王洪娟

近幾年來InSurE技術(shù)已成為治療新生兒呼吸窘迫綜合征的研究熱點，即首先經(jīng)氣管插管注入肺表面活性物質(zhì)，而后拔出氣管插管繼續(xù)給予無創(chuàng)通氣治療。然而較多臨床實踐及相關(guān)文獻研究表明，InSurE技術(shù)在實際臨床操作中，應(yīng)用氣管插管及正壓通氣治療會對患兒氣道造成一定程度的損傷，造成患兒心率及血氧飽和度不穩(wěn)定，從而引發(fā)腦損傷或腦出血[1-2]，甚至?xí)呋純褐夤芊伟l(fā)育不良的概率，引起肺損傷[3]。隨著醫(yī)療發(fā)展水平的不斷進步，經(jīng)一次性使用呼吸道用吸引導(dǎo)管注入肺表面活性物質(zhì)（less invasive surfactant administration，LISA）技術(shù)給藥目前在臨床上逐漸使用，對患兒造成的不良影響明顯降低，此技術(shù)上的可行性相對較高，而該方式在國內(nèi)的研究相對較少，鮮有報道，為此本研究專門探討了LISA技術(shù)治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome，RDS）的效果并與經(jīng)氣管插管注入肺表面活性物質(zhì)（intubation-surfactant-extubation，InSurE）技術(shù)相對比，以期為臨床研究及治療提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018年1月—2019年12月收治的新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）患兒75例作為研究對象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：出生后12 h內(nèi)未使用氣管插管；均為早產(chǎn)兒；吸入氧濃度（fraction of inspire O2，F(xiàn)iO2）超過40%，符合NRDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重感染、先天性臍膨出、膈疝、畸形、氣管食管瘺等。按照隨機數(shù)字表法將其分為LISA組、InSurE組，LISA組38例，InSurE組37例。本研究是經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，經(jīng)患兒家屬知情同意后開始的研究。

1.2 方法

兩組應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)（pulmonary surfactant，PS）的標(biāo)準(zhǔn)為SpO2低于88%，F(xiàn)iO2超過40%且持續(xù)正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）壓力值大于6 cmH2O，給予患兒PS。（1）LISA組患兒予以LISA聯(lián)合DuoPAP治療：使用一次性注射器（5 mL）將PS抽出，并預(yù)留出2 mL的空氣，將一次性使用呼吸道用吸引導(dǎo)管并按預(yù)期標(biāo)記插入，插入的深度依據(jù)患兒體質(zhì)量進行（體質(zhì)量低于1 kg插入6 cm，體質(zhì)量1～1.5 kg插入7 cm，體質(zhì)量1.5～2.5 kg插入8 cm），操作需在直視喉鏡下實行，在達(dá)到預(yù)期位置后進行固定并連接一次性注射器，注入PS，注入完成后繼續(xù)連接DuoPAP通氣。（2）InSurE組患兒給予InSurE聯(lián)合DuoPAP治療：氣管插管，在導(dǎo)管固定后將PS一次性注入后先進行1 min的正壓通氣，然后拔管后行DuoPAP。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

主要記錄并觀察兩組患兒在治療后2 h、12 h、24 h、48 h、72 h的動脈氧分壓（arterial oxygen partial pressure，PaO2）、pH、二氧化碳分壓（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）的變化、臨床癥狀、體征、并發(fā)癥、死亡率、住院時間以及72 h內(nèi)機械通氣率等指標(biāo)情況，其中并發(fā)癥包括早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（retinopathy of prematurity，ROP）、氣胸、顱內(nèi)出血、壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）及支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對資料進行整理、匯總、描述及分析。計量資料（胎齡、出生體質(zhì)量、年齡、pH、PaO2、PaCO2等）表示為（±s），比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料（性別、分娩類型、RDS程度、有無胎膜早破等）表示為（n，%），采用χ2檢驗。選取以α=0.05為檢驗水準(zhǔn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本資料比較

LISA組男15例，女23例；胎齡29～34周，平均（32.05±1.41）周；剖宮產(chǎn)27例，自然分娩11例。InSurE組男19例，女18例；胎齡29～34周，平均（32.55±1.45）周；剖宮產(chǎn)27例，自然分娩10例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料

2.2 兩組主要指標(biāo)變化情況比較

LISA組患兒動脈氧分壓（PaO2）、pH在2 h、12 h比InSurE組升高，在24 h、48 h及72 h無差別；LISA組患兒CO2分壓（PaCO2）比InSurE組在2 h、12 h、24 h均降低，在48 h、72 h無明顯差別。見表2~表4。

