徐曦盛 鄒麗霞 盧美萍

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院風(fēng)濕免疫過敏科 國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（浙江杭州 310058）

多中心腕跗骨骨質(zhì)溶解綜合征（multicentric carpotarsal osteolysis，MCTO），即特發(fā)性骨溶解癥 I型，是一種罕見的顯性遺傳病，由肌腱膜纖維肉瘤癌基因同源物B（V-maf musculoaponeurotic fibrosarcoma oncogene family protein B，MAFB）基因變異所致[1-2]。MCTO 大多在幼年起病，常累及腕、跗骨，也可累及膝、肘、髖關(guān)節(jié)等，可伴或不伴進行性腎衰竭，部分還可表現(xiàn)特殊面容及精神發(fā)育遲緩等。由于MCTO常以多關(guān)節(jié)腫痛起病，臨床易被誤診為幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（juvenile idiopathic arthritis，JIA）。本文報告1例經(jīng)基因檢測確診的MCTO女性患兒，并進行文獻復(fù)習(xí)，以提高對本病的認識。

1 臨床資料

患兒，女，12歲3個月，因診斷JIA 9年，持續(xù)蛋白尿2年入院?；純?歲3個月時無明顯誘因下出現(xiàn)左踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，伴跛行，逐漸累及雙腕關(guān)節(jié)、左手第2～4 掌指關(guān)節(jié)。X 線片示左腕關(guān)節(jié)輕度骨質(zhì)破壞，診斷JIA（多關(guān)節(jié)型，類風(fēng)濕因子陰性）。9 年來，先后予非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、甲氨蝶呤、來氟米特、腫瘤壞死因子抑制劑、英夫利西單抗、依那西普、阿達木單抗、托法替布等治療，患兒關(guān)節(jié)疼痛緩解，但腫脹持續(xù)，逐漸出現(xiàn)左上肢變短。5 年前（患兒7 歲），X 線片示左腕關(guān)節(jié)部分骨化中心及左足舟狀骨溶解消失；磁共振成像（MRI）示骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞。10歲時出現(xiàn)蛋白尿（+～++）；腎臟活檢病理示光鏡下輕度系膜增生性腎小球腎炎?；純撼錾贰⑽桂B(yǎng)史、生長發(fā)育史、家族史、預(yù)防接種史均無特殊。2歲時曾診斷免疫性血小板減少癥，當(dāng)時治愈。

入院體格檢查：身高149 cm，體質(zhì)量46.5 kg，小下頜；雙前臂不等長，右側(cè)較左側(cè)長約5 cm；左踝、左腕關(guān)節(jié)腫脹，無壓痛，左腕背伸受限；右手腕較左側(cè)稍短，右手第5 指第一指間關(guān)節(jié)屈曲變形，活動受限，無腫痛；心、肺、腹無異常，四肢肌力V 級，肌張力正常。實驗室檢查：尿蛋白+～+++，24 小時尿蛋白1 261～1 604 mg，尿微量白蛋白625.32 mg/L，尿蛋 白/肌酐2.26；血常規(guī)、C 反應(yīng)蛋白、紅細胞沉降率、肝腎功能、T 細胞亞群、免疫球蛋白、補體C 3 及C 4、甲狀腺功能、類風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、抗核抗體20項均未見異常。雙腕正側(cè)位片示左腕7個骨化中心，形態(tài)偏小，欠規(guī)則，考慮溶骨性病變（圖1 A）。雙踝正側(cè)位片示左趾骨、舟狀骨溶解消失（圖1B）。骶髂關(guān)節(jié)CT 示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎。MRI 示左腕關(guān)節(jié)掌骨近端、腕骨及尺、橈骨遠端骨骺破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄；左足跟骨、距骨及諸跗骨內(nèi)多發(fā)不規(guī)則異常信號，骨髓水腫，骨質(zhì)破壞。雙腎、頭顱MRI未見異常。腎臟活檢病理：光鏡示系膜增生性腎小球腎炎伴部分小球硬化（圖2 A）；免疫熒光示IgG+、IgA、C 3、C 1 q 分枝狀沉積于系膜區(qū)及部分血管袢，剛果紅染色陰性；電鏡示腎小球基底膜節(jié)段性增厚，足突部分融合，系膜區(qū)可見高密度電子致密物沉積，個別內(nèi)皮下可見電子致密物沉積（圖2B）。腰椎骨密度檢查Z評分為0.5。眼科檢查未見異常。

圖1 MCTO 患兒X 線表現(xiàn)

