2019年6月診治的CVA外寒內(nèi)飲證患者63例開展研究。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料遴選2019年1月—2019年6月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院傳統(tǒng)內(nèi)科診治的CVA外寒內(nèi)飲證患者63例，依據(jù)隨機數(shù)字表法按就診順序分成2組。中醫(yī)組32例，其中男9例，女23例，年齡24～77歲，平均年齡(51.3±13.7)歲；常規(guī)組31例，其中男10例，女21例，年齡14～72歲，平均年齡(48.6±14.9)歲。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會發(fā)布2015版《咳嗽的診斷與治療指南》[4]：①以慢性咳嗽為表現(xiàn)，多伴有顯著夜間刺激性咳；②肺功能檢查支氣管舒張或激發(fā)試驗陽性，或者PEF變異率≥20%；③控制哮喘的治療方案有效；④排除其他原因引起的咳嗽。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)咳嗽診斷按照國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]的標(biāo)準(zhǔn)，外寒內(nèi)飲證參照國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》[6]的標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CVA以及中醫(yī)外寒內(nèi)飲證的臨床標(biāo)準(zhǔn)；②呼吸系統(tǒng)無合并其他疾病；③既往對本研究中涉及藥物無過敏。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期使用過可能影響本研究的藥物；②合并其他影響本研究的慢性疾病或嚴(yán)重疾病；③合并其他可引起咳嗽的疾??；④不能配合治療及檢查者。

1.4 治療方法常規(guī)組吸入糖皮質(zhì)激素和支氣管擴張劑治療[7]，予沙美特羅替卡松粉(沙美特羅/丙酸氟替卡松，50 μg/250 μg，60泡/盒)吸入劑(生產(chǎn)企業(yè)：Glaxo Wellcome Production，批準(zhǔn)文號：H20150325)吸入治療，每次1吸，每日2次，療程4周。中醫(yī)組予加味小青龍湯治療?；A(chǔ)方為：蜜麻黃8 g，炒苦杏仁8 g，桂枝10 g，白芍10 g，細(xì)辛3 g，干姜4 g，五味子5 g，茯苓15 g，法半夏10 g，射干10 g，地龍15 g，甘草3 g?？诳薀┰暾呒邮?5～30 g。下利者及小便不利、少腹?jié)M者，茯苓改30 g；噎者及畏冷、遇寒加重者加炮附片10 g；咽癢加蟬蛻6 g。水煎服，1劑/d，藥液量約300 ml，早晚2次分服，療程4周；治療期為1～4周，隨訪期為第5～8周。相關(guān)指標(biāo)的評定與檢測時間為：治療前、第2周、第4周和第8周。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 咳嗽癥狀評分參照TAGAYA等[8]制定的方法：分別為治療前、治療第2周、治療第4周及隨訪期第8周的咳嗽癥狀評分。首先把咳嗽嚴(yán)重程度分為4級：無咳嗽為0分，輕度咳嗽為1分，中度咳嗽為2分，重度咳嗽則為3分。然后把咳嗽頻率分為5級：無咳嗽為0分，咳嗽≤5次為1分，咳嗽6～10次為2分，咳嗽11～20次為3分，咳嗽≥21次為4分?？人园Y狀評分為咳嗽頻率評分與嚴(yán)重度評分的乘積。

1.5.2 肺功能指標(biāo)檢查于治療前1 d，治療期第2、4周結(jié)束日，隨訪期第8周結(jié)束日，采用肺功能儀(MasterScreen，CareFusion公司，德國)測定1秒用力呼氣肺容積(FEV1)和最大呼氣流量(PEF)。

1.5.3 臨床療效依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中“咳嗽”療效評定。治愈：咳嗽癥狀完全消失，或偶有輕微發(fā)作，可自行緩解；顯效：咳嗽癥狀顯著減輕，頻率顯著減少；有效：咳嗽癥狀減輕，頻率減少；無效：病情無改善。

