呂岑 方志聰 彭珺 楊華 肖淦辰 熊芳麗 黎喜平 夏景富

1貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（貴陽(yáng)550001）；2貴州中醫(yī)藥大學(xué)（貴陽(yáng)550002）

膝骨關(guān)節(jié)炎為常見病，多見于老年人，以膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)變形為主要表現(xiàn)，可對(duì)患者生存質(zhì)量造成影響。近年來，膝骨關(guān)節(jié)炎患病率逐年遞增。既往臨床多采取藥物治療，但長(zhǎng)期應(yīng)用藥物治療可造成患者身心受損。因此，需探求一種新型治療方案?，F(xiàn)階段，苗醫(yī)在治療膝骨關(guān)節(jié)炎方面存在明顯優(yōu)勢(shì)。弩藥針療法是依據(jù)于古代苗人專門用于射殺大型動(dòng)物時(shí)涂于弓箭上的劇毒藥物，稱為“弩藥”，后經(jīng)減毒，用于治療風(fēng)濕、類風(fēng)濕、腰腿痛等慢性頑固性疾病，具有祛風(fēng)除濕、舒通筋脈、散寒止痛及通氣散血的作用，該療法在苗族民間主要用于治療膝骨關(guān)節(jié)炎（中醫(yī)為寒痹，苗醫(yī)為冷骨風(fēng)）等慢性頑固性疼痛疾病。多年來，此法為邊遠(yuǎn)貧困的苗族群眾緩解病痛發(fā)揮了重要作用［1-3］。本次研究的弩藥液為苗族民間驗(yàn)方，處方為黑骨藤、大血藤、草烏等5 味苗藥組成。弩藥液劑是由貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院苗醫(yī)藥治療慢性疼痛重點(diǎn)研究室研制［4］，既往動(dòng)物研究中已證實(shí)，其外用具有良好的安全性［5］。但是目前關(guān)于西醫(yī)弩藥針療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效及可能的作用機(jī)制研究較少。基于此，本研究擬通過多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，客觀評(píng)價(jià)弩藥針療法對(duì)于膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效，為該療法進(jìn)一步推廣應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)開展，全部試驗(yàn)病例來源于黔東南州中醫(yī)院、黔南州中醫(yī)院、黎平縣中醫(yī)院、松桃縣中醫(yī)院、普定縣中醫(yī)院和貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院6 家醫(yī)院的門診與住院患者，按試驗(yàn)設(shè)計(jì)納入297 例，實(shí)際入選病例280 例，隨機(jī)分為治療組130 例，安慰劑組75 例，針灸組75 例，研究中剔除病例45 例（占總數(shù)15.8%），符合療效分析者235 例（治療組115 例、安慰劑組61 例，針灸組59 例），三組基線資料（性別、年齡、病程、膝關(guān)節(jié)疼痛VAS 評(píng)分、Kellgren?Lawrence 膝關(guān)節(jié)X 線分級(jí)、主要癥狀總積分等）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且PP 分析與FAS分析結(jié)果基本一致，表明三組基線一致，組間具有可比性，見表1。

表1 三組病例基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data of three groups of cases ±s

表1 三組病例基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data of three groups of cases ±s

組別安慰劑組針灸組治療組例數(shù)61 59 115性別（男/女）17/44 11/48 38/77平均年齡（歲）50.48±8.52 49.05±8.44 51.55±8.68平均病程（個(gè)月）17.43±31.92 18.85±34.86 11.47±18.75膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分（分）6.90±2.06 6.77±2.87 6.97±2.13 Kellgren?Lawrence 膝關(guān)節(jié)X 線分級(jí)（0/Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ）6/21/18/15 5/20/17/17 11/39/34/31主要癥狀總積分（分）12.84±6.83 10.50±6.51 12.24±6.79

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷參照膝骨關(guān)節(jié)炎［6］的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）多數(shù)患者為中老年人，少數(shù)患者是伴有膝蓋部畸形、損傷史等青壯年；（2）近1 個(gè)月來反復(fù)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛；（3）晨僵≤30 min；（4）關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)骨擦音（感）；（5）關(guān)節(jié)液（至少2 次）清亮，粘稠，WBC＜2 000 個(gè)/mL；（6）實(shí)施影像學(xué)檢查，結(jié)果示：關(guān)節(jié)間隙變窄軟骨下骨硬化（非對(duì)稱性）和（或）囊性變，有骨贅形成或是有關(guān)節(jié)邊緣增生，亦或是或伴有關(guān)節(jié)積液，嚴(yán)重者出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。

