賀志力 熊 燕

痛風是臨床常見病、多發(fā)病，其是由于持續(xù)、顯著的高尿酸血癥，在多種因素影響下，過飽和狀態(tài)的單水尿酸鈉微小結晶析出，沉積于關節(jié)內、關節(jié)周圍、皮下、腎臟等部位，引發(fā)急、慢性炎癥和組織損傷的臨床綜合征，它的病理進程主要有高尿酸血癥、急性痛風性關節(jié)炎發(fā)作、慢性關節(jié)炎、痛風石以及痛風性腎病。本病隸屬于中醫(yī)“痹證”“歷節(jié)”“白虎歷節(jié)”“痛風”“濁瘀痹”等范疇。本病的發(fā)生其根源在于高尿酸血癥，高尿酸血癥與高血壓病、高血糖、高血脂并稱為嚴重危害人體健康的“四高”，是導致動脈粥樣硬化的元兇，同時其對關節(jié)損傷也極大，嚴重時可導致患者殘疾，最嚴重的是其對腎臟的影響，痛風性腎病的終末期即尿毒癥。隨著人們生活水平的提高及生活習慣的改變，痛風的發(fā)病率逐年上升，且患病人群日益年輕化，醫(yī)學界對其的關注度也越來越高。目前西醫(yī)對本病的治療，急性期以消炎止痛對癥治療為主，藥物主要有秋水仙堿、非甾體抗炎藥、糖皮質激素等，緩解期治療主要有抑制尿酸合成及促進尿酸排泄2種方法，代表藥物主要有別嘌醇、非布司他、苯溴馬隆等，秋水仙堿胃腸道不良作用大，且可造成骨髓抑制等嚴重不良反應，非甾體抗炎藥胃腸道不良作用大，糖皮質激素不良反應更多，別嘌醇可致剝脫性皮炎這一嚴重致死性不良反應，且在亞洲人群中發(fā)生率高，苯溴馬隆容易導致泌尿系結石，且禁用于已有泌尿系結石人群，近年來臨床應用較為認同的是非布司他。該藥降尿酸療效確切，起效快，毒副作用小，已成為當前治療該病的首選藥，但該藥的藥理作用在于抑制尿酸合成，對尿酸排泄障礙的患者無效，并且有研究發(fā)現(xiàn)其可能增加罹患嚴重心血管疾病的風險[1]，同時我們在臨床中發(fā)現(xiàn)，其在降尿酸的同時往往會大大增加急性痛風的發(fā)展頻率，因此我們也常常在給患者處方該藥的同時給予非甾體抗炎藥或糖皮質激素或秋水仙堿以預防急性痛風發(fā)作，但這些藥物的長期使用又明顯增加了不良反應，很多患者往往不能耐受與堅持。中醫(yī)對痛風的認識最早可追溯到《黃帝內經》，元代朱丹溪在《格致余論》中首設“痛風”章節(jié)，創(chuàng)“痛風”病名，并在《丹溪治法心要》《丹溪心法》等書中均開辟“痛風”專論。朱氏云：“彼痛風也者，大率因血受熱，已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當風，寒涼外搏，熱血得汗?jié)崮凉?，所以作痛，夜則痛甚，行于陰也，治以辛熱之劑，流散寒濕，開發(fā)腠理，其血得行，與氣相和，其病自安……惡血入經絡證，血受濕熱，久必凝濁，所下未盡，留滯隧道，所以作痛”?！兜は姆āね达L》曰：“四肢百節(jié)走痛是也，他方謂之白虎歷節(jié)風證，大率有痰、風熱、風濕、血虛……因于痰者，二陳湯加酒炒黃芩、羌活、蒼術”，又曰：“肥人肢節(jié)痛，是風濕與痰飲流注經絡而痛，宜南星、半夏”，朱氏認為外感六淫，痰濕內生是主要病因，代表方劑有上中下痛風方、陰火痛風方、八珍丸等。南昌市洪都中醫(yī)院幾代名老中醫(yī)多年來一直致力于以中醫(yī)理論研究痛風的病因、病機、病情發(fā)展規(guī)律及中藥治則。認為痛風乃先天不足，飲食失宜，濕濁內蘊，日久化熱，阻滯經絡，以致氣滯血瘀，不通則痛，久則傷及脾腎，則脾腎虧損，血脈瘀阻，濕濁津液凝聚，痰濁瘀血痹阻經絡而關節(jié)腫大畸形僵硬，并且內損臟腑引起臟腑相關病癥。經過數(shù)十年的傳承與發(fā)展，熊燕教授在此基礎上創(chuàng)立痛風靈合劑、委中放血、金黃膏外敷三聯(lián)療法治療痛風，療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016 年 1 月—2018 年6月在南昌市洪都中醫(yī)院內一科就診的痛風患者共 120 例，年齡20～65歲，隨機分為中醫(yī)三聯(lián)療法組(觀察組)及非布司他組(對照組)，每組60例，采用非盲法觀察，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，P>0.05。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例，