1.5.4 復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)復(fù)發(fā)率：本研究復(fù)發(fā)率定義為隨訪觀察期內(nèi)的復(fù)發(fā)人數(shù)除以隨訪總?cè)藬?shù)乘100%。觀察治療期內(nèi)發(fā)生的不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 咳嗽癥狀評分治療前2組咳嗽癥狀積分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療2周后2組與治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.01；中醫(yī)組與常規(guī)治療組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05。治療4周后2組與治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.01；中醫(yī)組與常規(guī)組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05。觀察期第8周中醫(yī)組與常規(guī)組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05。見表1。

表1 2組患者治療前后咳嗽癥狀評分比較 (例，

2.2 肺功能2組治療前FEV1、PEF比較，P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療2周后中醫(yī)組FEV1(2.13±0.12)L、PEF(7.78±0.50)L/s與常規(guī)組FEV1(2.12±0.17)L、PEF(7.76±0.52)L/s比較，P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。2組與治療前比較，P<0.01，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。治療4周后，中醫(yī)組FEV1(2.70±0.21)L、PEF(9.01±0.08)L/s與常規(guī)組FEV1(2.30±0.05)L、PEF(8.37±0.21)L/s比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。第8周觀察期結(jié)束后中醫(yī)組FEV1(2.50±0.30)L、PEF(8.79±0.56)L/s與常規(guī)組FEV1(2.01±0.23)L、PEF(8.02±0.77)L/s比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 2組患者治療前后肺功能指標(biāo)比較 (例，

2.3 臨床療效中醫(yī)組總有效率為90.63%(29/32)，常規(guī)組為74.19%(23/31)，經(jīng)過卡方檢驗(χ2=4.95，P=0.043，P<0.05)，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 2組患者臨床療效比較 (例，%)

2.4 不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)率隨訪觀察期，常規(guī)組有8例無效，中醫(yī)組有3例無效，均改用其他療法，故不記入復(fù)發(fā)情況隨訪觀察范圍。常規(guī)組復(fù)發(fā)率為26.09%(6/23)，高于中醫(yī)組的6.90%(3/29)，經(jīng)過卡方檢驗(χ2=3.99，P=0.048，P<0.05)，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。治療期，常規(guī)組不良反應(yīng)率25.81%(8/31)，中醫(yī)組9.38%(3/32)，經(jīng)過卡方分析(χ2=4.95，P<0.05)，中醫(yī)組不良反應(yīng)率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

表4 2組患者復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)比較 (例，%)

3 討論

CVA臨床表現(xiàn)為慢性、頑固性咳嗽，屬于特殊類型的支氣管哮喘[9]，是引發(fā)慢性咳嗽的首要病因[10]。經(jīng)統(tǒng)計分析結(jié)果可以看出，李學(xué)麟教授臨床辨證CVA常以咳嗽、咳痰、痰白、夜間及晨起加重、遇寒加重、惡風(fēng)、畏冷、咽癢、鼻塞、納差等作為核心癥狀。李教授認(rèn)為CVA屬于“咳嗽”“哮證”“喘證”的范疇，其主要病因病機有內(nèi)因和外因2個方面，內(nèi)因常為中陽素虛，水液運化失常，痰飲內(nèi)伏；外因在于外邪侵襲、風(fēng)寒束表、肺失宣肅[11]。其發(fā)病過程中外感風(fēng)寒之邪是主要誘因，風(fēng)寒傷人肌表，機體肺部受到侵犯后未能及時表散，毛竅閉塞，邪氣聚集內(nèi)蘊于肺，進而壅阻肺氣，使得肺氣不得宣降，衛(wèi)氣不得外達，營氣澀而不暢，肺閉痰阻上逆而作。病發(fā)于肺，關(guān)系到五臟六腑，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”的記載?！栋Y因脈治》[12]中也論述了哮病的病因為“痰飲留伏”，當(dāng)外感風(fēng)寒，或飲食所傷，或情志失調(diào)，則哮喘發(fā)作。

