溫明鑫 龐震苗 徐慶鋒

1廣州中醫(yī)藥大學公共衛(wèi)生與管理學院（廣州510006）；2廣東省中醫(yī)藥局（廣州510060）

綜合性中醫(yī)醫(yī)院是提供中醫(yī)醫(yī)療服務的主體，中醫(yī)醫(yī)院科學合理的空間布局是中醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置在區(qū)域公平性上的重要表現(xiàn)。廣東是人口大省也是中醫(yī)藥大省，省府廣州的中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展一直處于廣東領先地位?！笆濉币詠?，廣州市出臺了《廣州區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃（2016-2020年）》等規(guī)劃，對廣州中醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展提出了新的要求，要進一步完善中醫(yī)藥服務網(wǎng)絡，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和重要作用。

地理信息系統(tǒng)（greographic information system，GIS）是一個能夠捕獲、存儲、分析和顯示地理參考信息的計算機系統(tǒng)［1］，其強大的制圖功能和空間分析工具可直觀、準確地描述醫(yī)療衛(wèi)生資源的空間分布特點，分析不同區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源空間聚集性［2］。本文以廣州市中醫(yī)醫(yī)院為研究對象，采用多種GIS 空間分析方法，探索廣州市中醫(yī)醫(yī)院空間分布特征，為優(yōu)化廣州市中醫(yī)醫(yī)院地理空間布局提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源以廣州市2018年所有36家中醫(yī)醫(yī)院為研究對象。醫(yī)院信息來源于2018年《廣東省中醫(yī)統(tǒng)計信息匯編》，并于百度地圖上查閱醫(yī)院的地理位置獲取其坐標點；廣州市各區(qū)常住人口、面積數(shù)據(jù)來源于《廣州市第七次全國人口普查公報》和2020年《廣州統(tǒng)計年鑒》；研究以街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)為最小居民點單位，廣州市居民點信息來源于廣州市統(tǒng)計局網(wǎng)站，全市共有居民點165 個，以其行政中心為代表利用百度地圖獲取坐標。通過描繪廣州市1∶25萬行政區(qū)域矢量地圖作為研究區(qū)域底圖。

1.2 研究方法

1.2.1 核密度分析核密度分析是較為常見的一種空間密度分析方式，可用于計算各醫(yī)療機構在其周圍鄰域中的密度，描述醫(yī)療機構的空間分布［3］。核密度分析分為點要素的核密度分析和線要素的核密度分析，本研究采用點要素的核密度分析，把廣州市36 所中醫(yī)醫(yī)院的中心坐標轉換為網(wǎng)點，原理上，每個點上方均覆蓋著一個平滑曲面。在點所在位置處表面值最高，隨著與點的距離的增大表面值逐漸減小，在與點的距離等于搜索半徑的位置處表面值為零。

1.2.2 泰森多邊形泰森多邊形是由一組由連接兩鄰點直線的垂直平分線組成的連續(xù)多邊形組成［4］。每個多邊形只包含一個輸入點，并且多邊形中的任何位置到其關聯(lián)點的距離都比到任何其他多邊形的點的距離要近。繪制醫(yī)院的泰森多邊形可以直觀地展示醫(yī)院提供醫(yī)療服務所覆蓋直線距離最近的區(qū)域［5］。

1.2.3 平均最近鄰分析平均最近鄰分析是通過計算平均觀測距離與預期平均距離的比值來表示醫(yī)療機構的空間分布特征［6］。比值（平均最近鄰比率）＜1，則表現(xiàn)為聚集分布；＞1，則表現(xiàn)為離散分布；＝1，則表現(xiàn)為隨機分布。平均最近鄰比率計算公式為：

其中，DO為每個要素與其最近鄰要素之間的觀測平均距離是隨機模式中給定要素間的期望平均距離。di代表要素與最近鄰要素之間的距離，n 為要素總數(shù)，A 為所有輸入要素周圍最小外接矩形的面積。

