王文 王敏 孟慶奇 陳亮 李斯明

廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院，暨南大學(xué)附屬?gòu)V州紅十字會(huì)醫(yī)院骨科（廣州510220）

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎已經(jīng)成為當(dāng)前臨床中十分常見(jiàn)的一種慢性疾病，好發(fā)于中老年人群且致病因素眾多［1］。隨著病程時(shí)間的延長(zhǎng)，患者普遍存在膝關(guān)節(jié)功能障礙，甚至是殘疾，給患者身心健康及生存質(zhì)量均帶來(lái)嚴(yán)重影響［2］。手術(shù)為治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的主要手段［3］。單髁置換術(shù)是通過(guò)患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室局部置換實(shí)現(xiàn)預(yù)期治療目的的一種術(shù)式，在維持膝關(guān)節(jié)功能方面具有一定優(yōu)勢(shì)［4］。脛骨高位截骨術(shù)通過(guò)糾正肢體力線以減輕損傷軟骨部位的壓力，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［5］。兩種術(shù)式治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的療效差異引起了醫(yī)學(xué)界的高度重視，尤其是單髁置換術(shù)的應(yīng)用價(jià)值仍存在一定爭(zhēng)議，故本研究對(duì)此展開(kāi)對(duì)照研究，一方面豐富現(xiàn)有研究體系內(nèi)容，另一方面則為單髁置換術(shù)的應(yīng)用提供循證支持，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取我院2017年1月至2020年12月收治的40 例膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者為研究對(duì)象，依據(jù)患者意愿分為單髁置換組、脛骨高位截骨組各20 例。單髁置換組中男7 例，女13 例，年齡38 ~ 78 歲，平均年齡（58.97 ± 3.23）歲；病程時(shí)間1.5 ~ 5.5年，平均病程時(shí)間（3.25 ± 1.05）年；Kellgren?Lawrence 分級(jí)：Ⅱ級(jí)11 例，Ⅲ級(jí)9 例。脛骨高位截骨組中男5 例，女15 例，年齡40 ~ 78 歲，平均年齡（59.04±3.16）歲；病程時(shí)間1~5.5年，平均病程時(shí)間（3.29 ± 1.01）年；Kellgren?Lawrence 分級(jí)：Ⅱ級(jí)12 例，Ⅲ級(jí)8 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查確診為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎者；（2）無(wú)本研究所用術(shù)式禁忌者；（3）均為單側(cè)病變者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）膝部合并未經(jīng)控制的感染灶者；（2）前后交叉韌帶損傷、內(nèi)翻畸形15°以上、外翻畸形10°以上者；（3）不同意本研究方案者。兩組患者一般資料間數(shù)值相當(dāng)，有可比性。本研究已經(jīng)通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

