賈佑鐸 于秀梅△ 丁云東 谷右天 王 波 馬東如 谷越濤

慢性腎小球腎炎是以蛋白尿、血尿、水腫以及高血壓病為主要臨床表現(xiàn)的疾病，具有起病隱匿、病程遷延的特點(diǎn)。慢性腎小球腎炎不同病理類型的預(yù)后有著顯著差異，大部分患者病情進(jìn)展緩慢，但最終都將發(fā)展至慢性腎衰竭，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無(wú)特效治療方法[1]。中醫(yī)學(xué)根據(jù)慢性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)而將其歸屬于“水腫”“尿血”“腰痛”“虛勞”等范疇。谷越濤主任醫(yī)師是第三、四、六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、山東省名中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承工作指導(dǎo)老師[2]。谷越濤主任醫(yī)師在臨床中善用二仙湯加減治療陰陽(yáng)兩虛型慢性腎小球腎炎，本研究基于臨床醫(yī)案數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)觀察臨床療效，并運(yùn)用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)系統(tǒng)分析用藥特點(diǎn)，以期更深入挖掘整理谷越濤主任醫(yī)師的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2018年1月—2018年12月于谷越濤主任醫(yī)師門(mén)診就診的符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者86例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各43例。試驗(yàn)組43例，男23例，女20例；年齡24～68歲，平均年齡(41.62±11.86)歲；病程2～13年，平均病程(5.4±3.0)年。對(duì)照組43例，男21例，女22例；年齡22～67歲，平均年齡(39.23±11.87)歲；病程1～14年，平均病程(5.7±4.2)年。2組患者的性別、年齡及病程等一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可進(jìn)行對(duì)比。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合2002年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》的標(biāo)準(zhǔn)[3]，主癥：浮腫或腰膝酸軟、乏力、面色無(wú)華或白、畏寒或五心煩熱；次癥：口干或咽痛、便溏，舌淡紅或淡白，脈沉細(xì)或細(xì)弱。其中主癥需具備3項(xiàng)及以上，兼癥滿足2項(xiàng)(需參考舌脈)。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2011年《慢性腎小球腎炎診療指南》[4]：起病緩慢，病情遷延，時(shí)輕時(shí)重，腎功能逐步減退，后期出現(xiàn)貧血、電解質(zhì)紊亂，血尿素氮、血肌酐升高等；有不同程度的水腫、蛋白尿、血尿、管型尿、貧血及高血壓病等表現(xiàn)；病程中可因呼吸道感染等原因誘發(fā)急性發(fā)作，出現(xiàn)類似急性腎炎的表現(xiàn)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中醫(yī)陰陽(yáng)兩虛型證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且患者肌酐水平正常，即波動(dòng)在53～124 μmol/L；③年齡18～70歲；④既往未服用激素、免疫抑制劑；⑤患者知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①確定由高血壓病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病等繼發(fā)因素所致者；②合并有嚴(yán)重原發(fā)性疾病者，如心血管、肝臟、造血系統(tǒng)等疾??；③妊娠期或哺乳期患者；④精神疾患或其他依從性差者。

1.4 治療方法

1.4.1 基礎(chǔ)治療包括低鹽、低脂、低優(yōu)質(zhì)蛋白飲食等對(duì)癥治療。對(duì)于高血壓病者，降壓藥物首選鈣離子拮抗劑(CCB)或β受體阻滯劑，并根據(jù)血壓控制情況隨時(shí)調(diào)整藥物用量；對(duì)于高血脂患者通過(guò)飲食、運(yùn)動(dòng)或通過(guò)服用不影響蛋白排泄的降脂藥物，使血脂控制達(dá)標(biāo)；觀察過(guò)程中，若出現(xiàn)其他癥狀如水腫嚴(yán)重者，可采用速尿等對(duì)癥治療。

