柳亞男 趙春艷 孫玉肖

中國已有心血管疾病患者2.9億，心血管疾病造成的居民死亡占總死亡構(gòu)成的40%以上，且患病率及病死率仍處于上升階段[1]。心臟康復(fù)（Cardiac Rehabilitation，CR)是一種包含評(píng)估、康復(fù)運(yùn)動(dòng)、咨詢、教育、控制危險(xiǎn)因素等行為干預(yù)的綜合防治體系。較多的臨床證據(jù)表明，心臟康復(fù)獲益明顯，包括降低心血管疾病的患病率和病死率，控制心血管疾病的危險(xiǎn)因素，提高患者的生活質(zhì)量[2]。

但是，目前僅有54.7%的國家或地區(qū)進(jìn)行心臟康復(fù)[3]，除了少數(shù)發(fā)達(dá)國家的心臟康復(fù)參與率能達(dá)到50%以上，大部分國家的心臟康復(fù)參與率都很低[4]。心臟康復(fù)的障礙因素是多方面的，包括醫(yī)療保健管理人員、康復(fù)提供者、心血管疾病患者等不同角度[5]。而在國家、醫(yī)療系統(tǒng)及整個(gè)社會(huì)的宏觀政策與支持背景之下，對(duì)護(hù)理人員而言，患者是整個(gè)護(hù)理過程中最直接、最終端的服務(wù)對(duì)象。研究[6]顯示，患者角度的心臟康復(fù)參與障礙主要包括客觀障礙如自身健康狀況、知識(shí)不足、時(shí)間沖突、經(jīng)濟(jì)及社會(huì)支持水平，以及主觀感知障礙如負(fù)性心理狀態(tài)、缺乏信念及動(dòng)機(jī)等因素。護(hù)理人員根據(jù)評(píng)估目的，使用不同的評(píng)估工具，找出患者參與心臟康復(fù)障礙及依從性差的原因，是實(shí)施個(gè)性化護(hù)理干預(yù)、提高心臟康復(fù)參與率的重要前提。

1 心臟康復(fù)護(hù)理現(xiàn)狀

護(hù)理評(píng)估是有計(jì)劃、有目的、有系統(tǒng)地收集患者資料的過程[7]。根據(jù)收集到的資料信息，對(duì)護(hù)理對(duì)象和相關(guān)事物作出護(hù)理評(píng)估和推斷，從而為護(hù)理活動(dòng)提供基本依據(jù)。

心臟康復(fù)是一個(gè)涉及醫(yī)療、康復(fù)、營養(yǎng)、心理、護(hù)理等多個(gè)學(xué)科的綜合康復(fù)體系，護(hù)理人員作為心臟康復(fù)過程中的重要紐帶，既參與了醫(yī)療康復(fù)計(jì)劃的制定，又直接指導(dǎo)、監(jiān)督患者康復(fù)過程的實(shí)施，并在整個(gè)康復(fù)過程中不斷進(jìn)行評(píng)估、制定、執(zhí)行、反饋、修訂、再執(zhí)行的動(dòng)態(tài)循環(huán)。由于護(hù)理工作的連續(xù)性、協(xié)調(diào)性以及護(hù)患之間更多的溝通和互動(dòng)時(shí)間，護(hù)士能為患者提供更加個(gè)性化的服務(wù)計(jì)劃，提供更多的教育和心理支持。多項(xiàng)研究[8-9]指出，由護(hù)士主導(dǎo)的心臟康復(fù)程序，能夠協(xié)調(diào)促進(jìn)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）術(shù)后的患者進(jìn)行初級(jí)護(hù)理的轉(zhuǎn)診，提高患者心臟康復(fù)的參與率和依從性，改善患者不健康的生活方式、控制疾病危險(xiǎn)因素和降低再入院率。

我國的心臟康復(fù)起步較晚，直到21世紀(jì)胡大一教授提出了“五大處方”之后，心臟康復(fù)才逐漸為人們熟知。但是，目前二、三級(jí)醫(yī)院心臟康復(fù)開展服務(wù)仍存在諸多不足[10]，患者對(duì)心臟康復(fù)方案不了解、不重視，知識(shí)及態(tài)度得分處于中下水平，參與率及中途退出率較高[11]。近年來，隨著介入技術(shù)的發(fā)展，PCI、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）用于治療冠心病、心肌梗死日益廣泛。手術(shù)治療能夠快速解除狹窄，重建冠脈血流，極大地降低了患者的病死率。但是，手術(shù)并未改變動(dòng)脈粥樣硬化的疾病基礎(chǔ)和進(jìn)程，術(shù)后患者再狹窄率仍然很高。研究[12-13]顯示，心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)可使PCI術(shù)后患者血壓、血脂、血糖得到良好的控制，從而延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，降低心血管不良事件發(fā)生率。但是，術(shù)后患者危險(xiǎn)因素控制并不理想，PCI及CABG手術(shù)后大約有一半的患者不遵守飲食及運(yùn)動(dòng)建議[13-14]，心臟康復(fù)依從性較差。