1.2.4 多距離空間聚類分析多距離空間聚類分析（Ripley′s K 函數(shù)）是衡量不同尺度范圍內(nèi)空間點分布聚集與離散程度的方法［7］。它可以克服平均最近鄰分析中未考慮多種距離空間掃描的局限［5］。通過計算得出觀測K 值與預期K 值，如果特定距離的K 觀測值大于K 預期值，則與該距離（分析尺度）的隨機分布相比，該分布的聚類程度更高；反之該分布的離散程度更高，兩者的差值越大表示聚集或離散的程度越大。Ripley′s K 函數(shù)計算公式為：

式中，d 為距離，n 為要素總量，A 表示要素的總面積，ki，j為權重。如果沒有邊緣校正，那么當i與j 之間的距離

1.3 統(tǒng)計學方法采用Excel 和ArcGIS 10.2 軟件對數(shù)據(jù)進行分析。統(tǒng)計方法主要為空間統(tǒng)計分析，Z表示標準差的倍數(shù)，用來衡量空間分布模式；P值表示所觀測到的空間模式是由某一隨機過程創(chuàng)建而成的概率。

2 結果

2.1 廣州市中醫(yī)醫(yī)院分布情況廣州市下轄11 個區(qū)，總面積7 434.40 km2，截止2020年，全市常住人口18 676 605 人。廣州市大體可分為3 個城區(qū)，中心城區(qū)（包括荔灣區(qū)、越秀區(qū)、海珠區(qū)和天河區(qū)），外圍城區(qū)（包括白云區(qū)、黃埔區(qū)、番禺區(qū)、花都區(qū)、南沙區(qū)和增城區(qū)）和生態(tài)片區(qū)（指從化區(qū)）。全市中醫(yī)醫(yī)院（包括中西醫(yī)結合醫(yī)院）共36 所，其中公立醫(yī)院26 所，民營醫(yī)院10 所。中醫(yī)醫(yī)院布點最多的是越秀區(qū)（7 所），最少的是南沙區(qū)、從化區(qū)和增城區(qū)各1 所。中心城區(qū)的中醫(yī)醫(yī)院占了全市中醫(yī)醫(yī)院的58.3%，外圍城區(qū)占38.9%，生態(tài)片區(qū)占2.8%。見表1。

表1 廣州市各區(qū)中醫(yī)醫(yī)院分布情況Tab.1 Distribution of traditional Chinese medicine hospitals in Guangzhou

2.2 廣州市中醫(yī)醫(yī)院核密度分析越秀區(qū)、荔灣區(qū)、海珠區(qū)和天河區(qū)分布比較密集，越往外分布越為分散，見圖1。進一步對廣州市中醫(yī)醫(yī)院進行核密度分析，核密度最高的地區(qū)位于越秀區(qū)西部，與荔灣區(qū)交界處，其次是越秀區(qū)中部。研究發(fā)現(xiàn)，越秀區(qū)是中醫(yī)醫(yī)院分布最為密集區(qū)域，其中三級甲等中醫(yī)醫(yī)院就有3 所，見圖2。

圖1 廣州市中醫(yī)醫(yī)院空間分布Fig.1 Spatial distribution of traditional Chinese medicine hospitals in Guangzhou

圖2 廣州市中醫(yī)醫(yī)院核密度分析Fig.2 Nuclear density analysis of traditional Chinese medicine hospital in Guangzhou

2.3 泰森多邊形分析中心城區(qū)的居民點分布密集，并向周圍輻射降低，居民點最為密集的區(qū)域也是中醫(yī)醫(yī)院最為密集的區(qū)域，兩者重合。見圖3。