圖2 MCTO 患兒腎臟病理表現(xiàn)

綜合分析患兒臨床資料，考慮特發(fā)性溶骨病可能，基因檢測。經(jīng)家長知情同意后，分別抽取患兒及其父母EDTA抗凝血2 mL，送至北京邁基諾基因科技股份有限公司行全外顯子測序分析。具體實驗步驟：提取受檢樣本DNA，構(gòu)建基因組文庫，以目標(biāo)序列捕獲探針對全外顯子基因組進行捕獲，富集目的基因，并進行高通量測序。將原始測序數(shù)據(jù)去除污染和接頭序列，然后利用BWA軟件將過濾后的序列比對到NCBI數(shù)據(jù)庫人類基因組參考序列（hg19）上，利用GATK軟件分析得出單核苷酸變異（single nucleotide variation，SNV）和插入缺失變異（inserts and deletions，INDEL）的相關(guān)信息，篩選分析得出與受檢者表型有潛在關(guān)系的基因變異，并進行Sanger測序驗證；利用美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)會（American College of Medical Genetics and Genomics，ACMG）指南對基因變異進行致病性分析。結(jié)果顯示，患兒MAFB基因雜合變異，c.206C>T（p.S69L），為錯義變異，導(dǎo)致第69號氨基酸由絲氨酸變?yōu)榱涟彼幔╬.S 69 L），屬致病性變異，Sanger測序證實患兒雙親該位點無變異，考慮自發(fā)變異（圖3）。

圖3 MCTO 患兒基因檢測結(jié)果（紅色箭頭表示變異堿基）

入院后，予患兒加用他克莫司口服，繼續(xù)托法替布口服，糖皮質(zhì)激素逐漸減停。根據(jù)患兒多關(guān)節(jié)炎、多發(fā)骨質(zhì)溶解或破壞、小下頜、蛋白尿及基因測序結(jié)果，診斷為MCTO。出院后，患兒門診隨訪，出院2個月停托法替布，復(fù)查尿常規(guī)提示尿蛋白+。

2 討論

以“多中心腕跗骨骨質(zhì)溶解綜合征”為關(guān)鍵詞在萬方數(shù)據(jù)庫及中國知網(wǎng)檢索；以“Multicentric carpotarsal osteolysis”或“（Idiopathic multicentric osteolysis）AND（Carpus and tarsus）”為關(guān)鍵詞在PubMed檢索，檢索時間均為建庫至2020年12月。共檢索到28 篇文獻，并在15 篇文獻（1 篇中文文獻，14篇英文文獻）中篩選出經(jīng)基因檢測確診的MCTO病例59例，加上本例患兒共60例[1-15]，報道18個變異位點（12個病例未描述變異位點[3,7,15]）。其中，熱點變異為c.206C>T（9例）、c.161C>T（8例）和c.176C>T（5例），本例為c.206C>T變異。

MAFB基因位于染色體20 q 11.2-q 13.1，編碼MAFB轉(zhuǎn)錄因子，由1 個外顯子構(gòu)成[3,7,15]。目前報道的18 個變異位點均為錯義變異，全部位于氨基酸末端轉(zhuǎn)錄激活域的一個小區(qū)段內(nèi)，即氨基酸54～71。研究表明MAFB 蛋白在破骨細胞的分化和激活過程中起著關(guān)鍵的作用。破骨作用受核因子κB受體活化因子受體（receptor activator of NF-κB，RANK）/核因子κB受體活化因子配體（receptor activator of NF-κB ligand，RANKL）信號通路的正向調(diào)節(jié)，MAFB 蛋白則通過負向調(diào)控RANK/RANKL 通路抑制骨質(zhì)破壞。MAFB蛋白轉(zhuǎn)錄表達量降低，從而導(dǎo)致破骨細胞活動增強，進而促進骨質(zhì)溶解[16]。另一方面，MAFB蛋白在足突細胞的正常發(fā)育和腎小球正常功能的維持中發(fā)揮重要作用[16]。這也揭示了MTCO患者腎臟受累的遺傳基礎(chǔ)。此外，MAFB基因可能與唇腭裂、胰腺β細胞及后腦發(fā)育有關(guān)，如有報道MTCO患者伴腭裂[1-2,16]。