1.2.2 中醫(yī)診斷參照衛(wèi)生部頒發(fā)相關(guān)文獻(xiàn)［7］，主癥：疼痛較劇，痛有定處，遇寒痛增，得熱痛減，局部皮色不紅，觸之不熱，舌苔薄白，脈弦澀。

1.2.3 苗醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《苗醫(yī)基礎(chǔ)》［8］中關(guān)于“風(fēng)類疾病”的診斷要點(diǎn)：冷骨風(fēng)為骨頭骨節(jié)疼痛，遇寒更甚。

1.3 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）入組患者均滿足中、西、苗醫(yī)膝骨關(guān)節(jié)炎診斷內(nèi)容；（2）年齡≥38 歲且≤65 歲；（3）患者知情，自愿參與，有研究知情權(quán)。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）不滿足上述納入標(biāo)準(zhǔn)的患者；（2）合并有牛皮癬、梅毒性神經(jīng)病、黃褐斑、代謝性骨病、急性創(chuàng)傷等患者；（3）合并嚴(yán)重原發(fā)性疾病患者，如：心、腦、血管系統(tǒng)等；（4）精神、意識(shí)狀態(tài)異?；颊撸唬?）妊娠、哺乳期患者；（6）過敏體質(zhì)或是對(duì)本組藥物成分過敏的患者；（7）近期（3 個(gè)月內(nèi)）參與其他研究的患者；（8）近期（1 個(gè)月內(nèi)）接受藥物或其他治療的患者；（9）病情狀態(tài)不穩(wěn)定，難對(duì)治療效果作為準(zhǔn)確性評(píng)價(jià)

1.3.3 剔除、脫落和中止試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)（1）剔除標(biāo)準(zhǔn)：患者入組后，經(jīng)相關(guān)內(nèi)容發(fā)現(xiàn)，不滿足1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)；患者入住后，沒有及時(shí)復(fù)診或是缺少?gòu)?fù)診記錄。（2）脫落標(biāo)準(zhǔn)：中途退出，研究中斷；患者依從性差，不按照治療流程接受治療，亦或是聯(lián)合使用研究之外的藥物，導(dǎo)致治療效果判斷困難；患者在用藥期間出現(xiàn)不良反應(yīng)癥狀或不良事件。（3）中止標(biāo)準(zhǔn)：治療效果不明顯或是治療無效的患者；患者的不良反應(yīng)或不良事件較為嚴(yán)重；在研究過程中或是在治療期間，發(fā)生較為嚴(yán)重內(nèi)的不良事件，導(dǎo)致無法判斷治療效果。

1.4 方法按照完全隨機(jī)、平行對(duì)照原則，設(shè)計(jì)研究?jī)?nèi)容，同時(shí)按照上述原則進(jìn)行質(zhì)控。試驗(yàn)共選單位6 家，試驗(yàn)方案相同，且同時(shí)開展。遵照SFDA 原則，試驗(yàn)組患者例數(shù)應(yīng)≥60 例，同時(shí)將可脫落因素考慮加入，加2 成病例數(shù)。因此，本組試驗(yàn)，共選235 例患者，分為治療組、安慰劑組、針灸組，各有115、61、59 例。各單位患者的藥物編號(hào)，均隨機(jī)分配的，而且患者均對(duì)研究?jī)?nèi)容知情，治療均是免費(fèi)治療，確保了治療的依從度。三組患者的治療方式各不相同，其中治療組：遵照隨癥原則，選取梁丘、陽(yáng)陵泉、膝陽(yáng)關(guān)等穴位，用一個(gè)小燒杯倒出弩藥液，劑量為10 mL。在膝關(guān)節(jié)周圍，涂抹適量的弩藥液，按摩（按揉、點(diǎn)壓法）上述穴位，待感有熱感10～15 min 后穴位常規(guī)消毒，以無菌的梅花針沾弩藥液點(diǎn)刺所選穴位，每個(gè)穴位點(diǎn)刺3～5 次，并在點(diǎn)刺部位使用竹罐拔罐，10～15 min 后取罐。安慰劑組采用安慰劑代替弩藥液，選穴及方法同治療組。針灸組采用選穴同治療組，通經(jīng)活絡(luò)止痛，溫經(jīng)散寒。各部腧穴用灸法或溫針灸法。10 d 為一個(gè)療程，共觀察1 個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo)效應(yīng)指標(biāo)：（1）膝關(guān)節(jié)疼痛：采用美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生研究院臨床研究中心的VAS 量表評(píng)分，觀察患者治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛變化情況?！?”分表示無痛，“10”分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。（2）主要臨床癥狀改善率、起效時(shí)間、消失時(shí)間：試驗(yàn)過程中觀察患者休息痛、晨僵、行走痛、站立痛等主要臨床癥狀改善率、起效時(shí)間、消失時(shí)間（始于治療第1 天，終于癥狀徹底消失時(shí)間）。