1.4.2 分組治療對(duì)照組：在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，加用知柏地黃丸(規(guī)格：每10丸重1.7 g，生成批號(hào)：2005051，生產(chǎn)廠家：蕪湖張恒春藥業(yè)有限公司)，服用方法：1次8丸，每日3次。試驗(yàn)組：在西醫(yī)基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，給予二仙湯加減，藥物取自聊城市中醫(yī)院中藥房，并且藥源固定。服用方法：每日1劑，水煎服，2次共煎取汁液約400 ml，分早晚各服200 ml。12周為一個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo)記錄2組患者治療前后尿蛋白定量、尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及中醫(yī)癥狀積分變化。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)①治愈：24小時(shí)尿蛋白定量正常；尿沉渣紅細(xì)胞數(shù)計(jì)數(shù)正常；②顯效：24小時(shí)尿蛋白定量減少≥40%；尿沉渣RBC計(jì)數(shù)檢查減少≥40%；③有效：24小時(shí)尿蛋白定量減少<40%；尿沉渣RBC計(jì)數(shù)檢查減少<40%；④無(wú)效：臨床表現(xiàn)與上述實(shí)驗(yàn)室檢查均無(wú)改善或加重者。

1.6.2 證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)①治愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；②顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；③有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；④無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法①采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行計(jì)算，計(jì)量資料采用雙側(cè)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。P≤0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。②“中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)(V 2.5)”是中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院與中國(guó)科學(xué)院共同研發(fā)的一種集數(shù)據(jù)錄入、查詢、分析等多種功能于一體的軟件。該軟件使用數(shù)據(jù)挖掘、人工智能、網(wǎng)絡(luò)科學(xué)等技術(shù)和方法，根據(jù)在使用中遇到的實(shí)際情況，以中醫(yī)數(shù)據(jù)分析為核心[5]，可用于分析錄入數(shù)據(jù)證候、癥狀、癥藥、病藥、藥物之間的相互關(guān)聯(lián)，并能通過(guò)復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)形式將分析結(jié)果進(jìn)行可視化分析[6]，進(jìn)一步分析其內(nèi)在關(guān)聯(lián)性，從而得出用藥特點(diǎn)及提取出核心組合，并通過(guò)聚類組合出新處方，對(duì)于名老中醫(yī)的臨床經(jīng)驗(yàn)傳承分析有很大的幫助[7]。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床總療效比較試驗(yàn)組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者臨床總療效比較 (例，%)

2.2 2組患者治療前后癥狀積分比較試驗(yàn)組和對(duì)照組治療后積分均下降，P<0.05；與對(duì)照組相比，治療后試驗(yàn)組下降更明顯，P<0.05，說(shuō)明試驗(yàn)組能更好地改善患者的中醫(yī)癥狀。見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后證候積分比較 (例，

2.3 2組患者治療前后尿蛋白定量比較2組治療后尿蛋白定量均下降，P<0.05；與對(duì)照組相比，治療后試驗(yàn)組下降更明顯，P<0.05，說(shuō)明試驗(yàn)組在降尿蛋白方面優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療前后尿蛋白定量比較 (例，

2.4 2組患者治療前后尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)比較2組治療后尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)均下降，P<0.05；但試驗(yàn)組下降更明顯，P<0.05，說(shuō)明試驗(yàn)組在降尿紅細(xì)胞方面優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表4。

表4 2組患者治療前后尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)比較 (例，

2.5 中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)(V 2.5)用藥特點(diǎn)分析

2.5.1 藥物使用頻次統(tǒng)計(jì)表二仙湯中淫羊藿、巴戟天、仙茅使用頻率最高，體現(xiàn)了谷越濤主任醫(yī)師重視腎陽(yáng)的思想；加減常用續(xù)斷、狗脊、枸杞子等以補(bǔ)腎填精。見(jiàn)圖1。

圖1 藥物使用頻次統(tǒng)計(jì)表

2.5.2 常用藥物用量頻次(橫軸為用量，縱軸為頻次)常用藥物的用量基本波動(dòng)在15～12 g，體現(xiàn)谷越濤主任醫(yī)師臨床用藥盡量用最小的劑量達(dá)到最佳療效的特點(diǎn)。見(jiàn)圖2。

圖2 常用藥物用量頻次

3 討論

慢性腎小球腎炎屬于腎病科常見(jiàn)的難治性疾病之一，臨床表現(xiàn)以乏力、浮腫、多尿或少尿?yàn)橹?，該病發(fā)病率高、遷延難愈，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[8]。中醫(yī)學(xué)根據(jù)其臨床表現(xiàn)將其歸屬于“水腫”“尿血”“腰痛”“虛勞”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為慢性腎小球腎炎的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)之證，病位在肺、脾、腎、肝，認(rèn)為腎氣虛衰是其發(fā)病的主要原因，治療時(shí)應(yīng)審因論治，標(biāo)本兼顧[9]。國(guó)家中醫(yī)藥管理局慢腎風(fēng)(慢性腎小球腎炎)中醫(yī)診療方案(2017年)[10]將本病的證候分為本證與標(biāo)證，本證包括5型，脾腎氣虛證、肺腎氣虛證、氣陰兩虛證、脾腎陽(yáng)虛證、肝腎陰虛證，標(biāo)證包括水濕證、濕熱證、血瘀證、濕濁證4型。