表2 LISA組與InSurE組PaO2的比較（mmHg，±s）

表2 LISA組與InSurE組PaO2的比較（mmHg，±s）

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表4 LISA組與InSurE組pH的比較（x- ±s）

2.3 兩組臨床轉(zhuǎn)歸比較

LISA組患兒與InSurE組相比較，總的無創(chuàng)通氣時長、總住院時長均有所縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組死亡率、ROP、氣胸、顱內(nèi)出血、NEC及BPD等并發(fā)癥發(fā)生率的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 LISA組與InSurE組臨床轉(zhuǎn)歸比較

3 討論

在1990年時瑞典首次提出InSurE技術(shù)，而且臨床也已證實應(yīng)用InSurE技術(shù)，可以降低機械通氣率，使支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生率有所降低，使機械通氣時間有所縮短[5]。根據(jù)2016年歐洲RDS指南，對于有自主呼吸的早產(chǎn)兒，InSurE技術(shù)是首先選擇的治療方案[6]，最新版2019年RDS指南提出LISA技術(shù)是作為無創(chuàng)呼吸支持下有自主呼吸的早產(chǎn)兒應(yīng)用PS治療的更優(yōu)給藥方式[7-8]，因此LISA技術(shù)是目前治療RDS的重要治療方式，亦是研究熱點。該技術(shù)能在患兒自主呼吸下注入PS，因此減少了氣管插管可能導(dǎo)致的傷害，同時可以將機械通氣率降低。自第一次報道以來，有較多關(guān)于早產(chǎn)兒運用LISA治療RDS的臨床效果研究產(chǎn)生，游芳等[9]的研究表明LISA技術(shù)可降低BPD的發(fā)生率。

本研究顯示，LISA組患兒在治療后的2 h、12 h，PaO2、pH均比InSurE組升高明顯，LISA組在治療后的2 h、12 h及24 h，PaCo2比InSurE組下降。本數(shù)據(jù)表明，LISA組在提高氧濃度、減少CO2潴留方面比InSurE組有優(yōu)勢?？紤]是LISA技術(shù)在實際臨床操作中可以在患兒自主呼吸下注入PS，氣體交換較為有利。在最初的12 h，LISA組pH上升較快，可能是因為：經(jīng)LISA注入PS后，氧合可以快速增加，有利于CO2排出，PaO2較快升高，從而使呼吸性酸中毒得以迅速改善，pH升高。而經(jīng)過治療24 h后，兩者的差異不明顯。原因可能為：PS可以明顯改善肺表面張力，使患兒氧合明顯好轉(zhuǎn)，氧分壓有了較快的升高，二氧化碳較快下降，酸中毒立即改善。本數(shù)據(jù)提示，應(yīng)用LISA注入PS后聯(lián)接DuoPAP治療早產(chǎn)兒RDS能顯著提高療效，血氣指標(biāo)得到明顯改善。本研究中LISA組與InSurE組相對比，無創(chuàng)呼吸支持時長及住院時長有所縮短。其原因可能為：引起早產(chǎn)RDS患兒應(yīng)用無創(chuàng)呼吸支持失敗的關(guān)鍵因素之一是呼吸性酸中毒，運用LISA注入PS技術(shù)后繼續(xù)聯(lián)結(jié)DuoPAP治療早產(chǎn)兒RDS減少了呼吸性酸中毒的發(fā)生，故而使早產(chǎn)兒無創(chuàng)呼吸支持成功率提高。因此LISA組可使血氧濃度較快升高，氧合改善相對較快，可使呼吸支持時長、住院時長相對縮短，而且可以減少患兒再次使用機械通氣的比率，可視為早產(chǎn)兒肺保護策略的一部分[10]。兩組患兒的死亡率、ROP、氣胸、顱內(nèi)出血、NEC及BPD等并發(fā)癥發(fā)生率進行比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），此結(jié)論也與馮明華等[11]報道結(jié)論不同，馮明華等[11]研究表明LISA技術(shù)可以明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率及患兒死亡率，Aldana-Aguirre等[12]認(rèn)為LISA技術(shù)可降低支氣管肺發(fā)育不良的死亡率，由此也證實LISA技術(shù)不會增加RDS 患兒的死亡率，并發(fā)癥發(fā)生率較低，也提示了LISA技術(shù)的安全性較高。

表3 LISA組與InSurE組PaCO2的比較（mmHg，±s）

表3 LISA組與InSurE組PaCO2的比較（mmHg，±s）

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綜上所述，使用LISA技術(shù)聯(lián)合DuoPAP 治療早產(chǎn)兒RDS的臨床效果較佳且具有一定安全性，優(yōu)于InSurE技術(shù)，但本次觀察中均使用小樣本，因此還需要未來的大樣本分析以及多中心研究，進一步確定結(jié)論。