畢東軍 馮靜 施歡歡 金艷君

浙江省是國家衛(wèi)生健康委員會指定開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的試點省份之一[1]，臺州市是浙江省的一個地級市，常住人口610余萬。2019年全市共服務(wù)住院患者974 175人次，而二級及以上醫(yī)院承擔了80%以上患者的住院診療工作[2]。如何借助互聯(lián)網(wǎng)資源獲取患者延續(xù)護理需求，精準匹配護理人力資源，以有限的醫(yī)療資源最大可能滿足出院患者的延續(xù)護理需求，亟需醫(yī)療供給側(cè)思考和解決。分級診療是醫(yī)療資源合理配置，實現(xiàn)“小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層”的合理就醫(yī)格局[3]的重要舉措。2017年以來，在臺州市衛(wèi)生健康委員會的指導(dǎo)下，臺州市護理學(xué)會聯(lián)合基層衛(wèi)生協(xié)會，以落實分級診療理念為導(dǎo)向，以線上申請、線下服務(wù)的模式為主，以打造“0.5公里居家護理服務(wù)圈”為目標，讓社區(qū)護士成為上門護理主力軍，探索構(gòu)建臺州模式的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”，取得明顯成效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 具體做法

1.1 組建臺州市居家護理人才庫

推動以社區(qū)護士為主體的居家護理服務(wù)，首先需要提高社區(qū)護士的居家護理服務(wù)能力。2017年7月，臺州市護理學(xué)會申請成立居家康復(fù)護理技能培訓(xùn)中心，以“護理技能操作”和“核心理論課程”為基礎(chǔ)，“臨床實踐和師徒制結(jié)對”貫穿教學(xué)各階段為重點，構(gòu)建人才培養(yǎng)體系[4]。聘任三級醫(yī)院資深護理專家擔任理論和工作坊技能培訓(xùn)教師，遴選二級甲等以上醫(yī)院和護士作為技能實踐醫(yī)院及臨床實踐指導(dǎo)老師，以期全面提升社區(qū)護士護理技術(shù)規(guī)范化和對危重癥患者的識別、處理能力。經(jīng)過一個周期（培訓(xùn)周期為半年）的理論培訓(xùn)和居家實踐后，考核合格者發(fā)放居家護理資質(zhì)合格證書。已取得合格證書的社區(qū)護士由相應(yīng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心申請后加入居家護理人才庫。二級及以上醫(yī)療機構(gòu)，護理學(xué)會授權(quán)醫(yī)療機構(gòu)護理部進行護士培訓(xùn)和資質(zhì)認證，通過認證的護士經(jīng)相應(yīng)的醫(yī)療機構(gòu)申請加入居家護理人才庫。同時遴選三級醫(yī)院中具有專科護士培訓(xùn)證書并且臨床工作經(jīng)驗豐富的護士組建成疑難會診護理專家?guī)?，承擔疑難護理問題會診工作。

1.2 建立區(qū)域網(wǎng)格化三級聯(lián)動居家護理服務(wù)模式

2018年，護理學(xué)會申請成立臺州市居家護理服務(wù)中心（以下簡稱“服務(wù)中心”），服務(wù)中心日常管理委托市護理學(xué)會的掛靠單位，即浙江省臺州醫(yī)院護理部負責，同時設(shè)服務(wù)中心專職管理人員，以此為服務(wù)和管理平臺，整合本市三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療資源，同時將臺州市按行政區(qū)塊劃分為9個網(wǎng)格，搭建以臺州市為整體的“三級醫(yī)院-二級醫(yī)院-社區(qū)醫(yī)院”區(qū)域網(wǎng)格化三級聯(lián)動組織架構(gòu)和網(wǎng)絡(luò)，目前共11所三級醫(yī)院，19所二級醫(yī)院，96個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心加入此模式中，詳見圖1。服務(wù)中心授權(quán)具有居家護理能力的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)為居家護理服務(wù)站（以下簡稱“服務(wù)站”），服務(wù)站為出院后居家康復(fù)人群提供上門護理服務(wù)。二級及以上綜合性醫(yī)院與其網(wǎng)格區(qū)域內(nèi)的服務(wù)站對接，開展疑難護理問題會診、上轉(zhuǎn)患者接收等工作。三級甲等醫(yī)院作為臺州市整個區(qū)域內(nèi)的主導(dǎo)醫(yī)院，提供人才培養(yǎng)、質(zhì)量監(jiān)控、疑難會診等技術(shù)支撐。通過構(gòu)建護理聯(lián)合團隊，建立雙向循環(huán)管理機制，發(fā)揮大型醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理資源的輻射效應(yīng)，幫扶和帶動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提高護理服務(wù)能力，為社區(qū)護士開展居家護理提供有力保障。