1.2.1 治療方法單髁置換組采取單髁置換術(shù)治療，麻醉方案為腰硬聯(lián)合麻醉結(jié)合全身麻醉，取平臥位，于患者髕骨內(nèi)側(cè)做一個(gè)直切口，逐層切開(kāi)皮膚及皮下組織后于直視下切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，完整切除內(nèi)側(cè)半月板之后依次進(jìn)行脛骨以及股骨截骨操作，根據(jù)患者實(shí)際情況選取適宜的脛骨和股骨假體、墊片，預(yù)先涂抹骨水泥之后將假體以及墊片植入截骨處，確認(rèn)置換效果后關(guān)閉創(chuàng)口。脛骨高位截骨組采取脛骨高位截骨術(shù)治療，麻醉方案以及體位同前。術(shù)式為內(nèi)側(cè)開(kāi)放撐開(kāi)楔形截骨術(shù)。首先在關(guān)節(jié)鏡輔助下對(duì)病變部位進(jìn)行仔細(xì)清理，于患者髕韌帶內(nèi)側(cè)以及外側(cè)各做一個(gè)1 cm 切口，置入攝像頭后仔細(xì)探查損傷情況，仔細(xì)修正膝關(guān)節(jié)面以及半月板后利用生理鹽水反復(fù)灌洗。于脛骨近端內(nèi)側(cè)做一個(gè)弧形切口，視情況剝除內(nèi)側(cè)副韌帶并做好脛骨截骨線標(biāo)記，經(jīng)脛骨近端內(nèi)側(cè)標(biāo)記線處打入2 枚克氏針，擺鋸緊貼克氏針下緣進(jìn)行截骨操作，膝關(guān)節(jié)施加外翻應(yīng)力之后插入分隔器，截骨端分離之后利用撐開(kāi)器調(diào)整至預(yù)設(shè)角度后在C 型臂X 線機(jī)透視下糾正膝內(nèi)翻，確定下肢力線狀態(tài)。隨后在截骨端實(shí)施楔形植骨，鎖定螺釘鎖定接骨板，關(guān)閉創(chuàng)口。兩組術(shù)后均接受方案一致的抗感染、鎮(zhèn)痛、抗凝治療以及康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2 指標(biāo)測(cè)定方法（1）膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：包括屈曲、后伸、外展、內(nèi)收。（2）膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分：包括WOMAC 評(píng)分，Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，其中WOMAC 評(píng)分利用西安大略麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（The Western Ontario and McMaster Uni?versities，WOMAC）［6］評(píng)定，分值100 分，數(shù)值越高膝關(guān)節(jié)功能越好；Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分利用Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表［7］評(píng)定，分值100 分，分值越高膝關(guān)節(jié)功能越好。（3）生存質(zhì)量評(píng)分：包括生理（28 分）、心理（24 分）、社會(huì)關(guān)系（12 分）、環(huán)境（32 分），利用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表［8］評(píng)定，分值越高生存質(zhì)量越好。以上指標(biāo)均于術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月評(píng)定。

1.3 觀察指標(biāo)選取膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、生存質(zhì)量評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率為觀察指標(biāo)。并發(fā)癥發(fā)生率（%）=（感染例數(shù)＋下肢深靜脈血栓形成例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較以獨(dú)立t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較以配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例表示，比較以χ2檢驗(yàn)，P< 0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較術(shù)前兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度數(shù)值相當(dāng)，術(shù)后1 個(gè)月均較術(shù)前明顯提高且單髁置換組小于脛骨高位截骨組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較Tab.1 Comparison of the range of motion of the two groups of knee joints ±s

表1 兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較Tab.1 Comparison of the range of motion of the two groups of knee joints ±s

注：與本組術(shù)前比較，①P＜0.05；與脛骨高位截骨組比較，②P＜0.05

組別單髁置換組脛骨高位截骨組例數(shù)20 20屈曲術(shù)前（57.00±2.41）°（59.64±2.36）°術(shù)后1個(gè)月（117.79±2.71）°①②（123.24±2.56）°①后伸術(shù)前（2.40±0.12）°（2.34±0.16）°術(shù)后1個(gè)月（7.90±0.10）°①②（8.99±0.11）°①外展術(shù)前（17.85±2.15）°（17.88±2.12）°術(shù)后1個(gè)月（33.35±1.15）°①②（36.40±1.20）°①內(nèi)收術(shù)前（12.14±1.89）°（12.10±1.85）°術(shù)后1個(gè)月（18.98±1.04）°①②（22.21±1.01）°①

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較術(shù)前兩組WOMAC評(píng)分、Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分?jǐn)?shù)值相當(dāng)，術(shù)后1 個(gè)月均較本組術(shù)前升高且單踝置換組大于脛骨高位截骨組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較Tab.2 Comparison of knee function scores between the two groups ±s，分

表2 兩組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較Tab.2 Comparison of knee function scores between the two groups ±s，分

注：與本組術(shù)前比較，①P＜0.05；與脛骨高位截骨組比較，②P＜0.05

組別單髁置換組脛骨高位截骨組例數(shù)20 20 WOMAC 評(píng)分術(shù)前35.75±2.35 35.71±2.42術(shù)后1 個(gè)月47.48±2.12①②45.10±2.08①Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分術(shù)前59.89±3.41 59.93±3.57術(shù)后1 個(gè)月85.10±2.55①②81.69±2.47①