1.2 納入與排除標準納入標準：①年齡 20～65歲, 并自愿接受臨床觀察患者，性別不限；②西醫(yī)診斷符合1977年美國風濕病學會(ACR)推出的痛風性關節(jié)炎診斷標準[2]；③中醫(yī)辨證符合《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]濕熱痹阻證的標準；④患者入組前半年內至少有1次及以上急性痛風性關節(jié)炎發(fā)作。排除標準：① 因腎病、血液病等引起的繼發(fā)性痛風性關節(jié)炎；②假性痛風；③類風濕性、損傷性、化膿性、銀屑病性等關節(jié)炎性疾病；④痛風晚期關節(jié)畸變、僵硬之慢性疾病者；⑤合并心腦血管、肝腎及造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病、精神病患者；⑥不按規(guī)定服藥、不能堅持治療、無法判斷療效；⑦1 個月內服用過別嘌醇、非布司他、苯溴馬隆等降尿酸藥物者；⑧對非布司他、新癀片過敏者；⑨有消化性潰瘍者。

1.3 剔除標準納入后一直未曾用藥的病例；納入后無任何可分析資料的病例；納入后用藥依從性低于80%或超過120%的病例。

1.4 治療方法觀察組痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作期給予痛風靈合劑內服聯(lián)合金黃膏外敷、委中放血治療，緩解期給予痛風靈合劑內服。對照組痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作期給予新癀片4片，每天3次，口服，緩解期給予非布司他片40 mg，每天1次，口服(商品名：優(yōu)立通，由江蘇萬邦生化醫(yī)藥集團有限責任公司生產)。中醫(yī)痛風靈合劑處方：土茯苓30 g，虎杖10 g，萆薢15 g，黃柏10 g，薏苡仁30 g，威靈仙10 g，秦艽10 g，僵蠶10 g，地龍10 g，川牛膝30 g，澤蘭15 g，澤瀉10 g，車前草10 g，穿山龍30 g，金錢草20 g，陳皮10 g，黨參15 g，蒼術15 g，茯苓20 g。所有中藥采用四川新綠藥集團顆粒劑，每日1劑，每次1格，100 ml開水沖泡，分2次服。整個治療周期中中藥配方不變，但配方比例視患者體質變化情況做適當調整。觀察組所用之外敷膏藥金黃膏為院內自制制劑。2組療程皆為24周，比較2組患者治療前后尿酸、治療前后急性痛風性關節(jié)炎發(fā)作頻率以及急性痛風性關節(jié)炎發(fā)作時癥狀緩解時間，并對治療期間肝腎功能、血常規(guī)及不良反應等進行定期評估及記錄。

1.5 觀察指標血清尿酸及肝腎功能、血常規(guī)、不良反應、急性痛風性關節(jié)炎發(fā)作頻率以及急性痛風性關節(jié)炎發(fā)作時癥狀緩解時間等。

2 結果

2.1 尿酸、急性痛風發(fā)作頻率2組治療前后尿酸指標差異均有統(tǒng)計學意義；急性痛風發(fā)作頻率治療后比較，異有統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 2組治療前后尿酸、急性痛風發(fā)作頻率比較 (例，

2.2 急性痛風發(fā)作緩解時間觀察組急性痛風發(fā)作緩解時間(4.20±1.38)d，對照組急性痛風發(fā)作緩解時間(5.87±2.08)d，2組比較，P=0.002<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