二仙湯是中醫(yī)名方，方中仙茅、淫羊藿溫腎陽(yáng)、補(bǔ)腎精，黃柏、知母滋腎陰、瀉腎火，當(dāng)歸溫潤(rùn)養(yǎng)血，調(diào)理沖任，共起溫腎補(bǔ)精瀉火調(diào)任的作用[11]。本研究顯示，運(yùn)用二仙湯加減治療12周后，試驗(yàn)組患者尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，其臨床總有效率亦高于對(duì)照組(P<0.05)。由此可見(jiàn)二仙湯加減可有效減少慢性腎小球腎炎患者蛋白尿、血尿，改善中醫(yī)癥狀，提高患者生活質(zhì)量?，F(xiàn)代藥理研究表明：生、制仙茅正丁醇層能使腺嘌呤致腎陽(yáng)虛小鼠的臟器指數(shù)增加，并可提高免疫力[12]；淫羊藿亦可調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能，提高免疫力[13]；巴戟天具有抗凝、活血化瘀、提高免疫力作用[14]；知母、黃柏等具有抗炎、抗氧化、降血壓的功能[15]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎為先天之本，寓元陰元陽(yáng)，具有主管生長(zhǎng)發(fā)育生殖，水液代謝、納氣等功能?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云腎為“封藏之本，精之處也”，所藏之精包括稟受于父母的先天之精和脾胃所化的后天之精。腎精又可化生為腎氣，腎氣是維持生命活動(dòng)的基本動(dòng)力。腎精與腎氣兩者互為體用，相互促進(jìn)。若稟賦不足、它病及腎、飲食失宜等造成腎氣不固，腎精失于封藏，精微丟失，經(jīng)由尿液泄露于外而形成蛋白尿。若腎陽(yáng)不足，失于溫煦，或腎陰虧損，虛火內(nèi)生，擾于腎室，亦導(dǎo)致體內(nèi)精微下注而形成蛋白尿。正如《素問(wèn)·水熱穴論》亦云：“腎者，胃之關(guān)也。關(guān)門(mén)不利，故聚水而從其類也”。谷越濤教授認(rèn)為慢性腎小球腎炎患者，尤其是病情反復(fù)久治不愈者，腎臟形氣俱損、陰陽(yáng)并虛，在臨床治療中應(yīng)注重收澀、填補(bǔ)腎精，但盡量避免運(yùn)用大辛大燥、收斂固澀、補(bǔ)益之品，如附片、肉桂等，因此時(shí)腎臟已無(wú)力承受大辛大燥、收斂固澀、補(bǔ)益之品，若過(guò)用反而會(huì)導(dǎo)致腎臟形、氣進(jìn)一步損傷，宜選用巴戟天、菟絲子、淫羊藿等溫潤(rùn)兩顧之品，且用量不宜過(guò)大，并偏重以補(bǔ)腎陽(yáng)為主。如本研究所示二仙湯常用續(xù)斷、狗脊、枸杞子、菟絲子、沙苑子等藥物加減以溫腎陽(yáng)、補(bǔ)腎精、滋腎陰，且用量多為常量。同時(shí)谷越濤主任醫(yī)師認(rèn)為在治療時(shí)應(yīng)重視整體，扶正和祛邪相兼顧，用藥應(yīng)靈活，隨癥加減。本研究中，腎陰陽(yáng)兩虛伴納差者，加用焦山楂、炒神曲、炒麥芽；伴眠差者，加龍骨、牡蠣；伴脾虛者，加用白術(shù)、黃芪、黨參等。

本研究顯示了谷越濤主任醫(yī)師運(yùn)用二仙湯加減治療腎陰陽(yáng)兩虛型慢性腎小球腎炎的臨床療效，同時(shí)體現(xiàn)了谷越濤主任醫(yī)師臨床注重辨證論治，用藥求精，用最少的藥味、最小的劑量、最便宜的藥物，達(dá)到最快、最高的療效，值得廣大臨床工作者學(xué)習(xí)。