1.3 建立臺州市居家護理信息平臺

為實現(xiàn)各種資源整合及居家護理全程可追溯，由居家護理團隊核心成員聯(lián)合軟件工程師開發(fā)臺州市居家護理信息平臺。該系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)和電子病歷系統(tǒng)對接，包括病區(qū)管理、服務(wù)中心管理、社區(qū)管理和患者應(yīng)用4個模塊，分別由醫(yī)院護士、服務(wù)中心專職管理人員、社區(qū)護士和患者登陸使用?；颊咦≡盒畔⒑统鲈汉缶蛹易o理過程的信息數(shù)據(jù)，由患者出院醫(yī)院、服務(wù)中心、社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)和患者維護和共享。各模塊之間信息相通，保證了不同醫(yī)院和人員能及時看到患者住院期間及出院后的康復(fù)計劃和居家護理實施情況。同時設(shè)置疑難會診、轉(zhuǎn)診和隨訪功能，特殊患者由服務(wù)站護士通過平臺申請遠程會診，服務(wù)中心專職管理人員啟動疑難護理問題會診，實施線上、線下聯(lián)合評估，需要轉(zhuǎn)診的患者通過平臺上轉(zhuǎn)，實現(xiàn)信息動態(tài)流轉(zhuǎn)。服務(wù)中心專職管理人員通過平臺的隨訪功能定期對服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度等進行評估，以此保證護理質(zhì)量，實現(xiàn)居家護理數(shù)據(jù)化、信息化，同時也為護理質(zhì)量控制提供客觀數(shù)據(jù)支撐及結(jié)果分析和應(yīng)用。

1.4 制定臺州市“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”實施細則并明確流程

為規(guī)范有序推進“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”工作，制定《臺州市“互聯(lián)網(wǎng)+居家護理服務(wù)”實施細則》。細則規(guī)范了開展居家護理服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)的資質(zhì)準入條件、實施居家護理服務(wù)人員的資質(zhì)要求、服務(wù)站申請流程、居家病歷書寫要求、獎懲機制等。為保證延續(xù)護理的同質(zhì)化，明確了護理服務(wù)流程：醫(yī)院各病區(qū)護士在患者出院當天進行病情評估，基于評估結(jié)果，制定或完善出院后居家護理計劃，建立居家康復(fù)健康檔案，指導(dǎo)患者及家屬使用居家護理服務(wù)信息平臺。患者出院后健康檔案轉(zhuǎn)入居家護理信息平臺，服務(wù)中心專職管理人員根據(jù)患者居住地就近將患者健康檔案（含居家護理計劃）下轉(zhuǎn)至相應(yīng)的服務(wù)站。由相應(yīng)服務(wù)站依據(jù)居家護理計劃和患者需求為患者提供上門護理服務(wù)，同時完善患者健康檔案。遇到無法解決的護理問題時，護士通過居家護理信息平臺啟動會診機制，由網(wǎng)格區(qū)域內(nèi)對接的二級醫(yī)院首先實施會診，疑難問題需要組織疑難病例討論或多學(xué)科診療（Multi-disciplinary Treatment，MDT）時，通過線上、線下實施護理專家聯(lián)合評估，共同制定并實施下一步護理計劃。經(jīng)評估需要上轉(zhuǎn)的患者，由社區(qū)護士在平臺上發(fā)出轉(zhuǎn)診申請，服務(wù)中心專職管理人員負責聯(lián)系對接醫(yī)院，實現(xiàn)患者上轉(zhuǎn)，詳見圖2。

