劉洋 張宏偉 張文華 張君婷 馬琳 劉雙

目前全球65歲以上老年人數(shù)量突破了5億人。據(jù)聯(lián)合國(guó)預(yù)測(cè)，到2025年，60歲以上老年人人口將逾10億。隨著人口老齡化的日益加速，腦血管疾病發(fā)病率也越來(lái)越高，而顱腦手術(shù)常會(huì)因麻醉導(dǎo)致術(shù)后不同程度的認(rèn)知功能障礙。我國(guó)65歲以上年齡段認(rèn)知障礙患者有500多萬(wàn)人，如此多患者勢(shì)必會(huì)給家庭、社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。所以在顱腦手術(shù)麻醉方法的選擇中，尋找一種更優(yōu)化的手術(shù)麻醉方式，以此減少患者術(shù)后的認(rèn)知功能障礙的出現(xiàn)，才能從根本上解決問(wèn)題[1]。因此筆者旨在通過(guò)臨床對(duì)照研究，比較兩種不同的麻醉方法，并于術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行隨訪，選出一種最優(yōu)的麻醉方式。以之最大程度的減輕患者的認(rèn)知功能障礙的出現(xiàn)，從更大程度上減輕患者及家屬的負(fù)擔(dān)。研究結(jié)果現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月—2020年7月于神經(jīng)外科住院治療并需行外科手術(shù)治療的老年顱腦損傷患者共計(jì)164例，患者依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法平均分成2組，即觀察組與對(duì)照組，每組各82例。其中觀察組：男42例，女40例，年齡60～83歲，平均年齡（72.74±18.89）歲，顱腦出血32例，腦腫瘤40例，腦外傷10例；對(duì)照組：男45例，女37例，年齡60～84歲，平均年齡（72.13±16.84）歲，顱腦出血30例，腦腫瘤39例，腦外傷13例。兩組患者在性別、年齡等一般資料方面對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本次試驗(yàn)所有入組患者或家屬本人均知情同意，并已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論同意。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入組標(biāo)準(zhǔn) 年齡≥60周歲且需行開(kāi)顱手術(shù)的患者；患者無(wú)并發(fā)嚴(yán)重的心、腎疾?。粺o(wú)嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾?。唤?jīng)評(píng)估患者身體狀況尚可，可以承受此手術(shù)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 患者有癡呆及精神病史者；患者有嚴(yán)重的腦血管疾病者；曾經(jīng)多次手術(shù)病史者；圍術(shù)期各系統(tǒng)嚴(yán)重感染史；圍術(shù)期大失血或出現(xiàn)嚴(yán)重酸堿平衡、電解質(zhì)紊亂者；嚴(yán)重糖尿病患者；圍術(shù)期應(yīng)用激素者。

1.3 儀器與方法

麻醉機(jī)選擇深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)的mindray A5型麻醉機(jī)；監(jiān)護(hù)儀選擇深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)的mindray T8型全自動(dòng)監(jiān)護(hù)儀；生化分析儀選擇日本日立公司生產(chǎn)的7600-020全自動(dòng)生化分析儀；血?dú)夥治鰞x選擇羅氏公司生產(chǎn)的Roche Cobas B-123系列血?dú)夥治鰞x。

兩組患者均常規(guī)術(shù)前禁飲食。兩組均于術(shù)前30 min肌肉注射咪達(dá)唑侖5 mg、阿托品0.5 mg。患者開(kāi)放靜脈通路，持續(xù)面罩吸氧，全程心電監(jiān)護(hù)，注射10 min后，對(duì)照組給予0.5%羅哌卡因（山西普德藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090271，規(guī)格119.2 mg）30 mL聯(lián)合1%利多卡因（北京紫竹藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H11022388，規(guī)格10 mL：0.2 g）10 mL于10 min內(nèi)泵入；觀察組給予0.5%羅哌卡因30 mL聯(lián)合1%利多卡因10 mL，并加用右美托咪定（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20110097，規(guī)格2 mL：2 mg）0.5μg/kg。

在患者心理測(cè)驗(yàn)前，肘正中靜脈抽取血液3 mL，于試管內(nèi)靜置1 h，待血液凝固后2 000 r/min離心15 min，移取血清1.5 mL放于EP管中，-70℃保存待測(cè)。將試管置于全自動(dòng)生化分析儀中，分別測(cè)量患者血漿中的IL-6、Cort濃度，ELLSA試劑均由深圳晶美生物工程有限責(zé)任公司生產(chǎn)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

