李青青

廣東省佛山市婦幼保健院檢驗(yàn)科，廣東佛山 528000

心肌肌鈣蛋白(cTn)具有較高的特異度和靈敏度，隨著臨床實(shí)踐的發(fā)展，cTn的檢測(cè)和臨床應(yīng)用也不斷深入。有研究表明，cTn是目前應(yīng)用于診斷心肌損傷較好的生物標(biāo)志物[1-2]。

參考區(qū)間是目前國(guó)際通用的規(guī)范術(shù)語，是解釋檢驗(yàn)結(jié)果、分析檢驗(yàn)信息的一個(gè)基本尺度和依據(jù)[3]。由于多年來一直沒有中國(guó)人群參考區(qū)間的系統(tǒng)研究，我國(guó)目前臨床應(yīng)用的檢驗(yàn)項(xiàng)目參考區(qū)間主要引自試劑說明書、行業(yè)指南、書籍等提供的資料，其參考區(qū)間多基于幾十年前歐美人群的研究結(jié)果，而血清cTnI統(tǒng)一的參考區(qū)間為0.006～0.040 ng/mL。2012年，國(guó)家正式發(fā)布我國(guó)成人檢驗(yàn)項(xiàng)目參考區(qū)間[4]，但目前尚未發(fā)布全國(guó)性的嬰幼兒檢驗(yàn)項(xiàng)目參考區(qū)間。

血清cTnI是兒科醫(yī)生比較重視的，可反映嬰幼兒心肌損傷的重要指標(biāo)，參照成人的參考區(qū)間容易導(dǎo)致臨床誤判。因此有必要建立起地區(qū)性嬰幼兒血清cTnI參考區(qū)間，這將對(duì)嬰幼兒急性心肌損傷及疾病情況分析有重要指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018—2019年于本院出生的1 264例1～12個(gè)月嬰兒(男嬰865例，女嬰399例)為研究對(duì)象(由于新生兒的特殊性，僅收集到少量病例，將其納入研究將影響統(tǒng)計(jì)分析，故本文暫不研究新生兒這一群體)。大部分資料來源于住院嬰兒，心電圖、B超檢查無心臟??；肝功能、腎功能、血脂、血糖、尿酸正常；血、尿、糞便常規(guī)正常；乙肝表面抗原陰性及體格檢查正常。

1.2儀器與試劑 儀器為西門子電化學(xué)發(fā)光分析儀；校準(zhǔn)品、檢測(cè)試劑盒及質(zhì)控品均購(gòu)自德國(guó)西門子公司。cTnI檢測(cè)范圍為0.006～50.000 ng/mL。

1.3質(zhì)量控制 根據(jù)相關(guān)要求，西門子儀器自進(jìn)入科室以來每年進(jìn)行儀器校準(zhǔn)、儀器性能驗(yàn)證；檢驗(yàn)項(xiàng)目cTnI每年進(jìn)行正確度驗(yàn)證、精密度驗(yàn)證、可報(bào)告范圍驗(yàn)證、分析靈敏度驗(yàn)證。性能驗(yàn)證結(jié)果均符合項(xiàng)目說明書的要求。cTnI每年2次參加國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)心肌標(biāo)志物室間質(zhì)評(píng)，室間質(zhì)評(píng)成績(jī)均為100%，每天檢測(cè)開始前需保證室內(nèi)質(zhì)控在控，結(jié)果準(zhǔn)確可靠。

1.4方法 搜集所有研究對(duì)象的血清。采用西門子電化學(xué)發(fā)光分析儀及配套試劑檢測(cè)血清cTnI水平。采血后2 h內(nèi)以3 500 r/min 離心10 min，血清在離心后2 h內(nèi)檢測(cè)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析。檢測(cè)數(shù)據(jù)中如有疑似離群的數(shù)據(jù)，將疑似離群值的檢測(cè)結(jié)果與其相鄰值的差(D)和數(shù)據(jù)全距(R)相除，若D/R≥l/3 考慮為離群值，應(yīng)棄之。若有2個(gè)以上疑似離群值，可將最小的疑似離群值做上述處理，如D/R 均≥1/3 則需將所有點(diǎn)棄去。繪制分布圖及利用Kolmogorov-Smirnov統(tǒng)計(jì)方法檢驗(yàn)數(shù)據(jù)是否服從正態(tài)分布。采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)比較不同性別cTnI水平。采用Z檢驗(yàn)，根據(jù)年齡進(jìn)行分組，分別計(jì)算Z值和Z*值，分組后參考區(qū)間采用百分位法，計(jì)算P99作為參考區(qū)間。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Z檢驗(yàn)公式如下所示：

1.6參考區(qū)間的驗(yàn)證 選擇20例本院出生的嬰兒進(jìn)行參考區(qū)間的驗(yàn)證。在剔除離群值后如果20例標(biāo)本測(cè)定值落在需驗(yàn)證的參考區(qū)間外的比例不超過10%，則所建立的參考區(qū)間判定為通過驗(yàn)證，可為實(shí)驗(yàn)室直接使用；反之則所建立的參考區(qū)間可能不準(zhǔn)確，不能為實(shí)驗(yàn)室直接使用，需重新進(jìn)行計(jì)算以獲得正確的參考區(qū)間。