1.5 建立質(zhì)量控制體系

建立、健全各項制度及標準化操作方案，制定居家護理服務(wù)流程、質(zhì)量安全管理制度、知情同意書等30余項管理制度、應(yīng)急預(yù)案和服務(wù)協(xié)議，并按照護理程序?qū)Ω黜椬o理操作進行標準化。建立考核評估細則，對取得居家護理資質(zhì)認證的護士每年進行評估跟蹤，規(guī)范居家護理隊伍的建設(shè)和管理，保障護理質(zhì)量。同時，服務(wù)中心專職管理人員通過信息平臺監(jiān)控居家康復(fù)患者結(jié)果質(zhì)量指標，定期隨訪患者滿意度，分析各服務(wù)站中各類護士分管患者的差異性，并進行現(xiàn)場評估、及時落實干預(yù)措施，確保居家護理規(guī)范化、專業(yè)化運行。

2 取得成效

2.1 服務(wù)規(guī)模和能力

區(qū)域網(wǎng)格化三級聯(lián)動居家護理服務(wù)模式不斷完善，居家護理人才庫隊伍不斷狀大和優(yōu)化，服務(wù)站數(shù)量不斷增加。截至目前共聘任17家二級以上醫(yī)院為居家實踐指導(dǎo)醫(yī)院，聘任79名資深護理人員為居家實踐指導(dǎo)老師，聘任20名資深護理人員為疑難護理會診專家，1 304名護士加入市居家護理人才庫；授權(quán)126個實體醫(yī)療機構(gòu)為基層居家護理服務(wù)站。

2018年至今，出院患者下轉(zhuǎn)社區(qū)6 255人次，為患者提供用藥指導(dǎo)、康復(fù)教育、管道更換等，其中上門護理服務(wù)32 021例次，疑難患者遠程會診15例次，社區(qū)上轉(zhuǎn)106人次，患者滿意度達98.72%，無投訴、不良事件及護士安全問題發(fā)生。

2.2 醫(yī)保政策

項目開展后受到多方好評，尤其在醫(yī)?；鸷侠硎褂梅矫嫒〉靡欢ǔ尚?。2018年4月，《臺州市基本醫(yī)療保險居家醫(yī)療護理管理辦法》[5]出臺，在全省率先將居家護理納入醫(yī)療保險報銷范圍，同時明確收費標準，實現(xiàn)全市97%以上人員可享受居家護理保障政策，緩解了罹患疾病且行動不便特殊人群的經(jīng)濟負擔，提高居民的幸福感和獲得感。

2.3 行業(yè)影響力和科研成果

項目開展以來榮獲浙江省省級課題1項，廳市級課題4項，舉辦繼續(xù)教育學(xué)習班4期，發(fā)表論文10余篇。項目成果《構(gòu)建居家護理人才培養(yǎng)體系 打造0.5公里居家服務(wù)圈》獲2018年中國醫(yī)院管理獎護理管理十大價值案例、亞洲醫(yī)院管理獎（中國獎）最佳社區(qū)參與項目金獎。

3 討論

3.1 區(qū)域網(wǎng)格化三級聯(lián)動居家護理服務(wù)模式有助于落實分級診療

隨著人民生活水平的提高和人口老齡化進程的推進，出院不再是醫(yī)療護理服務(wù)的終結(jié)，絕大多數(shù)患者在出院后仍有較高的醫(yī)療和護理需求[6]，開展延續(xù)護理成為解決此問題的重要方式之一[7]。實行分級診療是引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉、關(guān)口前移，是解決人民看病難、看病貴的重要舉措[8]。健全的基層醫(yī)療服務(wù)體系是分級診療的基礎(chǔ)，醫(yī)療機構(gòu)分工合作、服務(wù)功能整合是推進分級診療的重要路徑[9]。臺州模式把臺州市作為一個整體區(qū)域，通過建立一套系統(tǒng)化的以社區(qū)為主體的“三級醫(yī)院-二級醫(yī)院-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”三級聯(lián)動居家護理服務(wù)體系，以護聯(lián)體的形式，重新定位各級各類醫(yī)療機構(gòu)功能，將二級及以上醫(yī)院的出院患者延續(xù)護理主動下轉(zhuǎn)到居住地所在的基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，讓社區(qū)護士為出院后居家康復(fù)人群提供上門護理服務(wù)。同時信息平臺實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診功能，也保障了急危重癥患者的有序上轉(zhuǎn)，緩解基層醫(yī)療機構(gòu)因診療能力不足導(dǎo)致的壓力。由二級以上大型醫(yī)院通過人才培養(yǎng)、質(zhì)量監(jiān)控等落實優(yōu)質(zhì)護理資源下沉，為社區(qū)開展居家康復(fù)護理提供有力保障，形成醫(yī)療機構(gòu)間分工協(xié)作、聯(lián)動服務(wù)的運行機制。該模式不僅適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需要和人民健康服務(wù)需求，更有力地推進分級診療制度落實，保證了出院患者延續(xù)護理的可及性、有效性和可持續(xù)性。