2.3 兩組生存質(zhì)量評(píng)分比較術(shù)前兩組生存質(zhì)量評(píng)分?jǐn)?shù)值相當(dāng)，術(shù)后1 個(gè)月均較本組術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），但單踝置換組與脛骨高位截骨組并無(wú)明顯差異，見(jiàn)表3。

表3 兩組生存質(zhì)量評(píng)分比較Tab.3 Comparison of quality of life scores between the two groups ±s，分

表3 兩組生存質(zhì)量評(píng)分比較Tab.3 Comparison of quality of life scores between the two groups ±s，分

注：與本組術(shù)前比較，①P<0.05；與脛骨高位截骨組比較，②P>0.05

組別單髁置換組脛骨高位截骨組例數(shù)20 20生理術(shù)前12.34±2.36 12.30±2.40術(shù)后1個(gè)月24.31±1.29①②24.28±1.32①心理術(shù)前10.89±1.51 10.92±1.47術(shù)后1個(gè)月19.92±1.22①②19.87±1.25①社會(huì)關(guān)系術(shù)前5.20±0.36①5.24±0.31術(shù)后1個(gè)月9.71±0.21①②9.74±0.19①環(huán)境術(shù)前15.07±2.33 15.10±2.29術(shù)后1個(gè)月27.69±1.61①②27.65±1.59①

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率分別為10.00%、15.00%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較Tab.4 Comparison of the incidence of complications between the two groups例

3 討論

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的危害性極大，也是導(dǎo)致中老年人群致殘的主要病因之一［9-11］。單踝置換術(shù)與脛骨高位截骨術(shù)是目前臨床治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的常用治療手段，二者在臨床中均取得了較為矚目的成果［12-13］。然而，兩種術(shù)式的手術(shù)指征、適應(yīng)癥并不完全重合，在此類疾病治療中的側(cè)重點(diǎn)也不盡相同，由此使得單踝置換術(shù)與脛骨高位截骨術(shù)的應(yīng)用價(jià)值尚存在著一定的爭(zhēng)議之處。

白浩等［14］開(kāi)展的薈萃分析指出，在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎治療中單踝置換術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于膝關(guān)節(jié)功能較好，而脛骨高位截骨術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍更大，但在并發(fā)癥發(fā)生率上兩種術(shù)式效果相當(dāng)。本研究中單髁置換組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度小于脛骨高位截骨組，膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分大于脛骨高位截骨組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），而兩組并發(fā)癥發(fā)生率分別為10.00%和15.00%，二者數(shù)值相當(dāng)，所得結(jié)果與已有研究相吻合。但與之不同的是，本研究還從生存質(zhì)量評(píng)分對(duì)兩種術(shù)式療效進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后1 個(gè)月以上指標(biāo)均較本組術(shù)前得到顯著改善且單髁置換組、脛骨高位截骨組數(shù)值相當(dāng)。結(jié)合以上研究結(jié)果可知，單髁置換術(shù)與脛骨高位截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎均能夠取得更為理想的療效，但單髁置換術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于膝關(guān)節(jié)功能更好［15-16］，而脛骨高位截骨術(shù)的優(yōu)勢(shì)則在于膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度更佳［17-18］。國(guó)外研究［19-21］亦總結(jié)單髁置換術(shù)與脛骨高位截骨術(shù)的適應(yīng)癥如下：年齡60 歲以上、體型正常、單室性骨關(guān)節(jié)炎或者是股骨踝存在缺血性壞死、外側(cè)間室/髕骨間室具有良好的完整性、靜息狀態(tài)下疼痛不明顯或者是可耐受、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍超過(guò)90°、屈肌痙攣在5°以下時(shí)可首選單髁置換術(shù)治療，反之則是以脛骨高位截骨術(shù)為主。

綜上所述，在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎臨床治療中單髁置換術(shù)較脛骨高位截骨術(shù)更有助于提升膝關(guān)節(jié)功能，但不足之處在于膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度較差。