西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評(píng)分［9］：包括：疼痛（0 ~ 20 分）、僵硬（0 ~ 8 分）、關(guān)節(jié)功能（0 ~ 68 分），分?jǐn)?shù)高，表示關(guān)節(jié)病變程度重。

試驗(yàn)過程中觀察患者血壓、心率，血、尿、大便常規(guī)，肝腎功能，心電圖異常等情況，以進(jìn)行安全性評(píng)估。

臨床療效參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合中醫(yī)證候積分變化情況評(píng)價(jià)臨床療效：（1）治愈：疼痛、麻木等癥狀、體征積分減少≥95%；（2）顯效：疼痛、麻木等癥狀、體征積分減少≥70%，且<95%；（3）有效：疼痛、麻木等癥狀、體征積分減少≥30%，且<70%；（4）無效：疼痛、麻木等癥狀、體征積分減少<30%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用SPSS 17.0 軟件分析計(jì)算。計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)（方差不齊時(shí)用校正t檢驗(yàn)）；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)計(jì)數(shù)資料用非參數(shù)相關(guān)Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)或獨(dú)立樣本的M?W 檢驗(yàn)；不良反應(yīng)結(jié)果的分析用logistic 回歸分析。P< 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效治療組與安慰劑組兩組治愈率、顯效率、總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療組與針灸組兩組比較總療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且PP 分析與FAS 分析結(jié)果基本一致，結(jié)果表明治療組的治愈率、顯效率、總有效率高于安慰劑組（P<0.05），見表2。

表2 三組患者臨床療效比較Tab.2 Comparison of clinical efficacy of three groups of patients例

2.2 膝關(guān)節(jié)疼痛VAS 評(píng)分三組膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分治療前后組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；組間治療后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且PP 分析與FAS 分析結(jié)果基本一致。提示三組治療后患者膝關(guān)節(jié)疼痛得到改善，但治療組較安慰劑組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 三組膝關(guān)節(jié)疼痛VAS 評(píng)分Tab.3 VAS score of knee pain in three groups x±s，分

2.3 三組主要臨床癥狀改善率治療后組間比較，夜間臥床休息時(shí)疼痛（表格簡(jiǎn)稱休息痛）、晨僵或起床后疼痛（表格簡(jiǎn)稱晨僵）、行走時(shí)疼痛（表格

簡(jiǎn)稱行走痛）、從坐位站立時(shí)疼痛（表格簡(jiǎn)稱站立痛）、最大行走距離、日常活動(dòng)、登上標(biāo)準(zhǔn)登機(jī)梯（簡(jiǎn)稱登上）、走下標(biāo)準(zhǔn)登機(jī)梯（表格簡(jiǎn)稱走下）、蹲下或彎曲膝關(guān)節(jié)（表格簡(jiǎn)稱蹲下）、在不平路面行走等臨床癥狀的改善率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且PP 分析與FAS 分析結(jié)果基本一致，提示治療后三組上癥得到改善，且治療組較安慰劑組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 三組患者主要臨床癥狀改善率比較Tab.4 Comparison of improvement rate of main clinical symptoms among three groups of patients%

2.4 起效時(shí)間及主要癥狀消失時(shí)間治療組與安慰劑組起效時(shí)間及癥狀消失時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）。治療組與針灸組消失時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，針灸組消失時(shí)間高于治療組（P<0.05），見表5。

表5 三組起效時(shí)間及主要癥狀消失時(shí)間Tab.5 The onset time and disappearance time of main symptoms in three groups ±s，d