3.2 基于分級診療理念的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”能有效縮短服務(wù)半徑，更大程度滿足出院患者延續(xù)護理需求

2019年2月，國家衛(wèi)生健康委員會出臺《“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作方案》[1]，該方案提出醫(yī)療機構(gòu)依托互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)，以“線上申請，線下服務(wù)”的模式為主，為出院患者及罹患疾病且行動不便的特殊人群提供護理服務(wù)[1]。目前試點省份絕大部分以單個實體醫(yī)院為主導(dǎo)開展延續(xù)護理模式，存在服務(wù)半徑大、可及性差等缺陷，很難滿足日益增長的延續(xù)護理服務(wù)需求。單個實體醫(yī)院尤其是三級甲等醫(yī)院因其醫(yī)療水平和影響力，往往服務(wù)的患者數(shù)量更大，而患者的居住區(qū)域更分散，對于開展上門護理服務(wù)因服務(wù)半徑過大局限了其“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的范圍與可持續(xù)開展。臺州模式基于分級診療的理念，以打造“0.5公里居家護理服務(wù)圈”為目標，通過患者居住地址自動匹配至最近的社區(qū)服務(wù)站，將上門護理服務(wù)的半徑縮到最短，可以更大程度地滿足出院患者的延續(xù)護理需求。同時借助互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)，開展疑難護理會診，為基層護理人員上門護理服務(wù)提供有力的技術(shù)支撐。

3.3 臺州模式的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”可不斷提高基層護理人員的服務(wù)能力，有利于分級診療的有序?qū)嵤?/h3>

《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》[10]中明確提出加強基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)，加強全科醫(yī)師、康復(fù)治療師、護理人員等專業(yè)人員培養(yǎng)，滿足人民群眾多層次、多樣化健康服務(wù)需求。當前我國分級診療制度建設(shè)中的突出問題主要為基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力本身嚴重不足[11]，基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)護人員專業(yè)基礎(chǔ)相對薄弱，服務(wù)能力、服務(wù)質(zhì)量等仍有較大提升空間，導(dǎo)致居民對基層衛(wèi)生服務(wù)能力信任不足。臺州模式的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”工作，重點內(nèi)容之一是構(gòu)建居家護理培訓(xùn)體系，該培訓(xùn)體系立足居家護理服務(wù)需求，符合我市培訓(xùn)實踐環(huán)境與資源條件，培訓(xùn)結(jié)果顯示：學(xué)員理論成績合格率達100%，資質(zhì)認證技能考核一次合格率達95.4%，學(xué)員對培訓(xùn)工作的總體滿意度為97.8%[4]。該培訓(xùn)體系的實施有助于培養(yǎng)具有居家護理專長、能較好解決居家護理實際問題的基層護理骨干，提高基層護理人員的職業(yè)成就感，提高居民對基層醫(yī)療機構(gòu)的信任，有利于分級診療的有序?qū)嵤?/p>

3.4 存在的問題與改進建議

因我市基層醫(yī)療單位護理人力資源緊張，大部分的居家護理服務(wù)只能利用個人業(yè)余時間完成，一定程度上影響了基層護理人員的積極性。有待相關(guān)管理部門制定相應(yīng)鼓勵政策和加大人力資源配置，確?；鶎由鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的護理人員可持續(xù)開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”。

綜上所述，“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的推行是以擴大護理服務(wù)供給為立足點和出發(fā)點，未來如何將“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”落到實處，保障護理服務(wù)的連續(xù)性和可持續(xù)性，是促進護理服務(wù)改革與發(fā)展的焦點問題。臺州市通過構(gòu)建基于分級診療理念的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”，讓社區(qū)護士成為上門護理主力軍，雙向轉(zhuǎn)診多維聯(lián)動打造“0.5公里居家護理服務(wù)圈”，在滿足人民健康需求、提供便捷優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)的同時，成為優(yōu)化醫(yī)療資源配置，推動分級診療制度建設(shè)的重要舉措，對我國“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”具體實踐工作和標準的制定具有重要參考作用。