這提示護(hù)理人員應(yīng)早期評(píng)估患者的身體狀況、康復(fù)知識(shí)需求及心理狀況等影響心臟康復(fù)參與的障礙因素，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果給予針對(duì)性的支持干預(yù)，以提高患者的參與率及依從性水平。

2 心臟康復(fù)護(hù)理評(píng)估工具

在護(hù)理評(píng)估中，量表等工具的運(yùn)用能夠使評(píng)估的過程和內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)化，保證護(hù)理評(píng)估的質(zhì)量。國內(nèi)外學(xué)者分別從患者的客觀障礙及主觀心理感知障礙等角度開發(fā)了一系列評(píng)估工具。

2.1 客觀障礙因素評(píng)估工具

研究[15]表明，患者健康狀況及并發(fā)癥限制、知識(shí)不足造成的個(gè)人誤解、社會(huì)責(zé)任引發(fā)的康復(fù)時(shí)間沖突等因素均導(dǎo)致了心臟康復(fù)參與障礙。

2.1.1 心臟康復(fù)障礙量表（Cardiac Rehabilitation Barriers Scale，CRBS）

2011年，加拿大學(xué)者Shanmugasegaram等[16]開發(fā)并驗(yàn)證了CRBS，該量表主要從患者個(gè)人身體狀況及社會(huì)支持等角度對(duì)客觀障礙因素進(jìn)行評(píng)估，共包括4個(gè)主要因子和21個(gè)條目，包括感知需要/保健因素、后勤因素、工作時(shí)間沖突、并發(fā)癥和社會(huì)功能，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，分值越高，表明患者心臟康復(fù)注冊及參與的障礙因素越大。研究者通過對(duì)2 636名心臟病患者進(jìn)行了3次問卷測量來評(píng)價(jià)量表的信度、效度，表明該量表具有良好的效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度和聚合效度。之后，CRBS量表分別被引入巴西[17]和韓國[18]并進(jìn)行了心理特征測量及跨文化調(diào)適。2018年，邱孝豐等[19]對(duì)其進(jìn)行了翻譯、調(diào)適和可用性評(píng)價(jià)，形成我國的CRBS-C量表，考慮到我國國情及項(xiàng)目評(píng)價(jià)，刪除了2個(gè)條目并對(duì)1個(gè)條目進(jìn)行了修改，結(jié)果形成19個(gè)條目和5個(gè)主因子的CRBS-C，5個(gè)主因子分別為時(shí)間安排/工作沖突、費(fèi)用/交通問題、自我感知與需求、健康/軀體功能受限、心臟康復(fù)知識(shí)不足。該量表總Cronbach’sα系數(shù)為0.89，有較好的穩(wěn)定性和適用性，適用于對(duì)我國冠心病心臟康復(fù)參與或堅(jiān)持有障礙的人群的預(yù)測、篩查及干預(yù)。CRBS在形成過程中既得到了心血管病專家、心臟康復(fù)工作者的反饋，又考慮了心臟康復(fù)的住院患者和院外患者的意見，使得障礙因素來源更為科學(xué)全面。量表的適用對(duì)象既包括已參與心臟康復(fù)者，又包含未參與心臟康復(fù)者，因此使用范圍較廣[5]，還被用于測量遠(yuǎn)程心臟康復(fù)參與障礙，并發(fā)現(xiàn)有較少的合并癥與更大的遠(yuǎn)程康復(fù)參與興趣有關(guān)[20]。