2.3 不良反應觀察組有2例患者在服藥初期有胃脹、食欲下降感，經調整服藥時間及服藥方法后緩解，對照組有12例患者在服用新癀片時出現(xiàn)胃痛不適，經同時服用質子泵抑制劑護胃治療后癥狀緩解未中斷治療，所有患者均完成了為期24周的治療療程，治療中，所有患者均未出現(xiàn)肝腎及血液系統(tǒng)不良反應。

3 討論

痛風隸屬于中醫(yī)學“痹證”“歷節(jié)”“白虎歷節(jié)”“痛風”等范疇。中醫(yī)治療本病源遠流長，最早的記錄可追溯到兩千年前，且中藥毒副作用小，具有整體調節(jié)、多靶點治療的特點[4]，目前中醫(yī)普遍認為本病為本虛標實之證，本虛在于肝、脾、腎虛，標實在于風、寒、濕、熱、痰、瘀、濁等邪氣痹阻肢體筋脈、關節(jié)、肌肉及血脈。并認為急性痛風性關節(jié)炎發(fā)作期多為濕熱痹阻或痰濁痹阻或瘀毒蘊結。南昌市洪都中醫(yī)院內一科在長期的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，在痛風發(fā)病中，脾虛兼濕熱瘀阻型占80%以上，故根據(jù)這一病機，采用清熱祛濕健脾、祛瘀化濁通絡的治療大法，制訂了以內服痛風靈合劑為主，同時在痛風發(fā)作期配合委中放血、金黃膏外敷的治療大法。《丹溪心法》曰：“血滯于下，委中穴刺出血，妙”；委中穴為膀胱經的合穴、下合穴，在股二頭肌腱與半腱肌腱中間，深層有腘靜脈、腘動脈、脛神經和腓腸動脈[5]，因其具有活血化瘀、清利血熱的作用而有“血郄”之稱，刺絡放血療法由經絡和氣血學說發(fā)展而來，具有祛瘀除滯、調暢經脈、疏通氣血、瀉熱祛邪的作用，適于治療熱病、實證、瘀血阻于局部或者經絡等[6]，因此，痛風急性期給予委中刺絡放血可達到良好清熱通絡止痛的效果。金黃膏是南昌市洪都中醫(yī)院自制制劑，其主要成分為大黃、黃連、黃柏，功能清熱祛濕、消腫止痛?，F(xiàn)代藥理證明：大黃含有蒽醌衍生物，具有對多種細菌的抑制作用，大黃酚能降低毛細血管的通透性，具有消腫止痛作用[7]；黃柏含有黃柏酮、黃柏內酯等，具有清熱燥濕作用及廣譜抗菌作用[8]。黃連主要含有小辟堿、黃連堿和藥根堿等，具有抗炎和解熱作用[9]。痛風靈合劑由四妙散化裁，其中土茯苓、萆薢、車前草、金錢草、虎杖、黃柏清熱祛濕，澤瀉祛濕泄?jié)?，蒼術、薏苡仁、茯苓、黨參健脾祛濕，陳皮理氣醒脾，僵蠶、地龍、澤蘭祛瘀化濁通絡，川牛膝活血補腎，引藥下行，威靈仙、秦艽、穿山龍祛濕通絡、消腫止痛，諸藥合用，共奏健脾活血通絡、清熱祛濕止痛之功。現(xiàn)代藥理學認為萆薢、土茯苓合用具有抗炎與調節(jié)免疫的功效,能增加尿酸排泄,降低血尿酸水平[10]。穿山龍中的總皂苷類成分具有調節(jié)免疫、抗炎鎮(zhèn)痛等多種藥理作用[11]，還有明顯的降尿酸作用[12]。威靈仙[13，14]含有的活性成分皂苷、白頭翁醇能夠溶解尿酸，并發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛效應；薏苡仁[15]則能夠增加腎臟血流量，促進尿酸排泄。車前草、澤瀉[16]、金錢草[17，18]也有明顯降尿酸作用。本研究采用內外合治的中醫(yī)綜合療法，標本同治，不僅能改善、控制急性痛風癥狀及發(fā)作頻率，還能明顯降低并穩(wěn)定血尿酸，且無肝腎等毒副作用，對胃腸道無刺激，療效確切，值得臨床推廣。