60例MCTO 患兒的發(fā)病年齡為0～12 歲，中位年齡為2歲，男女發(fā)病率相近。Zankl 等[1]和Goldfarb 等[3]報道的26 個病例缺乏除腎臟外其他器官受累的臨床資料，故在統(tǒng)計腎外表現(xiàn)時僅納入其余34 個病例。其中68.3%（41/60）有腎臟病變，13例進行了腎臟移植。腕骨、跗骨、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)受累的概率依次為100%（34/34）、94.1%（32/34）、64.7%（22/34）、44.1%（15/34）、14.7%（5/34）及8.8%（3/34）。29.4%（10/34）有面部異常，8.8%（3/34）出現(xiàn)智力障礙或?qū)W習(xí)障礙，14.7%（5/34）有角膜渾濁。其他常見表現(xiàn)包括脊椎側(cè)突、小關(guān)節(jié)如掌指及指間關(guān)節(jié)病變、高血壓等，罕見的表現(xiàn)有主動脈瘤及腎動脈瘤樣擴張、癲癇等[2,11,14-15]。

MCTO早期癥狀與JIA相似，文獻中有17例被誤診為JIA，1例被誤診為銀屑病關(guān)節(jié)炎[3,6-7,12]。MCTO與JIA 早期的臨床鑒別要點主要如下：MCTO 的早期癥狀常包括手腕疼痛、腫脹和拇指指間關(guān)節(jié)屈曲；MCTO 的實驗室檢查如紅細胞沉降率、C 反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子等往往陰性。有文獻報道MCTO 骨及滑膜活檢未見炎性改變[3,14]。MCTO腎臟病變往往較骨骼滯后，文獻中3例患者行腎臟穿刺活檢術(shù)，病理均提示為局灶性節(jié)段性腎小球硬化，未提示特異性改 變[2,15]。MCTO 的臨床表現(xiàn)呈高度異質(zhì)性。有學(xué)者分析7例與本例患兒變異位點相同的患兒，其中3例無腎臟受累，而本例表現(xiàn)為蛋白尿[6]。在一家系中，母親表現(xiàn)為多骨質(zhì)破壞及腎衰竭，兒子表現(xiàn)為溶血尿毒綜合征及腎功能不全，但無關(guān)節(jié)癥狀[14]。在一個不完全外顯的家系中，先證者的姐妹、母親及外祖母攜帶相同變異卻未表現(xiàn)出任何癥狀。這可能與修飾基因、不完全外顯率、表觀遺傳機制或環(huán)境因素等相關(guān)[13]。其他基因的修飾作用也有佐證，1例MCTO患者同時攜帶MAFB、COL 9 A 3和MATN 3基因雜合變異，而后2個基因變異引起多發(fā)性骨軟化不良[9]。

本例患兒從起病至今先后應(yīng)用非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及多種生物制劑治療，均未獲得顯著療效。非甾體抗炎藥疾病初期在減輕疼痛方面有一定作用，但對于骨質(zhì)破壞并無改善。目前無證據(jù)表明激素及免疫抑制劑對于延緩疾病進展有效，盡管有1例臨床確診MCTO患者口服環(huán)孢素A有效[17]。1例男性MCTO患兒在接受英夫利西單抗治療后，關(guān)節(jié)癥狀進展延緩，但本例患兒應(yīng)用英夫利西單抗后無明顯好轉(zhuǎn)，故英夫利昔單抗確切療效仍需臨床試驗證 實[6]。從發(fā)病機制上看，地諾單抗（denosumab）作為一種RANKL 激活受體抑制劑，可能是一種潛在的藥物。它可以通過降低RANKL與破骨細胞表面的受體RANK 的結(jié)合，進而抑制破骨細胞介導(dǎo)的骨吸收，目前主要用于治療骨質(zhì)疏松[18]。有報道1例MCTO患者應(yīng)用地諾單抗（單劑量60 mg）9 個月后，MRI 提示炎癥緩解[10]。對于骨關(guān)節(jié)病變引起的運動損害，適時進行外科干預(yù)對提高生活質(zhì)量有重大意義[3,11,15]。對于終末期腎病，腎移植手術(shù)可使血壓和腎功能均恢復(fù)正常，但并不能阻止骨質(zhì)破壞的進展[4]。

總而言之，對有特征性的腕、跗骨骨質(zhì)破壞合并進行性腎功能損害的患兒，應(yīng)高度懷疑MCTO的可能。然而，MCTO 早期的關(guān)節(jié)癥狀和影像學(xué)改變與JIA 類似，極易誤診，但后者往往很少有腎臟受累或精神發(fā)育遲緩等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。因此，對于JIA 早期即出現(xiàn)關(guān)節(jié)骨質(zhì)溶解破壞，炎癥指標(biāo)始終正常，且抗風(fēng)濕治療效果不佳的患兒，建議完善基因檢測。