圖3 廣州市居民點空間分布Fig.3 Spatial distribution of residential areas in Guangzhou

利用ArcGIS10.2 中泰森多邊形工具繪制廣州市中醫(yī)醫(yī)院的泰森多邊形，直觀展示各醫(yī)院的相對服務范圍，并通過連接工具連接廣州市居民點xlsx 格式數(shù)據(jù)，計算出每個泰森多邊形區(qū)域內(nèi)服務的居民點數(shù)量與面積，見圖4。圖中每個泰森多邊形包含唯一的一個醫(yī)院點，標記數(shù)字代表區(qū)域內(nèi)服務的居民點數(shù)量。服務居民點最多的中醫(yī)醫(yī)院是廣州市從化區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，達到9 個，最少的是廣州金賽邇中西醫(yī)結合醫(yī)院，僅有1 個；泰森多邊形的面積越大，說明該醫(yī)療機構服務的區(qū)域越大，容易導致該醫(yī)療機構服務壓力較大，而區(qū)域內(nèi)居民的選擇就相對較少。從圖4 可以發(fā)現(xiàn)單個泰森多邊形面積最大的區(qū)域位于廣州東北部，達2 307.62 km2，該區(qū)域主要為山區(qū)，人口密度低；面積最小的區(qū)域在廣州中心城區(qū)，僅有2.03 km2，兩者相差1 000 多倍。

圖4 廣州市36 家中醫(yī)醫(yī)院泰森多邊形Fig.4 Tyson polygon of 36 traditional Chinese medicine hospitals in Guangzhou

2.4 平均最近鄰分析根據(jù)平均最近鄰分析計算廣州市醫(yī)療機構的分布特征，中醫(yī)醫(yī)院平均觀測距離為6 132.99 m，預期平均距離為7 185.25 m，最近鄰比率ANN=0.85，Z=-1.68，P=0.09。結果表明廣州市中醫(yī)醫(yī)院呈聚集性分布不具有顯著性。見圖5。

圖5 平均最近鄰分析結果圖Fig.5 Average nearest neighbor analysis results

2.5 多距離空間聚類分析利用ArcGIS10.2軟件空間統(tǒng)計分析欄中的多距離空間聚類分析工具對廣州市中醫(yī)醫(yī)院空間點數(shù)據(jù)進行Ripley′sK 函數(shù)分析，排列次數(shù)選擇999 次，創(chuàng)建99.9%的置信區(qū)間，以各個醫(yī)院所在區(qū)人口密度的倒數(shù)作為權重字段［8］，研究區(qū)域指定為廣州市投影地圖，其他參數(shù)不變，結果顯示每種距離的觀測K 值均小于期望K值，且均小于低值置信區(qū)間。表明10種不同距離分析，醫(yī)院均呈離散性分布，差異有統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 廣州中醫(yī)醫(yī)院多距離空間聚類分析結果Tab.2 Results of multi distance spatial cluster analysis in Guangzhou traditional Chinese medicine hospital

3 討論

廣東省經(jīng)過多年中醫(yī)藥強省建設的實施，中醫(yī)醫(yī)院得到快速發(fā)展［9-10］。在全省21 個地級市中，廣州市中醫(yī)藥資源［11］和服務能力［12］都處于領先地位。從空間分布特征角度研究發(fā)現(xiàn)，廣州市中醫(yī)醫(yī)院在中心城區(qū)荔灣區(qū)、越秀區(qū)、海珠區(qū)和天河區(qū)分布較密集，其中越秀區(qū)的核密度值最高，且廣州市中醫(yī)醫(yī)院空間分布與居民分布有較強的相關性，居民點分布密度與中醫(yī)醫(yī)院分布趨勢基本相同，這與丁愫等［13］對武漢市醫(yī)療設施公平性評價結果以及程冬月等［14］對烏魯木齊市基層醫(yī)療衛(wèi)生服務設施進行的空間分布研究結果一致，即衛(wèi)生醫(yī)療服務設施配置與人口分布保持一致，因此在后續(xù)研究中進一步采用人口密度的倒數(shù)作為權重分析衛(wèi)生資源公平性具有積極意義。

