涂磊昊 林振呂 王珊珊 王曉玲

我國每年新增的腫瘤患者達數(shù)百萬，可占全球腫瘤的患者的1 / 5，腫瘤患者的死亡率可達到全球腫瘤死亡率的1 / 4，腫瘤已經(jīng)是導致國民的第一位死因，不僅增加患者的傷痛，還給其家庭和社會帶來沉重的負擔[1]。隨著抗癌藥物的研發(fā)，為腫瘤患者帶來了新的曙光，抗腫瘤靶向藥物的臨床療效已經(jīng)得到廣大醫(yī)患認可，與傳統(tǒng)化療藥物相比，靶向藥物選擇性高、毒性低、療效好，可顯著延長患者的生存時間[2]。但靶向治療藥物費用昂貴，大部分未進入醫(yī)保報銷目錄，患者的醫(yī)療費用負擔依然很嚴重，很多患者面對高昂的價格而因病返貧。城鄉(xiāng)大病保險是基本醫(yī)療保障制度的拓展，是對大病患者所產(chǎn)生的高額醫(yī)療費用的進一步保障。各地可根據(jù)確定大病保險的目錄，將靶向藥物進入醫(yī)保，可提升患者用藥依從和緩解部分醫(yī)療費用負擔[3]。

1 研究背景

德國基于附加價值評估，由德國醫(yī)療保險基金協(xié)會進行價格攤牌，由德國聯(lián)邦共同委員會列入醫(yī)保目錄。韓國基于經(jīng)濟學評價，經(jīng)健康保險審核和評估服務局積極推薦的專利藥才能和國民健康保險公司攤牌，由衛(wèi)生和社會福利部決策是否進行醫(yī)保補償。我國將靶向藥物納入醫(yī)保實施的比較晚。根據(jù)《國務院辦公廳關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導意見》（國辦發(fā)〔2015〕7號）中，對部分專利藥物、獨家生產(chǎn)藥物，建立多方參與、公開透明的談判機制。2017年下半年，我國某城市醫(yī)?；颊唛_始正式享受到靶向藥物的報銷補償，詳見表1。

表1 某市靶向藥政策前后價格比較

靶向藥物進入醫(yī)保，不但為患者的生存帶來很大益處，對醫(yī)療結(jié)構(gòu)的可持續(xù)影響會帶來什么樣的結(jié)果？陳治水等[4]研究以北京大學腫瘤醫(yī)院為例，分析靶向藥物納入醫(yī)保報銷對醫(yī)療機構(gòu)的影響評估中，根據(jù)分析統(tǒng)計，靶向藥政策改革后，門診每月上漲20.04人次，門診和住院費用下降33.44元和468.75元，藥占比出現(xiàn)1.8%和1.89%的漲幅，門診輔助用藥比例降幅為0.61%，患者自費比例下降，補償比例提高。其研究說明靶向藥物納入醫(yī)保使患者個人負擔得到控制，但對醫(yī)療機構(gòu)藥占比考核帶來了雙重壓力，需頂層設(shè)計統(tǒng)籌和綜合治理。既往認為靶向藥物進入醫(yī)保在基金平衡的基礎(chǔ)上可減輕患者的經(jīng)濟負擔，但在醫(yī)療機構(gòu)層面上，對患者就醫(yī)的選擇、患者負擔、藥占比、合理用藥的影響趨勢，沒有明確的證據(jù)。本研究利用間斷時間序列來分析靶向藥物納入醫(yī)保前后的政策影響，為醫(yī)改政策的持續(xù)惠民提供參考。

2 資料和方法

2.1 研究資料

本研究將我院腫瘤科門診作為研究對象，將2019年1月—2020年1月靶向藥納入醫(yī)保工作后的資料進行分析，并將2016年9月—2017年8月靶向藥物未納入醫(yī)保進行分析。并通過全院-科室-費用結(jié)構(gòu)-費用明細等數(shù)據(jù)集，完成本研究對數(shù)據(jù)資料的需求。

2.2 方法

本研究將靶向藥物在推行醫(yī)保支付前后的門診人次及費用進行分析，采用Stata軟件分析和作圖，根據(jù)計量經(jīng)濟學間斷時間序列分析來評價靶向藥物納入醫(yī)保前后的影響，盡可能的多收集數(shù)據(jù)資料。本研究分門診和住院就診人群，涉及的變量包括服務量（人/次）、次均費用（元）、藥占比（%）、實際補償比（%）、自費比例（%），合理用藥采用輔助用藥占比，考慮到輔助用藥界定問題，從藥事管理角度將輔助用藥定為所有中成藥、中草藥及部分胸腺類免疫類藥物，實際補償比通過醫(yī)保補償金額和就診總費用的比值；自費比例是純丙類收費占就診總費用比。