麻醉后即刻（t1）、麻醉后6 h（t2）及麻醉后24 h（t3）測(cè)定患者血清中的白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）及皮質(zhì)醇（cortisol，Cort）濃度水平；同時(shí)所有入組患者在上述時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行簡(jiǎn)易智力量表（mini-mental state examination，MMSE）測(cè)試。量表中包含以下參數(shù)：定向力、注意力、回憶能力、計(jì)算能力、記憶力、語(yǔ)言能力，分?jǐn)?shù)0～30分，若分?jǐn)?shù)低于24分則認(rèn)為是認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）[2]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)錄入SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，并采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料表示為（n，%），采用χ2檢驗(yàn)，均取P＜0.05記為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 IL-6、Cort濃度比較

兩組患者t1時(shí)間IL-6及Cort濃度間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），t2、t3時(shí)間觀察組IL-6及Cort濃度均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體如表1。

表1 兩組IL-6、Cort濃度比較（±s）

表1 兩組IL-6、Cort濃度比較（±s）

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2.2 簡(jiǎn)易智力量表MMSE測(cè)量結(jié)果

在術(shù)前1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d可以看出，觀察組評(píng)分結(jié)果高于對(duì)照組，但僅在后3 d、術(shù)后7 d結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體如表2。

表2 兩組患者簡(jiǎn)易智力量表MMSE測(cè)量結(jié)果（分，±s）

表2 兩組患者簡(jiǎn)易智力量表MMSE測(cè)量結(jié)果（分，±s）

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2.3 POCD發(fā)生率比較

觀察組術(shù)前1 d POCD發(fā)病率間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；患者術(shù)后各時(shí)間段POCD發(fā)病率均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體如表3。

表3 兩組POCD發(fā)生率比較 [例（%）]

3 討論

POCD是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷中最為常見(jiàn)的一種，尤其好發(fā)于老年人術(shù)后。我國(guó)目前正處于加速老齡化的趨勢(shì)，因此，加強(qiáng)對(duì)POCD的研究，找尋更為合適的治療方法是目前臨床所需。以往有關(guān)POCD的研究多關(guān)注于腦梗死患者的認(rèn)知功能變化[3]，而對(duì)于外科手術(shù)后的POCD其認(rèn)知功能的評(píng)估也容易被忽視，尤其是關(guān)于右美托咪定復(fù)合羅哌卡因?qū)︼B腦術(shù)后的POCD的影響報(bào)道較為少見(jiàn)。目前研究認(rèn)為[4]，要想治療POCD就需找出一種在抑制炎癥的同時(shí)能夠保護(hù)中樞神經(jīng)的藥物。右美托咪定是一種常用的麻醉輔助用藥，該藥物通過(guò)高選擇性的興奮突觸前膜受體，負(fù)反饋對(duì)交感神經(jīng)進(jìn)行調(diào)控，從而起到鎮(zhèn)靜作用。以往有學(xué)者研究指出[5]，右美托咪定可有效降低術(shù)后炎癥介質(zhì)。羅哌卡因是近年來(lái)新研制出的長(zhǎng)效酰胺類(lèi)局部麻醉藥品，其化學(xué)結(jié)構(gòu)類(lèi)似于布比卡因，與其互為同分異構(gòu)體，有研究表明[6]，羅哌卡因的心臟毒性以及神經(jīng)毒性均遠(yuǎn)低于同類(lèi)別藥物。

文章將右美托咪定與羅哌卡因聯(lián)合用于術(shù)后POCD患者臨床治療當(dāng)中[7]。右美托咪定具有良好的催眠、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以及抗焦慮作用，可有效改善圍術(shù)期刺激所引發(fā)的心率增快及血壓升高，保證術(shù)間患者循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定[8]。羅哌卡因具有起效時(shí)間短，鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)[9]，目前也已廣泛應(yīng)用于門(mén)診手術(shù)的麻醉中。上述兩種藥物各自具有不同優(yōu)勢(shì)，聯(lián)合使用可有效減少藥物的使用劑量、降低不良反應(yīng)，減少成本[10]。

本次研究當(dāng)中，觀察組患者治療有效率明顯高于對(duì)照組患者，這說(shuō)明右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因可有效提高術(shù)后POCD治療效果，減輕患者痛苦。同時(shí)，本次研究中，觀察組患者不良反應(yīng)出現(xiàn)情況明顯少于對(duì)照組，該結(jié)果表明，聯(lián)合使用右美托咪定及羅哌卡因可有效減少不良反應(yīng)出現(xiàn)情況，安全性?xún)?yōu)于單一用藥，與以往文獻(xiàn)報(bào)道吻合[11-12]。此外，本次研究結(jié)果中，觀察組患者認(rèn)知程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，該結(jié)果提示，聯(lián)合用藥可減輕患者痛苦，加速患者恢復(fù)，提升患者滿(mǎn)意程度，減少醫(yī)療糾紛。

綜上所述，右美托咪定與羅哌卡因聯(lián)合治療術(shù)后POCD患者療效好，不良反應(yīng)少，減輕了患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。