2.1.2 心臟康復(fù)信息需求量表（Information Needs in Cardiac Rehabilition，INCR）

研究顯示，PCI術(shù)后患者對(duì)心臟康復(fù)知識(shí)知曉度處于較低水平[21]，知識(shí)不足是患者心臟康復(fù)參與的阻力因素[11]。加拿大學(xué)者Ghisi等[22]開發(fā)了專門用于評(píng)估心臟康復(fù)患者信息需求的量表（INCR）。該量表共有10個(gè)領(lǐng)域的55個(gè)項(xiàng)目，包括心臟疾病基礎(chǔ)知識(shí)（生理、癥狀、外科治療）、營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)鍛煉、藥物治療、工作/職業(yè)/社會(huì)、壓力/心理學(xué)因素、一般/社會(huì)關(guān)注、急救/安全、診斷和治療、風(fēng)險(xiǎn)因素，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，分?jǐn)?shù)越高表明信息需求程度越高。量表10個(gè)維度具有較高的內(nèi)部一致性。Cronbach’sα系數(shù)均大于0.7，且有良好的重測信度。對(duì)203名冠心病患者的調(diào)查表明，患者對(duì)急救/安全項(xiàng)目具有最高的需求。之后量表被翻譯成葡萄牙語[23]和西班牙語[23]，被廣泛應(yīng)用于評(píng)估患者心臟康復(fù)過程中信息需求，并作為教育計(jì)劃的一部分[24]。

2018年，肖靜等[25]對(duì)INCR進(jìn)行了漢化及信度、效度評(píng)價(jià)，經(jīng)過文化調(diào)適和語義分析、項(xiàng)目分析后刪除4個(gè)條目，修改6個(gè)條目，共保留10個(gè)維度的51個(gè)條目，總量表Cronbach’sα系數(shù)為 0.956，具有良好的信度和效度。研究者將量表用于評(píng)估住院的冠心病患者心臟康復(fù)信息需求現(xiàn)狀，并進(jìn)行了影響因素分析，提示臨床護(hù)理人員應(yīng)考慮患者個(gè)人綜合情況，設(shè)計(jì)個(gè)性化的心臟康復(fù)教育方案[26]。2019年，廣州醫(yī)科大學(xué)的Ma等[27]，也對(duì)INCR進(jìn)行了漢化及心理學(xué)特征測量。漢化后的量表仍為10個(gè)維度55個(gè)項(xiàng)目，僅對(duì)個(gè)別條目進(jìn)行了修改，修改后的量表10個(gè)維度的 Cronbach’sα系數(shù)在 0.68～0.9之間，55個(gè)條目的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.62～0.89，內(nèi)容效度CVI為0.91。與肖靜等漢化的量表相比，該量表更忠于原量表，但是有部分條目的相關(guān)性和重測信度低于標(biāo)準(zhǔn)值0.7，這導(dǎo)致了量表只有中度的穩(wěn)定性和內(nèi)部一致性。

掌握心臟康復(fù)信息是患者進(jìn)行自我管理、提升自我效能的前提條件。研究[26]表明，不同年齡、不同性別、不同心功能、不同肥胖程度的患者對(duì)心臟康復(fù)信息需求的內(nèi)容也不盡相同，因此，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者需求給予相應(yīng)側(cè)重點(diǎn)的宣教，方可有的放矢，達(dá)到最佳教育效果。

2.2 主觀感知障礙因素評(píng)估工具

積極的態(tài)度和信念使患者為了健康而主動(dòng)作出生活方式的改變，越來越多的學(xué)者意識(shí)到，患者心理因素對(duì)于心臟康復(fù)參與及堅(jiān)持的影響[28-29]，研究者開發(fā)了一系列評(píng)估工具，通過對(duì)患者康復(fù)信念、改變意愿及自我效能的測量，來預(yù)測患者的參與意愿及依從性。

2.2.1 心臟康復(fù)信念量表（Belief About Cardiac Rehabilitation，BACR）

研究[30]顯示，信念對(duì)心血管疾病患者用藥依從性有獨(dú)立預(yù)測作用。Cooper等[31]于2007年開發(fā)了BACR，用以評(píng)估心肌梗死后患者的信念水平并確定其與心臟康復(fù)參與率的關(guān)系。該量表包括4個(gè)子量表共13個(gè)項(xiàng)目，分別為認(rèn)為有必要、對(duì)運(yùn)動(dòng)的擔(dān)憂、實(shí)踐障礙、個(gè)人適用性，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法。4個(gè)分量表的Cronbach’sα系數(shù)分別為 0.71、0.79、0.70、0.74。使用該量表對(duì)125名心肌梗死患者進(jìn)行測量，發(fā)現(xiàn)心臟康復(fù)的參與意向與4個(gè)分量表得分呈極大相關(guān)性，而實(shí)際參與情況在必要性和適用性兩個(gè)分量表有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，在運(yùn)動(dòng)擔(dān)憂和實(shí)踐障礙兩個(gè)分量表的差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該量表是首次對(duì)心臟康復(fù)信念進(jìn)行評(píng)估的工具，且顯示出了良好的內(nèi)部一致性。量表經(jīng)改編后被應(yīng)用于慢性疼痛[32]、心血管疾病[33]等患者的康復(fù)進(jìn)程中疾病信念的測量，常與疾病知覺問卷，如簡明疾病知覺問卷（BIPQ）聯(lián)合使用，探討患者疾病知覺與信念對(duì)疾病治療、依從性和生活質(zhì)量的影響。