2 結(jié) 果

2.1正態(tài)性檢驗(yàn) 利用統(tǒng)計(jì)圖和Kolmogorov-Smirnov統(tǒng)計(jì)方法判斷數(shù)據(jù)是否服從正態(tài)分布，結(jié)果不服從正態(tài)分布(Z=0.265，P<0.05)。見圖1。

圖1 總樣本的頻數(shù)分布圖

2.2不同性別嬰兒cTnI水平比較 結(jié)果顯示佛山地區(qū)男嬰與女嬰的cTnI水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=-0.748，P=0.454)，見圖2。

圖2 不同性別cTnI水平比較

2.3血清cTnI參考區(qū)間的建立 經(jīng)過無數(shù)次剔除離群值后最終確定嬰兒的分組主要可以分為1～2個(gè)月及3～12個(gè)月2組；利用百分位法計(jì)算P99作為參考區(qū)間，1～2個(gè)月的P99為0.099 ng/mL，3～12個(gè)月的P99為0.044 ng/mL。見表1。

表1 不同年齡段cTnI的Z檢驗(yàn)及分組情況

2.4參考區(qū)間的驗(yàn)證 20例本院出生的1～2個(gè)月嬰兒的cTnI測(cè)定值均落在該研究計(jì)算的參考區(qū)間范圍內(nèi)，20例本院出生的3～12個(gè)月嬰兒的cTnI測(cè)定值均落在該研究計(jì)算的參考區(qū)間范圍內(nèi)，說明該研究的參考區(qū)間適用于當(dāng)?shù)氐膵雰?，均通過驗(yàn)證。

3 討 論

研究表明，cTn是公認(rèn)的心肌損傷重要生物標(biāo)志物[5]。2002年公布的《心肌損傷標(biāo)志物的應(yīng)用準(zhǔn)則》指出，將心臟cTnT或cTnI取代心肌酶成為檢測(cè)心肌損傷的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。由于健康人血清中cTnI水平極低，當(dāng)心肌細(xì)胞因各種原因發(fā)生損傷時(shí)，cTnI快速釋放到血液，導(dǎo)致人體血液中cTnI水平升高，心肌細(xì)胞損傷越嚴(yán)重，cTnI水平升高就越明顯[6]。由此cTnI可反映心肌的壞死程度和損傷程度[7-8]。臨床上血清cTnI對(duì)多種心肌疾病的診斷、治療及預(yù)后判斷均具有重要意義[9-12]。然而如何判斷血清中的cTnI水平是否是病理性升高，依賴于準(zhǔn)確的實(shí)驗(yàn)室診斷。

自本院2018年底開展cTnI檢測(cè)項(xiàng)目以來，一共檢測(cè)了約5 000余例血清標(biāo)本，通過臨床醫(yī)生溝通反映，發(fā)現(xiàn)在沒有任何臨床癥狀及心電圖改變的情況下，出生不久的嬰兒的cTnI數(shù)值普遍超出試劑說明書的參考范圍。通過剔除有基礎(chǔ)疾病及心臟損傷的數(shù)據(jù)后，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，僅1～2個(gè)月的嬰兒參考區(qū)間水平普遍高于其他年齡段。這一結(jié)果表明，試劑說明書上的參考范圍并不適用于1～2個(gè)月的嬰兒群體。而繼續(xù)沿用該參考區(qū)間必然將多數(shù)健康嬰兒誤診為心肌損傷患兒。為了避免誤診，每個(gè)地區(qū)需要根據(jù)該地區(qū)的差異建立屬于本地區(qū)的實(shí)驗(yàn)室參考區(qū)間。

本研究結(jié)果顯示，cTnI在1～2個(gè)月嬰兒血清中水平很高，隨著年齡的增長(zhǎng)，cTnI水平逐漸降低。這可能與嬰幼兒前2個(gè)月的心肌發(fā)育不完善，心肌存在更新有關(guān)，其病理機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。本研究最終確認(rèn)了佛山地區(qū)1～12個(gè)月嬰兒的參考區(qū)間。嬰兒(1～2個(gè)月)血清cTnI的參考區(qū)間為0.006～0.099 ng/mL。嬰兒(3～12個(gè)月)的參考區(qū)間為0.006～0.044 ng/mL，結(jié)果發(fā)現(xiàn)3～12個(gè)月嬰兒的參考區(qū)間與成人的參考區(qū)間高度一致，所以僅建立1～2個(gè)月及3～12個(gè)月的嬰兒參考區(qū)間將足以涵蓋整個(gè)人群。

佛山地區(qū)嬰兒的cTnI參考區(qū)間的建立有利于解釋cTnI的檢測(cè)結(jié)果，有利于臨床醫(yī)生的對(duì)嬰兒心肌損傷進(jìn)行及時(shí)的診斷和治療，也為各醫(yī)院檢驗(yàn)結(jié)果與臨床表現(xiàn)不符時(shí)，提供很好的科學(xué)解釋，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值及指導(dǎo)意義。