表5 三組起效時(shí)間及主要癥狀消失時(shí)間Tab.5 The onset time and disappearance time of main symptoms in three groups ±s，d

組別安慰劑組針灸組治療組例數(shù)61 59 115起效時(shí)間3.46±0.27 4.17±0.32 3.23±0.16消失時(shí)間9.79±0.09 9.41±0.24 9.76±0.08

2.5 WOMAC 評(píng)分治療組與安慰劑組、針灸組WOC 評(píng)分相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），見表6。

表6 三組WOMAC 評(píng)分Tab.6 WOMAC score of three groups x±s，分

2.6 安全性評(píng)估患者在用藥治療期間，均未見明顯不良癥狀，且血壓、心率等生命體征沒有出現(xiàn)異常變化。

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種常見疾病，臨床發(fā)病率較高，可對(duì)患者的正常生活、工作帶來嚴(yán)重影響［10-13］。近年來，中、西醫(yī)憑借對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎獨(dú)特的見解，為膝關(guān)節(jié)炎臨床治療提供豐富的內(nèi)容。膝骨關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“痹癥”范疇［14］。其病理基礎(chǔ)是筋脈失養(yǎng)，或伴閉阻經(jīng)脈，或損及氣血、筋脈失養(yǎng)，以致血弱不榮筋，氣弱不行血，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)麻木、疼痛等癥狀。西醫(yī)認(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)炎屬“冷骨風(fēng)”“濕熱風(fēng)”等風(fēng)類疾病范疇［13］。苗醫(yī)有“毒亂致病論”理論，認(rèn)為一切疾病的產(chǎn)生根源是“毒”和“亂”。此外，苗醫(yī)還有“四大經(jīng)脈”，認(rèn)為“毒為百病之源”、“無毒不生病、無亂不成疾”，“毒”和“亂”是各種疾病學(xué)說，認(rèn)為筋脈壅塞不通是造成一切疼痛、腫脹疾病的原因［15-18］。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療后三組患者膝關(guān)節(jié)疼痛VAS 評(píng)分均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），說明三種方式均起到了改善患者膝關(guān)節(jié)疼痛的作用，其中安慰劑組雖然未采用藥物和針灸治療，單純通過按揉法和點(diǎn)壓法按摩所處穴位，仍然能夠緩解疼痛感，但相比其他兩組的針灸治療及弩藥針療法治療的其他兩組，疼痛VAS 評(píng)分改善效果較差，而其中弩藥針療法的改善效果更明顯，主要是弩藥涂擦及按摩促進(jìn)穴位對(duì)藥液的吸收，結(jié)合梅花針沾弩藥點(diǎn)刺穴位的作用，更好的發(fā)揮治療效果，對(duì)改善患者膝關(guān)節(jié)疼痛的作用明顯［19］。對(duì)比各組治療后休息痛、晨僵、行走痛、站立痛等主要臨床癥狀的改善情況，治療組在弩藥針療法的作用下更好的發(fā)揮作用，吸收效率更高，因此癥狀消失時(shí)間縮短，而吸收效果更好則提升了癥狀改善率，有助于患者早日康復(fù)。但治療組與安慰劑組起效時(shí)間及消失時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與安慰劑發(fā)揮作用速度快，弩藥針療法發(fā)揮作用慢有關(guān)。對(duì)比各組總有效率情況，治療組83.33%最高、WOMAC 評(píng)分高，證實(shí)了苗醫(yī)弩藥針療法在膝骨關(guān)節(jié)炎治療中的作用［20-21］。此外，對(duì)比各組不良反應(yīng)情況，未見明顯差異，證明弩藥針療法在治療膝骨關(guān)節(jié)炎過程中具有較高的安全性。然而，受到研究時(shí)間、研究例數(shù)等因素影響，未進(jìn)行深入研究，有待在今后的工作中，延長(zhǎng)研究時(shí)間、增加研究例數(shù)，以期為臨床更豐富的參考依據(jù)。

綜上所述，本研究證實(shí)了苗醫(yī)弩藥針療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎具有明顯療效，與安慰劑對(duì)照組及針灸組治療相比，苗醫(yī)弩藥針療法在改善膝骨關(guān)節(jié)炎癥狀方面效果顯著，且安全可靠。通過本次多中心臨床試驗(yàn)證實(shí)弩藥針療法簡(jiǎn)便易行，療效顯著，可在臨床工作中進(jìn)一步推廣。