2.2.2 心臟康復(fù)量表（Cardiac Rehabilitation Inventory，CRI）

CRI是由英國埃塞克斯大學(xué)的Micklewright等[34]研制。該理論包括18個(gè)條目和3個(gè)維度，用于測量心血管疾病患者心臟康復(fù)的需求、意愿和康復(fù)依從性。3個(gè)維度分別為過程焦慮、結(jié)果焦慮和自主性。該量表采用了Likert 5級(jí)評(píng)分法，總的Cronbach’sα系數(shù)和各維度系數(shù)分別 為 0.825、0.724、0.726和 0.653，其適用性廣，不僅適用于心臟康復(fù)的患者，也適用于高血壓、高脂血癥及病原性肥胖的患者。2019年國內(nèi)學(xué)者王俊紅等[35]采用Brislin模式對(duì)其進(jìn)行了漢化和信度、效度評(píng)價(jià)，形成了中文版的CRI。中文版CRI沒有對(duì)原量表?xiàng)l目進(jìn)行增加或刪減，只是調(diào)整了部分條目的歸屬維度以及表達(dá)，使之更符合中國國情和社會(huì)文化特點(diǎn)，并增加了引導(dǎo)語解釋心臟康復(fù)概念等。中文版CRI的Cronbach’sα系數(shù)為0.816，與原量表基本相符，有較好的信度。與INCR的不同之處在于，該量表更注重從患者心理角度評(píng)估患者的心臟康復(fù)需求，在使用過程中，可以將二者結(jié)合使用，既關(guān)注患者的心臟康復(fù)知識(shí)需求，也要評(píng)估患者對(duì)康復(fù)項(xiàng)目本身的自主性和認(rèn)可程度，從而識(shí)別患者的個(gè)性化需求，并給予針對(duì)性的干預(yù)措施。

2.2.3 鍛煉改變意愿問卷(Readiness to Change Exercise Questionnaire，RTC-EQ)

運(yùn)動(dòng)鍛煉是心臟康復(fù)中最早發(fā)展的一項(xiàng)核心內(nèi)容。泰國學(xué)者Kheawwan等[36]開發(fā)了RTC-EQ，以此識(shí)別手術(shù)患者處于運(yùn)動(dòng)改變的狀態(tài)，并匹配與之相應(yīng)的干預(yù)手段，提高康復(fù)期的鍛煉效果。該問卷基于跨理論模型建立，并將項(xiàng)目分析和探索性因子分析中提取的4個(gè)主要因素以跨理論模型中行為改變的5個(gè)階段命名，即前意向階段、意向階段、準(zhǔn)備階段、行動(dòng)階段（研究周期原因省略了最后一個(gè)維持階段）4個(gè)維度13個(gè)條目，Cronbach’sα系數(shù)依次為0.68、0.75、0.72、0.75。探索性因子分析和驗(yàn)證性分子分析表明該量表具有較好的結(jié)構(gòu)效度。該量表可用于測量心臟手術(shù)后患者的鍛煉改變意愿，使得護(hù)理人員根據(jù)評(píng)估結(jié)果給予患者針對(duì)性的干預(yù)措施，從而提高干預(yù)效果、改變患者結(jié)局。但是由于條件限制，研究者并沒有分析量表的標(biāo)準(zhǔn)效度，還需要進(jìn)一步研究其同時(shí)性和預(yù)測性。除了心臟術(shù)后運(yùn)動(dòng)改變意愿的測量，該量表還被用于慢性阻塞性肺部疾病的運(yùn)動(dòng)鍛煉改變意愿測量[37]。

2.2.4 心血管疾病自我效能量表（Cardiovascular Management Selfefficacy Scale）

自我效能感是人們對(duì)其組織和執(zhí)行達(dá)成某一特定成就目標(biāo)所需行動(dòng)過程的能力的信念。意大利的Steca等[38]于2015年研制了心血管疾病自我效能量表，用來評(píng)估心血管疾病患者的自我效能感，旨在為改善患者的健康干預(yù)提供依據(jù)。該量表共包含3個(gè)維度的9個(gè)項(xiàng)目，依次為心臟危險(xiǎn)因素效能感、堅(jiān)持治療自我效能感、癥狀識(shí)別自我效能感。3個(gè)維度的Cronbach’sα系數(shù) 為 0.68 ～ 0.79，重測信度為0.49～0.86，條目之間的相關(guān)系數(shù)為0.31～0.66，表明該量表具有良好的內(nèi)部一致性。目前國內(nèi)外尚缺乏該量表的應(yīng)用研究。