張仲景在《傷寒論》第40、41條中記載了小青龍湯的臨床應(yīng)用。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，條文中“心下”系指胃脘部，由于水飲停聚在心下胃脘處，胃失和降，胃氣上逆則發(fā)干嘔；若水飲上逆，凌心射肺，肺失宣肅，則發(fā)為咳、喘；“傷寒表不解”則致發(fā)熱[13]。分析條文中記載的內(nèi)容，結(jié)合醫(yī)家臨床實踐，干嘔、發(fā)熱、咳嗽是小青龍湯的主癥，口干、下利、噎膈、小便不利、少腹脹滿、氣喘等為兼癥，其臨床表現(xiàn)皆因外有風(fēng)寒、內(nèi)有痰飲所致，故表寒內(nèi)飲是基本病機[14]。現(xiàn)代藥理學(xué)進一步證實小青龍湯有殺滅和抑制病原體、消除炎癥、拮抗過敏反應(yīng)等作用[15]。加味小青龍湯的藥物組成是小青龍湯加苦杏仁、茯苓、射干、地龍?？嘈尤逝c密麻黃組合是臨床上治療咳喘極為常用藥對[16]。蜜麻黃功能宣肺定喘，炒苦杏仁功能降氣止咳，二者宣肺與降氣配伍，恢復(fù)肺之宣發(fā)肅降之常，被《中華人民共和國藥典》收錄為止咳平喘經(jīng)典藥對組合[17]。茯苓具有甘、淡之味，其性平和。味甘具有補益之功，味淡則有滲利之效，性平則無寒熱禁忌，故臨床中無論虛實寒熱所致水飲病均可選用茯苓來利水滲濕。脾為后天之本，氣血生化之源，喜燥而惡濕，具有補脾、健脾之功，是健脾補中的要藥，常用于治療脾虛引起的諸多病癥。與法半夏配伍，燥濕化痰，和胃化飲作用增強。射干苦寒，入肺經(jīng)，降逆行痰，清熱解毒，配伍清熱、降氣、平喘的地龍，共奏祛風(fēng)化痰、利咽止咳之功[18]。

本研究數(shù)據(jù)顯示，治療2周后中醫(yī)組與常規(guī)組的咳嗽癥狀積分、FEV1、PEF均較治療前明顯改善，2組均治療有效，但中醫(yī)組與常規(guī)組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療4周結(jié)束后，中醫(yī)組咳嗽癥狀積分、FEV1、PEF改善更明顯，與常規(guī)組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。中醫(yī)組的臨床總有效率為90.63%，也高于常規(guī)組的74.19%。說明中醫(yī)藥治療CVA的短期療效與常規(guī)治療無明顯區(qū)別，但隨著治療時間的延長，中醫(yī)藥的優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn)。治療期內(nèi)中醫(yī)組的不良反應(yīng)發(fā)生率為9.38%，明顯低于常規(guī)組的25.81，中醫(yī)組的不良反應(yīng)主要為腹瀉、胃部不適等，常規(guī)組的不良反應(yīng)主要為心悸、頭痛、咽部不適等，2組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。治療結(jié)束后的觀察期發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)組的復(fù)發(fā)率為6.90%，明顯低于常規(guī)組的26.09%。提示中醫(yī)藥可更有效控制CVA，且不良反應(yīng)少。

綜上所述，加味小青龍湯對改善CVA患者的咳嗽癥狀、肺功能指標(biāo)和臨床病情等方面具有顯著的療效，并且不良反應(yīng)發(fā)生率低，可明顯減少停藥治療后的復(fù)發(fā)，值得臨床進一步深入研究以及推廣應(yīng)用。同時，中醫(yī)療法就診不便、熬藥繁瑣、藥物口感較差等影響患者長期治療的積極性和醫(yī)從性的問題也亟待解決。