3 結(jié)果

3.1 服務量、次均費用的間斷序列模型

靶向藥物納入醫(yī)保報銷后，腫瘤科門診醫(yī)保后的門診量上漲132.45人次，醫(yī)保前的門診趨勢為每月下降17.75人次，而醫(yī)保后的趨勢每月上漲（37.75-17.75）=20人次，較醫(yī)保前趨勢變動增長37.75人次；醫(yī)保后門診次均費用降幅139.76元，醫(yī)保前門診次均趨勢每月漲幅58.26元，而醫(yī)保后該趨勢變?yōu)槊吭律蠞q（58.26-33.52）=24.74元。而住院次均費用，醫(yī)保后隨即下降了923.15元，醫(yī)保趨勢變化每月下降472.69元，每月住院次均下降為164.38元，如表2所示。

表2 服務量、次均費用的間斷序列模型分析表

3.2 藥占比、輔助用藥占比

醫(yī)保后門診和住院分別上漲了4.16%、6.35%，醫(yī)保前的基線趨勢每月分別下降1.31%、1.61%，醫(yī)保后則出現(xiàn)了1.82%、1.89%的漲幅。輔助用藥占比，門診出現(xiàn)0.62%的長期降幅，住院出現(xiàn)0.32%的長期降幅，如表3所示。

表3 藥占比、輔助用藥占比分析

3.3 自費比例、實際補償比的間斷序列

門診和住院的自費比例顯著下降，實際補償比例明顯增長，從趨勢變化看，醫(yī)保后門診類實際補償比出現(xiàn)1.12%的降幅趨勢變化，其余趨勢，變化不大。如表4所示。

表4 自費比例、實際補償比的間斷序列分析

4 討論

本研究通過對某院靶向藥物入醫(yī)保前和醫(yī)保后進行比較，發(fā)現(xiàn)醫(yī)?；颊唛T診量的下降出現(xiàn)反彈，經(jīng)過數(shù)據(jù)分析，此階段醫(yī)院并沒有受相關(guān)政策影響，僅僅是門診發(fā)生的腫瘤相關(guān)費用可享受門診特種病的報銷待遇，因此考慮是靶向藥物納入醫(yī)保，使患者在門診開靶向藥[5]。對于住院人數(shù)，靶向藥入醫(yī)保的影響不大，可見，靶向藥入醫(yī)保的杠桿作用提高了腫瘤患者門診就醫(yī)的依從性，使部分靶向藥治療的需求在專科門診就可得到滿足[6]。

患者的次均費用低開低走。靶向藥物價格較高，導致次均費用上漲，但無論是門診亦或是住院，腫瘤患者此均費用的漲勢受到控制，可替代其他治療方案，由此得知，靶向治療并不會增加整體社會負擔[7-8]。研究還發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保后患者自費比例顯著下降，患者實際得到的補償明顯增加，醫(yī)保確實惠民，可抑制因病致貧[9]。但實際補償比趨勢來看，可出現(xiàn)回落，可能是醫(yī)保報銷政策的原因，進入大額部分的患者在統(tǒng)籌部分報銷比例低，使用靶向治療藥物，可增加報銷范圍額度，使更多的患者進入大額報銷部分，增加了整體負擔[10]。

輔助用藥的價值需促進藥物合理使用[11]。本研究結(jié)果顯示，非治療用藥得以壓縮，合理用藥得到保障，從藥占比數(shù)據(jù)分析來看，醫(yī)藥分開改革后，藥占比持續(xù)低走，但靶向藥物入醫(yī)保后，藥占比有回升趨勢[12]。藥占比數(shù)值和合理用藥本身無多大聯(lián)系，在滿足患者用藥需求時，合理用藥，給予患者正向引導，為腫瘤患者提供安全、有效、價格合理的腫瘤藥物[13]。

綜上所述，將患者作為服務中心，得到實惠，回歸合理藥價，是靶向藥物納入醫(yī)保的目的，有助減輕患者的個人負擔，還可提升臨床合理用藥。