2.2.5 心臟康復(fù)鍛煉和飲食自我效能感量表

Hickey等[39]認(rèn)為，飲食和活動(dòng)作為心血管疾病最常見的兩種危險(xiǎn)因素，是可以通過干預(yù)來改變的。因此開發(fā)了心臟運(yùn)動(dòng)鍛煉自我效能量表（Cardiac Exercise Self-Efficacy Instrument，CESEI）和飲食自我效能量表（Cardiac Diet Self-Efficacy Instrument，CDSEI）來評(píng)估和研究心臟疾病患者這一人群，從而指導(dǎo)臨床實(shí)踐工作。

2015年，我國香港學(xué)者將兩個(gè)量表同時(shí)進(jìn)行了漢化[40]。CESEI用于測量心臟病患者心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)自我效能感，研究者保留了原量表的單因素16個(gè)條目，量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.91，與身體活動(dòng)評(píng)估工具（Physical Activity Assessment Tool，PAAT）和運(yùn)動(dòng)壓力測試的對(duì)比結(jié)果表明，患者運(yùn)動(dòng)水平的高低與自我效能感相關(guān)。但是，該量表并沒有進(jìn)行重測信度的測量，其樣本量偏小、不具有代表性。且香港與內(nèi)地有一定的文化差異，量表是否適合我國內(nèi)地的患者人群評(píng)估，還需要進(jìn)一步研究。

香港漢化版本的CDSEI也是單維度16個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，分?jǐn)?shù)越高代表個(gè)體對(duì)于堅(jiān)持健康飲食相關(guān)行為的自信心越高，即飲食自我效能感越高，原量表具有良好的內(nèi)部一致性和穩(wěn)定性。漢化版本量表的Cornbach’sα系數(shù)為0.89，作者沒有測量重測信度及結(jié)構(gòu)效度[40]。我國臺(tái)灣學(xué)者也對(duì)量表進(jìn)行了漢化，之后香港張梅霓等[41]將臺(tái)灣繁體字版的CDSEI轉(zhuǎn)化為中文簡體，并對(duì)152名社區(qū)老年人進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果顯示量表的單維度性發(fā)生了改變，形成了4個(gè)維度，包括社會(huì)情境下的飲食、健康飲食技能、飲食行為控制和體質(zhì)量控制，量表的Cornbach’sα系數(shù)、折半信度、重測信度分別為0.915、0.837、0.842。該漢化版本量表目前已被應(yīng)用于我國大陸地區(qū)心血管疾病患者飲食自我效能感的測量[42]。

3 小結(jié)

研究[43]顯示，有關(guān)心臟康復(fù)的護(hù)理研究正不斷被國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注。研究熱點(diǎn)主要集中在患者的健康結(jié)局、生活質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、自我照護(hù)干預(yù)、心理干預(yù)、遠(yuǎn)程指導(dǎo)等方面。但是，較低的參與率及依從性依然是臨床及護(hù)理研究中面臨的重要問題。

目前國外護(hù)理研究中發(fā)展了較多的心臟康復(fù)護(hù)理評(píng)估工具，從不同的角度測量患者參與障礙現(xiàn)狀及其影響因素。而國內(nèi)對(duì)于患者參與現(xiàn)狀及依從性的調(diào)查研究較少，且缺乏相關(guān)的評(píng)估工具。已有國內(nèi)學(xué)者將部分量表進(jìn)行了漢化，研究者可根據(jù)不同的目的，選擇適宜的工具對(duì)適當(dāng)人群進(jìn)行評(píng)估，或根據(jù)我國國情和社會(huì)文化背景，開發(fā)適用于中國的心臟康復(fù)護(hù)理評(píng)估工具。

科學(xué)的護(hù)理評(píng)估，是實(shí)施個(gè)性化康復(fù)干預(yù)措施的前提條件。我國護(hù)理研究者任重而道遠(yuǎn)，應(yīng)深入挖掘影響我國心臟康復(fù)參與不足的深層原因，并因人而異，制定個(gè)性化的干預(yù)措施，才能提高參與率及康復(fù)質(zhì)量，降低心血管疾病的發(fā)病率和病死率。