泰森多邊形分析結果顯示，廣州市中醫(yī)醫(yī)院泰森多邊形覆蓋面積最大達2 307.62 km2，服務居民點達到9 個，基本覆蓋了整個從化區(qū)，服務人口達71 萬，而最少的覆蓋面積僅2.03 km2，位于越秀區(qū)內(nèi)，服務人口約為6 萬，差距懸殊。龐震苗等［15］對廣東省中醫(yī)藥服務可及性研究中就提出，中醫(yī)的優(yōu)勢在門診，不在病房。因此，廣州市在進一步優(yōu)化衛(wèi)生資源配置過程中，要避免大醫(yī)院在中心城區(qū)的扎堆，同時通過政策傾斜，鼓勵外圍城區(qū)、生態(tài)片區(qū)的中醫(yī)資源配置發(fā)展，尤其是優(yōu)質中醫(yī)人才的下沉［16］，提高外圍區(qū)域居民看中醫(yī)的便捷度。

平均最近鄰分析結果顯示，廣州市中醫(yī)醫(yī)院呈現(xiàn)弱聚集態(tài)勢，平均近鄰距離為6 132.99 m，而廣州市綜合醫(yī)院平均近鄰距離為2 348.30 m［6］，這在一定程度上反應了中醫(yī)醫(yī)院的就醫(yī)便捷性遠低于綜合醫(yī)院，根據(jù)2019年《廣州統(tǒng)計年鑒》顯示，2018年廣州市醫(yī)院數(shù)量為255 所，綜合醫(yī)院140 所，中醫(yī)醫(yī)院（包括中西醫(yī)結合醫(yī)院）36 所，中醫(yī)醫(yī)院數(shù)量相對較少。2021年廣州把“打造中醫(yī)藥強市”寫入到“廣州市國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035年遠景目標綱要”中，提出要發(fā)揮省部屬中醫(yī)醫(yī)院資源優(yōu)勢，聯(lián)手打造廣州地區(qū)高水平中醫(yī)醫(yī)院群［17］。今后，政府在進行衛(wèi)生資源規(guī)劃時，應適度提高中醫(yī)醫(yī)院的比例，堅持落實中西醫(yī)并重的衛(wèi)生工作方針。

為提高研究的科學性，進一步以人口密度的倒數(shù)為權重，進行多距離空間聚類分析，結果顯示廣州市中醫(yī)醫(yī)院呈離散分布，這反應廣州在進行中醫(yī)醫(yī)院布局時充分考慮了人口分布，目前廣州市中醫(yī)醫(yī)院布局具有一定的科學性和合理性。廣州作為廣東省省會和粵港澳大灣區(qū)、泛珠江三角洲經(jīng)濟區(qū)的中心城市，具有悠久的中醫(yī)文化基礎，民眾對中醫(yī)的認可程度高，但外來流動人口多，老齡化加重，通過中醫(yī)藥的簡便驗廉特點和治未病思想，通過中醫(yī)藥手段輔助實現(xiàn)和諧廣東，中醫(yī)未來的發(fā)展還存在極大空間。例如在增城區(qū)這個人口密度低、但人口數(shù)量較大的區(qū)域可以適度增加中醫(yī)醫(yī)療機構，提高中醫(yī)醫(yī)療服務的地理可及性和公平性。

本研究結合廣州市第七次人口普查公報數(shù)據(jù)，運用GIS 對廣州中醫(yī)醫(yī)院空間分布特征進行研究。由于數(shù)據(jù)和信息獲取的不充分，文中主要探討了廣州市居民點和各區(qū)常住人口對中醫(yī)醫(yī)院分布的相關關系，而沒有詳細考慮各居民點的人口數(shù)量、年齡結構、經(jīng)濟水平、交通狀況等眾多因素對醫(yī)院布局的影響；鑒于目前廣州市中醫(yī)醫(yī)院的數(shù)量限制，也沒有對中醫(yī)醫(yī)院進行分級分類分析。因此，在下一步研究中，將擴大權重要素的納入，以獲得更客觀、科學的結果和結論。